Peritonit, həzm sisteminin orqanları arasında qoruyucu seroz membran olan peritonun iltihabıdır. Xəstəlik əməliyyatdan və ya daxili mexaniki zədələnmədən sonra müşahidə edilən yoluxucu, bakterial təbiətə malikdir. Peritonitin gecikmiş diaqnozu təhlükəli ağırlaşmaların səbəbidir.
Xəstəliyin xüsusiyyətləri
Qarın boşluğunun birləşdirici membranının aseptik, bakterial iltihabi prosesi səbəbindən kəskin cərrahi patologiya müşahidə olunur. Əsas funksiyaları qoruyucu, udma, ifrazat-rezorbsiya, plastik, bakterisiddir. Periton patogen mikrobların və mikroorqanizmlərin nüfuz etməsinə mane olur, həzm sisteminin orqanlarının sabit bir şəkildə yerləşdirilməsini təmin edir, aseptik maye istehsal edir və udur.
Yoluxucu və ya viral bakteriyaların steril bir sahəyə daxil olması bədənin iltihabına və intoksikasiyasına səbəb olur. Qarın boşluğunun böyük daxili həcmi mikrobların sürətlə yayılmasına və toksinlərin sürətlə udulmasına kömək edir.
Qarın peritonitinin baş verməsi immunitet sistemindən, mikroorqanizmlərin patogenliyindən və sızan bağırsaq məzmununun miqdarından asılıdır.
Baş vermə səbəbi
Peritonit qan, limfa düyünləri və ya həzm sistemi orqanının bütövlüyü pozulduqda və ya çıxarıldıqda onun zədələnmiş strukturu ilə qarın boşluğuna infeksiyanın daxil olması nəticəsində inkişaf edir. Fəsadlar nəticəsində qoruyucu membranın iltihabı cərrahi müdaxilənin nəticələrindən sonra baş verə bilər.
Aseptik peritonitin inkişafının səbəbləri qan, sidik və mədə şirəsinin qarın boşluğuna daxil olmasıdır. Bioloji materialların nüfuz etməsi qabığın kimyəvi yanmasına səbəb olur. Birincili peritonit bakteriyaların qan vasitəsilə daxil olması ilə xarakterizə olunur. İnfeksiya prosesi sətəlcəm, vərəm, böyrəklərin zədələnməsi, qaraciyərin sirozu nəticəsində baş verir.
Postoperatif peritonit əvvəlki iltihablı xəstəliklərlə əlaqəli səbəblərə malikdir:
- qadınlarda reproduktiv sistemin və çanaq orqanlarının iltihabı;
- mədə xorası, duodenal xora;
- yırtıq;
- pankreatit;
- xolelitiyaz.
Xəstəliyin inkişafının əsas səbəbi yoluxucu mikroorqanizmlərin daxil olmasıdır. Bağırsağın iltihablı vermiform əlavəsi üçün əməliyyatdan sonra peritonit, müdaxilə vaxtında edilmədikdə, əlavənin yırtığı müşahidə edildikdə baş verir. Əlavənin strukturunun zədələnməsi qarın boşluğunda irin və patogen bakteriyaların yayılmasına səbəb olur.
Seroz membranın iltihabı və yanması, mədə və ya onikibarmaq bağırsağın qıcıqlanmış selikli qişası vasitəsilə həzm traktının məzmunu infeksiyası nəticəsində baş verir. Qadınlarda reproduktiv sistemin patologiyalarında peritonitin səbəbi yumurtalıqların, uterusun və qarın boşluğunun yaxın yerləşməsidir.
Simptomlar
Postoperatif peritonit simptomları var:
- ümumi: hipertermi, zəiflik, baş ağrısı, ürəkbulanma, qusma, sürətli ürək döyüntüsü, qan təzyiqinin azalması, dəri quruluğu, huşun itirilməsi;
- yerli: ağrı, şişkinlik, meteorizm, qəbizlik, ağız quruluğu.
Peritoneal ağırlaşmaların əsas əlamətləri patologiyanın mərhələsindən asılıdır. Reaktiv (ilkin) mərhələ qəfil yaranan şiddətli ağrılar, qarın əzələlərində gərginlik, dəri solğunluğu, qusma, sidik ifraz etmək üçün yalançı çağırış, nəcis, yüksək hərarət, intoksikasiya əlamətləri ilə xarakterizə olunur.
Hücumdan bir gün sonra müşahidə edilən peritonitin toksik mərhələsi spazmların intensivliyinin azalması, şişkinlik, tünd öd, quru dil, hipertermiya, konvulsiyalar, huşun itirilməsidir. Patologiyanın inkişafının terminal (üçüncü) mərhələsi üzün dəri tonunun dəyişməsi, qarın əzələlərinin tonusunun itirilməsi, zəif aralıq nəfəs və nadir ürək döyüntüsü ilə xarakterizə olunur.
Çeşidlər
Peritonitin təsnifatı üçün əsaslar:
- baş vermə səbəbi: əməliyyatdan sonrakı, aseptik, bakterial, travmatik, hematogen, kriptogenik;
- xəstəliyin gedişi: xroniki;
- infeksiya mexanizmi: birincili, ikincili, üçüncü;
- paylanma dərəcəsi: yerli, diffuz, ümumi;
- inkişaf dərəcəsi: reaktiv, zəhərli, terminal;
- iltihabın təbiəti: irinli, seroz, hemorragik, öd, fibrinoz.
Birincili peritonitin xüsusiyyətləri qanla infeksiyanın yayılması, ikincil qarın orqanlarının bütövlüyünün pozulmasından sonra cərrahi müdaxilənin nəticələri, üçüncül AİDS, vərəm və digər ağırlaşmalar aşkar edildikdə sistemlərin zədələnməsidir. Yerli müxtəliflik membran sahəsinin bir sahəsində bakteriyaların yayılması ilə xarakterizə olunur, diffuz tip - bölmələrin yarısında, ümumi tip ilə peritonun bütün sahəsi təsirlənir. Patologiyanın reaktiv forması hücumdan sonra ilk 24 saatda, toksiki forması ikinci gün, terminal forması isə tibbi yardım olmadıqda 3 gün sonra müşahidə edilir.
Qarın boşluğunun selikli qişasında xoraların əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Səbəb ağır appendisitin aradan qaldırılmasıdır.
Seroz, hemorragik, fibrinoz, nəcisli, öd peritonitləri peritonun təbəqələri arasında mayenin yığılması ilə müşayiət olunan esudativ formanın növləridir. Xəstəliyin növləri arasındakı fərq fibrin, irin, nəcis, qan və ya safra miqdarının artmasıdır.
Diaqnoz
Terapiyanı təyin etmək və əməliyyatdan sonrakı dövrdə peritonitin müalicəsi üsullarını təyin etmək üçün tibbi müayinə aparılır. Diaqnozun məqsədi qarın boşluğunun iltihabının növünü, inkişaf dərəcəsini və yayılmasını müəyyən etməkdir. Birinci mərhələ xəstənin müayinəsidir. Qarın palpasiyası ağrının yerini, qarın nahiyəsində əzələ tonusunun olub-olmadığını müəyyən etməyə imkan verir. Düzgün və effektiv terapiya təyin etmək üçün məcburi diaqnostik prosedurlar qan və sidik laboratoriya testləridir.
Əsas instrumental tədqiqat metodları bunlardır:
- rentgenoqrafiya;
- ultrasəs;
- ezofaqoqastroduodenoskopiya;
- CT scan;
- vaginal, rektal müayinə;
- laparoskopiya.
Qarın boşluğunun və çanaq orqanlarının rentgen və ultrasəs müayinələri, simptomatik əlamətləri böyrək funksiyasının pozulması, qaraciyər, mədəaltı vəzi, sidik və reproduktiv sistemlərin patologiyalarının təzahürləri ilə üst-üstə düşən xəstəliklərin ehtimalını istisna etmək üçün aparılır. Effektiv diaqnostik üsul, ümumi anesteziya altında edilən qarın boşluğundan qarın boşluğunun daxili müayinəsi üçün avadanlıqların daxil edilməsini nəzərdə tutan laparoskopiyadır.
Müalicə variantları
Peritonit üçün cərrahiyyə, antibakterial dərmanların qəbulu müalicə variantlarıdır. Müalicə metodunun seçimi patologiyanın formasından, müşayiət olunan simptomatik əlamətlərdən və xəstənin vəziyyətindən asılıdır.
Peritonitin cərrahi müalicəsi, mədə xorası olan mədəin təsirlənmiş hissəsinin iltihablı əlavəsi çıxarıldıqdan sonra xəstəliyin kəskin növü üçün təyin edilir.
Əməliyyat zamanı güman edilir:
- anesteziya tətbiqi;
- qarın divarından irinli yığılmaların çıxarılması;
- qabığın antibakterial məhlullarla müalicəsi;
- qarın boşluğundan irin çıxarmaq üçün silikon və ya rezin drenajın quraşdırılması;
- göz yaşlarını tikmək.
Peritonitli bir xəstənin müalicəsinin əməliyyatdan sonrakı dövründə metabolik prosesləri normallaşdırmaq və müdaxilədən sonra ölüm sayının artmasına səbəb olan mümkün ağırlaşmaları aradan qaldırmaq üçün dərman terapiyası kursu təyin olunur. Hamiləlik dövründə antibiotiklərin istifadəsi kontrendikedir.
Əsas dərmanlar bunlardır:
- antibakterial maddələr: Ampisillin, Kanamisin, Oletetrin;
- infuziya məhlulları: Refortan, Perftoran, kalsium florid məhlulu 10%, Furosemid, Ubretide, Heparin.
Əməliyyatda peritonit halında, antispazmodiklər və laksatiflərin istifadəsi kontrendikedir. Ağrı kəsiciləri bağırsaq fəaliyyətini azaldır, xəstəliyin kəskin gedişini göstərən simptomların təzahürlərini zəiflədir.
Reabilitasiya dövrü
Bərpa dövrünün əsas qaydası terapevtik pəhrizə riayət etməkdir. Peritonitdən sonra qidalanma müddəti ilə fərqlənən üç mərhələdən ibarətdir:
- erkən - 3-5 gün;
- ikinci - 21 günə qədər;
- sonrakı - tam reabilitasiya.
Əməliyyatdan sonra peritonitdən sonra pəhriz bədəndə zülalların, karbohidratların və yağların miqdarını bərpa etməyə yönəldilmişdir. İlk gündə qida və su istehlakı qadağandır.
Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların ehtimalını azaltmaq, bir damcı və ya boru vasitəsilə qida maddələrinin tədarükünü təmin edən parenteral qidalanma ilə təmin edilir.
Mədə-bağırsaq traktının fəaliyyətini bərpa etdikdən sonra tanış maddələrə keçmək tövsiyə olunur. Terapevtik pəhrizin ikinci mərhələsində gündə ən azı 2 litr içmək, maye, püresi, selikli qablar yemək, yeməklər arasında vaxt intervallarına riayət etmək lazımdır. Gündəlik menyunun əsas inqrediyentləri yüngül şorbalar, taxıllar, tərəvəz və meyvə püreləridir. Qidalanmanın üçüncü mərhələsi qidalanmaya müxtəlif emal temperaturlarında bərk qidaların daxil edilməsini, inqrediyentlərin kalorili dəyərinin artırılmasını nəzərdə tutur.
Fəsadlar
Xəstəliyin təhlükəli nəticələri vaxtında müalicə edilmədikdə, eləcə də əməliyyatdan sonra baş verir. Fəsadlara aşağıdakılar daxildir:
- Böyrək çatışmazlığı;
- yoluxucu şok;
- damarların çökməsi;
- sepsis;
- bağırsaq qanqrenası;
- ağciyərlərin şişməsi;
- daxili qanaxma;
- peritonitin təkrarlanması;
- bağırsaq yapışmaları;
- susuzlaşdırma;
- ölüm.
Kəskinləşmə zamanı ilk yardım göstərilmədikdə, müalicə üsulunun səhv seçilməsində və ya dərman müalicəsi kursundan sonra sağalmanın müsbət dinamikasının olmaması təhlükəli nəticələrə səbəb olur. Bağırsaq peritonitinin vaxtında müalicəsi və uğurlu cərrahi müdaxilə müsbət proqnoz ehtimalını artırır.
Veb saytımızdakı məlumatlar ixtisaslı həkimlər tərəfindən verilir və yalnız məlumat məqsədi daşıyır. Öz-özünə dərman verməyin! Bir mütəxəssisə müraciət etməyinizə əmin olun!
Qastroenteroloq, professor, tibb elmləri doktoru. Diaqnostikanı təyin edir və müalicəni həyata keçirir. İltihabi xəstəliklərin tədqiqi qrupunun eksperti. 300-dən çox elmi məqalənin müəllifidir.
Peritonit qarın boşluğu orqanlarına müdaxilələr zamanı ən çox görülən əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmadır. N.A-nın ümumi məlumatlarına görə. Telkova (1958), O.B. Milonova və başqaları. (1990), bu əməliyyatlar zamanı peritonit ölümün əsas səbəbidir (70-75% hallarda).
Əməliyyatdan sonrakı peritonit - növləri
Postoperatif peritonit, kəskin peritonitin digər formaları kimi, aseptik və septik ola bilər.
Postoperatif aseptik peritonit, etiologiyadan asılı olaraq, travmatik, dərman, hemorragik, öd və enzimatik ola bilər.
Travmatik peritonit - peritonun və onun altında yatan toxumaların mexaniki zədələnməsi (çirklənmədən) seroz, fibrinoz və ya seroz-fibrinoz iltihaba gətirib çıxarır ki, bu da əksər hallarda əməliyyat başa çatdıqdan sonra 3-4-cü gündə keçir. Qarın boşluğu orqanlarında hər bir əməliyyat peritonun az və ya çox travması ilə müşayiət olunduğu üçün bu müdaxilələr zamanı travmatik peritonit əməliyyatdan sonrakı dövrün təbii halıdır.
Nəticə etibarilə, cərrah əməliyyat zamanı qonşu peritona nə qədər yumşaq davranarsa, əməliyyatdan sonrakı dövrdə onun iltihablı reaksiyası bir o qədər az nəzərə çarpacaq və yapışmalar bir o qədər az əmələ gələcək.
Peritonun mexaniki zədələnməyə reaksiyasını bilən cərrahlar tez-tez əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə peritonitin hər bir simptomunu cərrahi travma ilə əlaqələndirirlər və buna görə də aseptik və septik peritonitin digər növlərinin diaqnozu gec olur. Buna əsaslanaraq, əməliyyatın bitməsindən sonra 2-4-cü gündə peritonun qıcıqlanma əlamətləri varsa, qanın morfoloji tərkibinin dinamik öyrənilməsi də daxil olmaqla hərtərəfli differensial diaqnoz aparmaq lazımdır.
Antiseptiklərin və antibiotiklərin konsentratlı məhlulları orqanizmə daxil olduqda dərmana bağlı peritonit inkişaf edir.
Qarın boşluğunun içi boş orqanlarına vaxtında müdaxilə edilərkən, cərrahlar tez-tez açılmış orqanların lümenlərini spirt (70-96%), yodonat məhlulu və yodun tincture ilə müalicə edirlər. Diqqətsiz istehlak edildikdə, bu dərmanlar peritona daxil olur və onun strukturlarının zədələnməsinə (yanmasına) səbəb olur. Bundan əlavə, əməliyyat zamanı mülayim antiseptik məhlullarla (furacilin 0,02%, xlorheksidin 0,02%) əlcəkləri vaxtaşırı müalicə edərək (qan və digər çirkləndiriciləri yuyaraq), cərrahlar onları steril salfetlərlə qurudurlar, sonra isə əlcəkləri spirtlə isladdıqdan sonra əlcəkləri alkoqol ilə isladırlar. onun dumanını gözləyəndə dərhal qollarınızı bədəninizə batırın. Alkoqolun peritona təkrar təsiri kimyəvi yanmaya, fibrinli iltihaba və yapışmaların inkişafına səbəb olur.
Üstəlik, infeksiyanın müalicəsi və qarşısının alınması üçün antibiotiklər, həmçinin qarın içi administrasiyası ilə fəal şəkildə istifadə olunur. Eyni zamanda, biz bilirik ki, bəzi antibiotiklərin yüksək konsentrasiyalı məhlulları və daha çox onların toz halları fibrinoz (seroz-fibrinoz) peritonitin və yapışqan xəstəliyin yaranmasına kömək edir.
Şübhə yoxdur ki, bir çox hallarda antibiotiklər bədənə daxil edilməlidir, lakin onların konsentrasiyası əzələdaxili inyeksiya ilə müqayisədə bir neçə dəfə aşağı olmalıdır.
Hemorragik peritonit gövdədə qanın axması səbəbindən inkişaf edir. Damardan çıxan qan laxtalanır və sonra nekrotik substrata çevrilir, onun rezorbsiyası (əgər çirklənmə yoxdursa) aseptik iltihab şəraitində baş verir. Buna əsaslanaraq, əməliyyat başa çatdıqdan sonra qarın boşluğunun sanitarizasiyası və hemostaz üçün revizyonu aparılmalıdır, bu əməliyyat protokolunda qeyd olunur.
Ödün sərbəst qarın boşluğuna axması zamanı öd peritoniti baş verir. Belə ağırlaşmalar, əksər hallarda, hepatobiliar sistemə vaxtında müdaxilə edildikdən və ya qaraciyərin zədələnməsi başa çatdıqdan sonra inkişaf edir. Safra turşuları və ödün digər komponentləri mezoteliumun qıcıqlanmasına gətirib çıxarır və seroz iltihabla həyata keçirilən mikrosirkulyasiya sisteminin damarlarının keçiriciliyini kəskin şəkildə artırır.
Enzimatik peritonit mədəaltı vəzinin aktiv fermentləri onun zədələri zamanı və ya pankreatitin dağıdıcı formaları zamanı qaçdıqda inkişaf edir. Lipaza, fosfolipaz, amilaz, tripsin və digər çox aktiv fermentlərin orqanizmə daxil olması peritonun seroz və ya daha tez-tez seroz-hemorragik iltihabına səbəb olur.
Çox vaxt (60-70%) qarışıq flora aşağıdakı mikroorqanizm qrupları ilə təmsil olunan septik peritonitin inkişafında iştirak edir:
- kokklar - 50-60%;
- qram-mənfi mikroblar - 40-50%;
- spor əmələ gətirməyən anaeroblar - 30-40%.
Postoperatif peritonitdə çirklənmə mexanizmi:
- əməliyyat zamanı çirklənmə;
- əməliyyatdan əvvəl mövcud peritonitin irəliləməsi (proqressiv peritonit);
- fiziki möhürlənmiş tikişlər vasitəsilə mikroorqanizmlərin köçürülməsi;
- anastomoz dikişlərinin divergensiyası;
- əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə qarın orqanlarının kəskin cərrahi xəstəliyinin inkişafı.
Prosesin yayılmasına görə kəskin peritonitin təsnifatı:
- Serous.
- Fibrinli.
- Hemorragik.
- İrinli.
- Çürüdücü.
- Keçid formaları.
Mərhələdən asılı olaraq:
- Mərhələ I - reaktiv (6-8 saat).
- bir az mərhələ - monoorqan çatışmazlığı (24-48 saat).
- III mərhələ - çoxlu orqan çatışmazlığı (48 saatdan sonra).
Yerli məhdud peritonit sərbəst qarın boşluğundan kifayət qədər effektiv şəkildə ayrılmış parietal və/və ya visseral peritonu əhatə edən qarın boşluğunun iltihabi prosesidir. Məhdud peritonit qarın boşluğunun infiltratlarını və xoralarını (intestinal, çanaq, subfrenik, qaraciyəraltı və s.) əhatə edir.
çox şiddətli və davamlı baş verən və müalicəsi çətin olan diafraqmaaltı infiltratlara xüsusi diqqət yetirməliyik. Kliniki gedişatına görə (güclü ağrı, qızdırma, leykositoz) onlar tez-tez subfrenik abseslərlə qarışdırılır və ponksiyona və ya vaxtında müdaxiləyə məruz qalırlar.
Diferensial diaqnoz dinamik müşahidə, ultrasəs və rentgen məlumatlarının təkrar təhlili və kompüter tomoqrafiyasına əsaslanır.
Yerli qeyri-məhdud peritonit parietal və/və ya visseral peritonu əhatə edən, qarın boşluğunun bölmələrindən birinə təsir edən və sərhədləşdirici bitişmələrə malik olmayan iltihablı prosesdir.
Diffuz peritonit qarın boşluğunun iki və ya daha çox hissəsinə yayılan iltihablı bir prosesdir. Məsələn: sağ iliac bölgəsi və çanaq bölgəsi; subhepatik boşluq, sağ yan kanal və subdiafraqma bölgəsi və s.
Qeyri-ixtisaslaşdırılmış (total) peritonit bütün visseral və parietal peritonu təsir edən iltihablı bir prosesdir.
Eksudatın xarakterindən asılı olaraq peritonit yalnız tipik seroz, fibrinoz və s. həm də keçid (qarışıq) formalarda - seroz-fibrinoz, seroz-irinli, irinli-hemorragik və s.
Kəskin peritonitdə homeostaz pozğunluqlarının patogenezi
Reaktiv mərhələ daha çox homeostazın neyro-refleks pozğunluqları ilə xarakterizə olunur: ağrı, taxikardiya, ürəkbulanma, qusma, qan dövranının mərkəzləşdirilməsi, oliquriya və s.
Monoorqan çatışmazlığı mərhələsi, əksər hallarda, kəskin bağırsaq çatışmazlığı əlamətləri ilə baş verir.
II mərhələdə peritonitdə baş verən bağırsağın fizioloji funksiyalarının (bariyer, motor, ifrazat, ifrazat, sorulma) pozulması, bağırsaq möhtəviyyatının, həzm və sorulma xüsusiyyətlərinin, aralıq maddələr mübadiləsinin və su-elektrolit balansının keçməsinin pozulmalarına görə. inkişaf. Bütün bunlar homeostazın ciddi disorqanizasiyası və metabolik toksemiya ilə özünü göstərir.
Bundan əlavə, artan toksemiya (toxuma, mikrob), mezenteriyanın limfoid aparatının zədələnməsi, bakterial translokasiya (mikrobların qan və limfa damarlarına nüfuz etməsi), makrofaqların və qan dövranı sisteminin digər hüceyrələrinin aktivləşməsi qanda kəskin artıma səbəb olur. SIRS-in inkişafına səbəb olan sitokinlərin və digər aktiv iltihabi amillərin səviyyəsi: hərarət, titrəmə, ağır taxikardiya, nəfəs darlığı, arterial hipotenziya, oliquriya, ağır mikrosirkulyasiya pozğunluqları.
Bundan əlavə, şişkinlik və qarın içi təzyiqin nəzərəçarpacaq dərəcədə artması portal və böyrək qan axınının pozulması, qaraciyər və böyrək funksiyalarının pozulması ilə həyata keçirilir.
Təsvir edilən homeostaz pozğunluqları davamlı çoxlu orqan çatışmazlığı ilə başa çatan kaskad reaksiya kimi inkişaf edir.
Buna görə də, kəskin bağırsaq çatışmazlığı sindromunun mənfi təsirləri vaxtında aradan qaldırılmırsa, peritonitin müalicəsindən müsbət nəticəyə ümid etmək qadağandır. Buna əsaslanaraq, kəskin bağırsaq çatışmazlığının əsas komponentlərini bilməlisiniz.
Kəskin bağırsaq çatışmazlığı sindromunu meydana gətirən patoloji komponentlər:
- bağırsaq hərəkətliliyinin pozulması;
- ifrazat funksiyasının pozulması;
- həzm fəaliyyətinin pozulması;
- ifrazat funksiyasının pozulması;
- interstisial mübadilənin qeyri-mütəşəkkilliyi;
- malabsorbsiya;
- enteral qidalanmanın pozulması;
- su-elektrolit balansının pozulması;
- toksemiya (metabolik, toxuma, mikrob);
- qarın içi təzyiqin artması;
- mezenterik limfangit və limfadenitin inkişafı;
- yerli immunitet sisteminin qəfil aktivləşməsi;
- müxtəlif iltihab faktorlarının makrofaglar və digər hüceyrələr tərəfindən intensiv istehsalı: sitokinlər (interferon, interleykinlər - 1, 6, 8, 10, şiş nekrozu faktoru və s.), farmakoloji aktiv vasitəçilər (histamin, kininlər, prostaqlandinlər, trombositləri aktivləşdirən amil, azot oksidi). , leykotrienlər, tromboksan və s.);
- damar divarının keçiriciliyində və gözenekliliyində nəzərəçarpacaq dərəcədə artım;
- çoxlu orqan çatışmazlığının induksiyası;
- bakterial translokasiya (bakteremiya);
- sepsisin inkişafının təxribatı.
Kəskin bağırsaq çatışmazlığının spesifik patoloji təsirlərinin qarşısının alınması, korreksiyası və ya müalicəsi peritonitin patogenetik əsaslı terapiyasının məcburi elementidir.
Peritonitin klinik gedişatının şiddəti və xüsusiyyətləri eksudatın təbiəti və prosesin yayılması, ilk növbədə xəstəliyin mərhələsi ilə birlikdə müəyyən edilir. Buna əsaslanaraq, patoloji prosesin mərhələsindən asılı olaraq peritonitin simptomları təsvir ediləcəkdir.
Birdən görünən və ya sürətlə böyüyən güclü yerli ağrı.
Narahatlıq, çaşqınlıq, ölüm qorxusu.
Qarın sadə formada və ya geri çəkilmişdir (skafoid) və nəfəs alma aktında iştirak etmir.
Peritoneal qıcıqlanmanın müsbət əlamətləri:
- qarın divarının gərginliyi;
- Kuşnerenko-Çeremski öskürək simptomu - öskürək zamanı ağrının artması. Qarın altındakı parietal peritonun təsirləndiyi zaman ən tipikdir;
- dərin nəfəsin bir əlaməti dərin nəfəs alarkən artan ağrıdır. Qarın yuxarı hissəsində peritonun təsirləndiyi zaman ən tipikdir;
- Shchetkin-Blumberg simptomu (dekompressiya simptomu) - dərin palpasiya zamanı əlin sürətlə çəkilməsi ilə ağrının kəskin artması (görünüşü);
- Razdolskinin zərb simptomu - qarın divarına 2,3 barmağı yüngülcə vurduqda ağrının artması (görünüşü);
- Voskresensky simptomu (köynək simptomu) qarın boşluğunun ön divarı boyunca sürətlə hərəkət edən, uzanan köynək və ya köynək ilə örtülmüş, qarın boşluğunun yüngül sıxılması ilə dörd əyilmiş barmaq ilə ağrının artması (görünüşü). Simptom əli daha az ağrılı yerdən ən böyük ağrının ərazisinə keçirərək müəyyən edilməlidir;
- Kulenkampfın simptomu rəqəmsal müayinə zamanı düz bağırsağın ön divarında kəskin ağrıdır. Pelvik peritonun təsirləndiyi zaman simptom aydın şəkildə ifadə edilir.
Əməliyyatdan sonrakı septik və daha çox aseptik peritonit diaqnozunda ən böyük çətinliklər reaktiv mərhələdə, yerli inkişaf zamanı ortaya çıxır, çünki ilk günlərdə kurs qarın orqanlarına müdaxilələr zamanı sadə əməliyyatdan sonrakı kursdan praktiki olaraq fərqlənmir. Digər bölgələrin orqanlarında əməliyyatlar zamanı, hər gün xəstənin sistematik müayinəsi aparılarsa, əməliyyatdan sonrakı peritonit diaqnozu əhəmiyyətli çətinliklər yaratmır.
Bütün qeyd olunan əlamətlərdən postoperatif peritonit üçün ən çox məlumat verənlər bunlardır: ümumi vəziyyət, həmçinin rifah, ağrı, mədə-bağırsaq hərəkətliliyinin pozulması, peritonun qıcıqlanması simptomları, taxikardiya, qızdırma.
Hər bir xəstə əməliyyatdan sonrakı dövrü özünəməxsus şəkildə dözür. Eyni zamanda, qeyri-ixtisaslaşmış bir nümunə var: əməliyyatın bitməsindən sonra nə qədər çox gün keçsə, sağlamlıq və vəziyyət daha yaxşıdır. Əməliyyat başa çatdıqdan sonra 2-3 gün ərzində xəstənin vəziyyəti sabitləşmirsə və bunun üçün kifayət qədər obyektiv izahatlar yoxdursa, mümkün fəsadlar, o cümlədən qarın içi olanlar barədə düşünmək lazımdır.
Qarın orqanlarında əməliyyatdan sonra şiddətli ağrı nadir deyil, əksər hallarda, birinci və ya ikinci günlərdə, üçüncü və ya dördüncü gündə yavaş-yavaş azalır. Buna əsaslanaraq, əgər qarın ağrısı səngimirsə və ya azaldıqdan sonra yenidən əmələ gəlirsə və artırsa, o zaman xəstədə peritonitin inkişaf və ya irəliləmə ehtimalı yüksəkdir.
Qarın boşluğu orqanlarına vaxtında edilən müdaxilələrdən sonra mədə-bağırsaq traktının hərəkətliliyi əksər hallarda öz-özünə və ya əməliyyatın bitməsindən 3-4-cü gündə dərman və fiziki stimullaşdırma üsulu ilə bərpa olunur. Xəstə 4-5-ci gündə mədə (bağırsaq) parezini aradan qaldırmazsa və bunun obyektiv izahı yoxdursa (anastomozit, magistral vaqotomiya, elektrolit pozğunluğu və s.) və ya keçid pozğunluğu bu vaxta qədər yaranıbsa və irəliləyirsə, vəziyyətin mümkün postoperatif peritonit olması üçün mümkün bir vəziyyət.
Qarın boşluğunun orqanlarında əməliyyatdan sonra qarın divarının gərginliyi və peritonun qıcıqlanmasının digər əlamətləri ilk iki gündə tamamilə təbii bir hadisədir, bundan sonra bu simptomlar kifayət qədər tez (3-4-cü gündə) yox olur. 3-4-cü gündə davam edən və ya yerli ağrı ilə birlikdə görünən qarın divarının gərginliyi, həmçinin peritoneal qıcıqlanmanın ifadə olunmayan digər simptomları peritonitin inkişafını göstərir.
Taxikardiya peritonitin məcburi müşayiətidir. Buna əsaslanaraq, əməliyyatdan sonra xəstədə uzun müddət (3 gündən çox) taxikardiya varsa, peritoniti istisna etmək üçün dərhal bütün lazımi tədbirləri görmək lazımdır.
Qızdırma əməliyyatdan sonrakı peritonitin çox vacib əlamətidir. Ağciyər ağırlaşmaları olmadan uzun müddət davam edən atəşi daima mövcud iltihab prosesini göstərir - yaranın iltihabı və ya inkişaf edən (proqressiv) peritonit. Hektik qızdırma və titrəmənin olması geniş yayılmış irinli peritonitin və prosesin II mərhələyə keçdiyini göstərir.
Qeyd etmək lazımdır ki, əsassız relaparotomiyalar çox nadir hallarda müşahidə olunur, əməliyyatdan sonrakı peritonit üçün gecikmiş relaparotomiyalar isə gündəlik baş verir. Buna əsaslanaraq, əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstələrə qulluq edərkən iştirak edən həkimin daimi, xüsusi sayıqlığı tələb olunur.
Kəskin postoperatif peritonitin diaqnozu
Diaqnozun qoyulmasında xüsusi əhəmiyyət kəsb edən periferik qanın morfoloji tərkibinin dinamik öyrənilməsidir. Artan leykositoz, ağ qanda sola sürüşmə, neytrofillərin zəhərli dənəvərliyinin görünüşü, limfopeniya və artan ESR iltihab prosesinin mövcudluğunu (proqressivliyini) göstərir.
Yerli məhdud peritonit ilə ultrasəs kifayət qədər obyektiv məlumatları, həmçinin onun lokalizasiyasını və yayılmasını təmin edə bilər.
Ciddi şübhə doğuran bütün hallarda, məsləhətləşmələr çağırılmalı və əməliyyatdan sonrakı peritonitin olması məsələsini həll etmək üçün daha tez-tez qarın boşluğunun yenidən baxılmasına və ya laparoskopiyaya müraciət edilməlidir.
Monoorqan çatışmazlığı mərhələsində kəskin postoperatif peritonit diaqnozunun qoyulması heç bir çətinlik yaratmır, çünki bu zaman onun simptomları çox aydın və özünü göstərir:
Xəstələr letargikdir, cütlük yüklənir, vəziyyəti ağırdır.
Rahatlıq gətirməyən ikincil qusma; qusmanın tərkibində parçalanmış öd (qəhvə çöküntülərinin rəngi) var və xoşagəlməz bir qoxu var.
Qarın boşluğu orqanlarının bütün patologiyaları arasında peritonit (peritonun iltihabı) ən yüksək ölüm nisbətinə malikdir. Xəstə həkimə nə qədər gec müraciət etsə, sağalma şansı bir o qədər aşağı olur. Son illərdə tibbdə əhəmiyyətli irəliləyişlər sayəsində ölüm nisbətləri əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Ancaq bəzi hallarda ən təcrübəli cərrahlar belə gücsüz olurlar.
Əhəmiyyətli tarixi faktlar
Tibb peritonitin klinik mənzərəsi ilə çoxdan tanışdır. Onun cərrahi müalicəsi Qədim Misir və Hindistanda aparılmışdır. Xəstəliyin ilk təsvirini qədim yunan həkimi Hippokrat etmişdir. Dəqiq tarix məlum deyil, lakin həkimlər simptomları aydınlaşdırmaq və diaqnoz qoymaq üçün bu günə qədər onun kolleksiyasından istifadə edirlər.
Rusiyada patologiyanın ilk təsviri 19-cu əsrin əvvəllərində V. Şabanov (hərbi cərrah) tərəfindən edilmişdir. Eyni zamanda qarın boşluğunun açılması əməliyyatları da başlayıb.
Peritonitin müalicə tarixinə əhəmiyyətli töhfə 1892-ci ildə V. Kerte tərəfindən verilmişdir, o, ilk növbədə əməliyyatın aparılması və əməliyyatdan sonrakı dövrə qədər digər tədbirlərin təxirə salınması zərurətində israr edir. Bu açıqlama sayəsində ölüm faizini 87%-dən 66%-ə qədər əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq mümkün olub. Oxşar mənzərə Rusiyada da müşahidə olunub. Təcili cərrahi müdaxilə burada 1913-cü ildə tətbiq olunmağa başlandı.
Peritonitin müalicəsində antibiotiklər əsas tapıntıya çevrildi və reaktiv dövrdə ölüm hallarını 15%-ə qədər azaldıb.
Peritonit nədir
Peritonit qarın boşluğunun seroz təbəqələrinin iltihabıdır, əksər hallarda bakterial flora səbəb olur. İnfeksiyanın ən çox yayılmış törədicisi streptokoklar və Escherichia coli-dir.
Xəstəliyin səbəbləri və növləri
Xəstəliyin gedişi ola bilər:
- Kəskin. Onun simptomları tələffüz olunur və xəstəyə böyük əziyyət verir.
- Xroniki. Bu olduqca nadirdir (0,3-0,5% hallarda). Bu forma digər orqanların uzun müddətli iltihabi prosesi zamanı baş verə bilər. İşarələr qeyri-müəyyəndir, buna görə də xəstəliyin səbəbini vaxtında müəyyən etmək həmişə mümkün deyil.
Xəstələrin 1-1,5% -i diaqnoz qoyulur ilkin patogenlərin qarın boşluğuna nüfuz etməsi ilə xarakterizə olunan peritonitin bir forması:
- limfa sistemi;
- qan;
- fallopiya boruları.
Ola bilər:
- mədə və pankreas suyu;
- öd;
- qan;
- sidik.
Bəzən xəstəlik fonunda baş verir:
Bütün peritonitlər zərərin təbiətindən asılı olaraq aşağıdakı formalara bölünə bilər:
- Lifli (yapışqan). Daxili orqanların səthində yapışmaların meydana gəlməsinə səbəb olur. Bu baxımdan onların işi pozulur və xarakterik şikayətlər yaranır.
- Serous. Onlar qarın boşluğunda seroz eksudatın yığılmasında özünü göstərir. Belə xəstələr şiddətli ağrıdan, yüksək hərarətdən və davamlı qusmadan şikayət edirlər.
- Hemorragik. Qanın nüfuz etməsi səbəbindən peritonun qıcıqlanması ilə əlaqələndirilir. Bu patoloji yaralanmalar və əsas xəstəliklə əlaqəli geniş qanaxma nəticəsində baş verə bilər.
- Biliyer. Safra qarın boşluğuna daxil olduqdan sonra baş verir. Maddə son dərəcə aqressivdir. Tez ətrafdakı toxumaların nekrozuna gətirib çıxarır və sistemli qan axını ilə yayılır, bütövlükdə bədəni zəhərləyir və ciddi nəticələrə səbəb olur.
- İrinli. Onlar xüsusi irinli flora səbəb olur və qarın orqanlarının membranlarının bütövlüyü pozulduqda və məzmunu periton boşluğuna atıldıqda baş verir. Səbəb kəskin mədə-bağırsaq xəstəlikləri və ya qarın travması ola bilər.
- Nəcis. Onlar bağırsaq divarının perforasiyası və içindəkilərin xaricə daxil olması nəticəsində baş verir.
- Çürük. Belə peritonit əlavənin yırtılması nəticəsində baş verir.
Peritonitin inkişafı qarın boşluğu orqanlarında əməliyyatların ən çox görülən ağırlaşmasıdır. Ondan ölüm bu cür müdaxilələr nəticəsində baş verən bütün ölümlərin 70-75% -ə çatır.
Zərər sahəsinə görə peritonit meydana gəlir:
- Yerli (məhdud).İltihabi prosesin sərhədləri aydın şəkildə müəyyən edilə biləndə.
- Diffuz. Peritonit peritonun bütün səthində inkişaf edərsə və aydın kənarları yoxdursa.
Müalicə olunmazsa, peritonit, ilkin səbəbdən asılı olmayaraq, bakterial olur, çünki zəifləmiş periton bədəni infeksiyalardan qoruya bilmir.
Xarakterik simptomlar
Kəskin peritonit sürətlə irəliləyir. Əsas simptomlar xəstəliyin hansı mərhələdən asılıdır:
- Reaktiv dövr(infeksiyadan 24 saat sonra) aydın lokalizasiyaya malik şiddətli qarın ağrısı ilə başlayır. Bədənin digər hissələrinə, ən çox çiyin bıçağına və körpücük sümüyünə yayıla bilərlər. Tədricən, ağrı episentrini itirir və xəstə bütün qarın nahiyəsində ağrı hiss edə bilər. Ümumi simptomlar mülayimdir, lakin xəstənin görünüşü artıq bəzi xüsusiyyətlərə malikdir: sivri üz cizgiləri və ağrılı ifadə, solğun dəri ilə birləşən gözlər altında qaranlıq dairələr. Tibbdə bu əlamət “Hippokrat üzü” adlanır.
- Toksik dövr(4-72 saat) artan ümumi intoksikasiya ilə ifadə edilir və rahatlama gətirməyən şiddətli qusma ilə özünü göstərə bilər. Onun tərkibində safra, nəcis və qan tapa bilərsiniz. Xəstənin bədən istiliyi əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlir və nəbz sürətlənir (dəqiqədə 120-140 vuruşa qədər). Böyük maye itkisi səbəbindən susuzlaşdırma çox tez baş verir. Xəstə "eyforiya" vəziyyətini və ağrının azalması hiss edə bilər, bu təhlükəli bir simptomdur və sağalmanı göstərmir.
- Terminal dövrü(72 saat və ya daha çox) sondur və tez ölümlə nəticələnir. Statistikaya görə, xəstələrin yalnız 10% -i belə bir patologiyadan sonra sağ qalmağı bacarır. Forma, yaxınlıqdakı orqanların zədələnməsi və bütün bədənin işinin pozulması səbəbindən geri dönməz hesab olunur. Qusma yalnız pisləşir, uyğun olmayan davranış müşahidə olunur, alnında tərləmə görünür. Qarın palpasiyası zamanı heç bir reaksiya baş vermir, bu, peritonun sinir uclarının ölümü ilə əlaqədardır. Qarın qazlarla dolu olur, sidik və nəcis əsasən xaric olunmur.
Əksər xəstələr qusmanın xarakterik çürük qoxusu, yaşılımtıl üz, örtülmüş dil və şiddətli sarılıq hiss edə bilərlər.
Şiddətli qarın ağrısı ilə birlikdə intoksikasiyanın aşkar əlamətləri (qusma, qızdırma, ürək dərəcəsinin artması və s.) görünsə, üfüqi bir mövqe tutmalı və təcili yardım çağırmalısınız. Onun gəlişindən əvvəl heç bir müstəqil hərəkət etməməlisiniz.
Müvəqqəti rahatlıq xəstəxanaya yerləşdirmədən imtina etmək üçün səbəb olmamalıdır. Müalicə edilməzsə, peritonit tez bir zamanda daxili orqanlara təsir edir və vəziyyətin pisləşməsinə səbəb olur.
Məlumatlandırıcı diaqnostik üsullar
İlkin müayinə zamanı xəstə müayinə olunur. Görünüşü artıq bədəndə baş verən patoloji prosesi göstərə bilər.
At palpasiya(palpasiya, sığallama) qarın, divarlarında açıq bir gərginlik aşkar edilir.
Aşağıdakı üsulların istifadəsi müsbət nəticələr verir:
- Shchetkin-Blumberg. Qarın divarına yumşaq bir şəkildə basmaq və barmaqları kəskin şəkildə çıxarmaq ağrının artmasına səbəb olur.
- Voskresenski.Əlini xəstənin köynəyindən, sidik prosesindən qarın divarı boyunca keçirmək ağrıları artırır.
- Medel. Qarın divarında yüngül zərb (tıqqıltı) ilə ağrının kəskinləşməsi müşahidə olunur.
Texnika geniş istifadə olunur auskultasiya daxili orqanların çıxardığı müxtəlif səsləri dinləməkdən ibarətdir. Bunun üçün xüsusi cihazlardan istifadə olunur.
Əgər peritonitdən şübhələnirsinizsə, xəstədə ola bilər:
- "sıçrama səsi";
- "ölümcül sükut";
- "düşən bir damlanın səsi."
Laborator qan testləri intoksikasiyanın mövcudluğunu müəyyən etməyə kömək edəcək, bunun üçün aşağıdakıları etməlisiniz:
- ümumi və ətraflı təhlil;
- biokimya;
- kuloqram.
Leykositlərin, neytrofillərin və ESR-nin (eritrositlərin çökmə dərəcəsi) əhəmiyyətli dərəcədə artmasının birləşməsi irinli prosesin mövcudluğunu göstərir.
Bu mənbəyi müəyyən etmək üçün geniş rentgenoqrafiya kontrastdan istifadə edərək qarın boşluğu (barium qarışığı).
Aşağıdakı əlamətlər peritoniti göstərə bilər:
- “Kloiber kasalarının” olması.Şəkildə qaz və maye ilə dolu olan bağırsağın şişmiş sahələri aydın görünür. Xəstənin şaquli vəziyyətində, bu formasiyalardakı maye yatay olaraq yerləşdirilir.
- "Oraq" simptomu. Günbəzin altında sərbəst qaz diafraqmasının aşkarlanması.
Sərbəst mayenin mövcudluğunu müəyyən etmək üçün həyata keçirilir Ultrasəs qarın boşluğunun (ultrasəs müayinəsi).
Bəzi hallarda lazım olacaq CT(kompüter tomoqrafiyası).
Tədqiqatlardan sonra diaqnoz təsdiqlənə bilmirsə və ya onun səbəbi aydın deyilsə, əlavə qarın ponksiyonu(laparosentez) və endoskopla müayinə, kiçik bir ponksiyon (diaqnostik laparoskopiya) vasitəsilə daxil edilir.
Postoperatif peritonitin aşkarlanması əhəmiyyətli dərəcədə mürəkkəbdir:
- bir çox texnikanın icrasının mümkünsüzlüyü;
- dərman qəbul etmək.
Postoperatif peritonitdən ölüm nisbətinin yüksək olması səbəbindən, ən kiçik bir şübhə ilə xəstələrə qarın boşluğunun ultrasəs və ya KT müayinəsindən keçmək tövsiyə olunur.
Peritonit diaqnozu qoyulan xəstənin həyatı bir çox amillərdən asılıdır. Erkən diaqnoz xəstənin şansını əhəmiyyətli dərəcədə artırır.
Cərrahiyyə
Peritonit yalnız xəstəxana şəraitində aradan qaldırıla bilər. Dəqiq diaqnoz qoyulduqdan sonra xəstə təcili əməliyyata göndərilir. Hər dəqiqə gecikmə prosedurun əlverişli nəticəsi şansını azaldır.
Əməliyyat zamanı riskləri azaltmaq üçün bəzi hazırlıq tədbirləri həyata keçirmək lazımdır:
- birbaşa əməliyyat masasında serukal (10-20 mq) və ya midazolam (5 mq) venadaxili yeridilir;
- mədə turşuluğunu azaltmaq üçün ranitidin (50 mq) və ya omeprazol (40 mq) istifadə edin;
- süni ventilyasiya etmək;
- bir damcı istifadə edərək şoran məhlulunun (təxminən 1,5 litr) tətbiqindən ibarət infuziya terapiyası istifadə olunur;
- kisəyə, mərkəzi və periferik damarlara kateterlər quraşdırın.
Göstərişlərə görə siyahı əlavə edilə bilər.
Əməliyyat zamanı aşağıdakı alqoritmə əməl olunur:
- qarın boşluğunu açın;
- infeksiya mənbəyini çıxarın və ya təcrid edin;
- boşluq xüsusi məhlullardan istifadə edərək yuyulur;
- drenajı həyata keçirin (lazım olduqda);
- nazik bağırsaqda dekompressiya (təzyiqi azaltmaq) üçün tədbirlər görmək;
- tikiş tikmək.
Cərrahi müdaxilə laparotomiya (qarın divarının parçalanması) istifadə edərək həyata keçirilir. Əsasən, bütün orqanlara və qarın boşluğunun hissələrinə optimal giriş imkanı verən orta texnika (göbəkdən pubisin başlanğıcına qədər) istifadə olunur.
Dezinfeksiya ən vacib addımdır. Aşağıdakı vasitələrlə həyata keçirilir:
- xlorheksidinin 0,02% sulu məhlulu;
- 0,6% natrium hipoxlorid məhlulu.
Sanitizasiya üçün orta hesabla 8-10 litr antiseptik maddələr istifadə olunur. Yuyulduqdan sonra maye şəffaf qaldıqda, prosedur tamamlanır.
Nazogastrointestinal borunun quraşdırılması kiçik bağırsağın dekompressiyasına imkan verir.
Qarın boşluğunun və ya onun ayrı-ayrı hissələrinin drenajı anus vasitəsilə həyata keçirilir.
Əməliyyat bitməzdən əvvəl xəstəyə dərmanların verilməsi və ekssudatın sorulması üçün vinilxloriddən hazırlanmış xüsusi drenajlar verilir.
Əməliyyatdan sonrakı bərpa dövrü
Əməliyyatdan sonrakı ilk 72 saat ərzində xəstə yaxından izlənilir:
- Diaqnostika və təzyiqin, tənəffüsün, nəbzin, drenajlardan axıdmanın qiymətləndirilməsi hər saat aparılır;
- ən kiçik hipotermiyanın qarşısını almaq üçün bütün enjekte edilmiş məhlullar xəstənin bədən istiliyini qızdırır;
- 3 gün ərzində ağciyərlər süni ventilyasiyada, toxuma və orqanlara kifayət qədər oksigen tədarükü üçün;
- analjeziklər, antispazmodiklər, ağrı kəsiciləri və narkotik maddələrdən istifadə edərək ağrı sindromlarını aradan qaldırmaq;
- kristalloid və kolloid məhlullarla infuziya terapiyası aparmaq;
- mütəmadi olaraq qlükoza məhlulunu tətbiq edin;
- bağırsaq perilstatiklərini bərpa edin.
Əməliyyatdan sonra ən çox görülən problemlər bunlardır:
Peritonun iltihabı adlanır. Bu vəziyyət orqanizm üçün son dərəcə təhlükəlidir, çünki bütün həyati orqanların fəaliyyətini pozur. Kəskin peritonit təcili tibbi yardım tələb edir, əks halda qısa müddət ərzində ölümlə nəticələnə bilər.
Peritonit birincili və ikincili ola bilər. Qarın boşluğunun ilkin peritoniti nadirdir (daha çox uşaqlarda) və peritonun hematogen, limfogen və ya uşaqlıq (fallop) boruları vasitəsilə nüfuz edən mikroorqanizmlərin zədələnməsi nəticəsində yaranır. İkinci dərəcəli peritonit qarın boşluğunun müxtəlif orqanlarının iltihabı, perforasiyası və ya zədələnməsi zamanı infeksiyanın yayılması nəticəsində baş verir.
Peritonitin səbəbləri
Peritonit bir yoluxucu (daha az viral) agentə məruz qaldıqda inkişaf edir. Peritonun öz qoruyucu imkanları yoxdur, iltihab tez yayılır və bütün bədəni tez zəhərləyən çox miqdarda toksinlər istehsal olunur.
Patogen mikroorqanizmlər ən çox peritona daxili orqanlardan daxil olur, hansısa səbəblərdən (travma, cərrahiyyə, perforasiya) öz sıxlığını itirmiş və tərkibindəki maddələr qarın boşluğuna daxil olaraq orada iltihab, irinlənmə və çürümə əmələ gətirir. Bəzən peritonitin səbəbi intrakavitar faktorda olur.
Peritonitin digər səbəbləri arasında bağırsaq disfunksiyası mühüm rol oynayır. İnkişaf etmiş bağırsaq nekrozu, kəskin pankreatit, mezenterik damarların trombozu və mədə-bağırsaq traktının şişlərinin perforasiyası ilə son mərhələdə müxtəlif növ bağırsaq tıkanıklığı, ginekoloji xəstəliklər peritonitə səbəb ola bilər.
Klinik nöqteyi-nəzərdən alkoqollu peritonit maraqlıdır, onun patogenetik səbəbi Mallory-Weiss sindromunda, zəhərli perforasiya edilmiş xorada və digər şərtlərdə ola bilər. Bu tip peritonit çox nadir hallarda ölümə və ya ciddi fəsadlara səbəb olan tipik və ya hətta həyəcan verici simptomlara səbəb olması ilə maraqlıdır.
Peritonitin təsnifatı
Peritonit birincili və ikincili ola bilər.
İdiopatik və ya viral peritonit kimi tanınan primer, qarın boşluğunun orqanlarının və peritonun ilkin infeksion zədələnməsi nəticəsində çox nadir hallarda baş verir. Viral peritonit zamanı infeksiya peritona hematogen yolla və ya limfa damarları vasitəsilə, bəzən isə uşaqlıq boruları vasitəsilə daxil olur. Viral peritonit xəstəliyin bütün hallarının 1% -dən çoxunu təşkil etmir.
Səbəbindən asılı olaraq bunlar var:
- yoluxucu peritonit;
- Perforasiya edilmiş peritonit;
- Travmatik peritonit:
- Əməliyyatdan sonrakı peritonit.
İltihabi eksudatın təbiətinə görə:
- Seroz peritonit;
- İrinli peritonit;
- hemorragik peritonit;
- fibrinoz peritonit;
- Qanqren peritonit.
Paylanma dərəcəsinə görə:
- Yerli peritonit;
- Ümumiləşdirilmiş peritonit;
- Ümumi (total) peritonit.
Lokalizasiyaya görə:
- Məhdud (qapalı) peritonit;
- Diffuz peritonit.
Travmatik faktora görə:
Kəskin diffuz peritonit əksər hallarda qarın boşluğunun müxtəlif xəstəliklərinin – mədə, bağırsaqların perforasiya olunmuş xorası, irinli appendisit, mezenterik damarların trombozu, qaraciyər absesi və s.-nin ağırlaşması kimi inkişaf edir.Paritonun iltihabi prosesinin törədicisi peritonda olur. bağırsaq mikroflorası: E. coli streptokoklar, stafilokoklar, dizenteriya çöpləri ilə birlikdə.
Etioloji amillərə uyğun olaraq xəstəliyin aşağıdakı formaları fərqləndirilir:
- perforasiya edilmiş diffuz peritonit - mədə, onikibarmaq bağırsaq, yoğun və nazik bağırsaqların perforasiya edilmiş xoraları ilə əlaqəli;
- biliyer peritonit- öd kisəsinin perforasiyası nəticəsində, bəzi hallarda isə onsuz da baş verir;
- septik peritonit - doğuşdan sonra.
- pnevmokok peritonit - pnevmoniya ilə, ağır nefritli xəstələrdə və s.
- əməliyyatdan sonrakı peritonit;
- travmatik peritonit - mexaniki zədələr, soyuq silah və ya odlu silahla yaralar ilə əlaqəli.
Kəskin ümumi peritonitin daimi simptomu ağrıdır. Şiddətli ağrı xəstəni yatmağa məcbur edir. Ən kiçik bir hərəkət, öskürək və ya titrəmə ilə kəskin şəkildə güclənirlər. Xəstənin üzü solğun olur, alnında soyuq yapışqan tər əmələ gəlir, qan təzyiqi aşağı düşür, nəbz yivli olur. Gələcəkdə, xüsusilə qarın boşluğunda eksudatın yığılması dövründə güclü ağrı azala bilər. Nəcis və qazların keçməsi dayanır, peristaltika yoxdur. Bu vəziyyətdə qusma və davamlı hıçqırıqlar müşahidə olunur. Xəstəliyin inkişafının ilkin mərhələlərində qusmanın tərkibində qida qalıqları olur. Xəstəliyin inkişaf etmiş hallarında qusma təbiətdə nəcis ola bilər.
Kəskin irinli peritonit
Kəskin irinli peritonitin səbəbləri aşağıdakılar ola bilər:
- Qarın boşluğunun hər hansı bir orqanının iltihabi xəstəliyi (kəskin appendisit, xolesistit, boğulmuş yırtıq, qadınlarda daxili cinsiyyət orqanlarının iltihabı və s.), infeksiya əsas fokusdan peritona yayılır.
- Qarın boşluğunun orqanlarının perforasiyası (perforasiya olunmuş mədə xorası, nazik bağırsağın tif xorasının perforasiyası və s.), nəticədə yoluxmuş məzmun qarın boşluğuna tökülür və peritonitə səbəb olur.
- Yalnız qarın divarının və qarın boşluğunun orqanlarının nüfuz edən yaralarını deyil, həm də bu orqanların, məsələn, bağırsaqların bəzi küt (qapalı) zədələrini əhatə edən qarın orqanlarının zədələri. Hər iki halda piogen mikroblar qarın boşluğuna nüfuz edir və orada kəskin irinli iltihab prosesinin inkişafına səbəb olur.
- Hematogen (yəni qan axını ilə) infeksiyanın peritona bəzi uzaq iltihab ocağından yayılması, məsələn, tonzillit, osteomielit, sepsis ilə, lakin çox nadirdir.
Beləliklə, peritonit həmişə ikinci dərəcəli xəstəlikdir, əksər hallarda qarın boşluğunda hər hansı bir iltihab prosesinin, perforasiyanın və ya zədələnmənin ağırlaşması kimi baş verir. Məhz buna görə də peritonun iltihabı zamanı “peritonit” diaqnozu ilə məhdudlaşmaq olmaz, onun ilkin mənbəyini müəyyən etmək lazımdır ki, bu, əslində əsas xəstəlikdir, peritonit isə yalnız onun ağırlaşmasıdır. Doğrudur, bu, çox vaxt yalnız peritonitin ilkin mərhələsində və ya əməliyyat zamanı mümkündür.
Biliyer peritonit
Öd peritonitinin səbəbi ən çox öd kisəsinin kəskin iltihabıdır, adətən daşın boğulması və virulent infeksiyanın olması nəticəsində yaranır, öd kisəsi xeyli genişlənir və öddə lopa və ya irin olur və çirkli sarı və ya boz olur. Xəstəlik tez-tez kəskin xolangit ilə çətinləşir, infeksiyanın safra yollarına yayılması səbəbindən. Öd kisəsi yatağından sıza bilər. Öd yollarında artan təzyiq, məsələn, ümumi öd axarında çıxarılmamış bir daş səbəbiylə, safra axını artırır, öd yollarının ətrafında yığılması onların strikturasının inkişafına kömək edir.
Semptomların şiddəti ödün qarın boşluğuna yayılma dərəcəsindən və onun infeksiyasından asılıdır. Safranın sərbəst qarın boşluğuna daxil olması ağır şoka səbəb olur. Öd duzları peritonu kimyəvi olaraq qıcıqlandırır, bu da böyük həcmdə plazmanın assit mayesinə eksudasiyasına səbəb olur. Safranın axması qarın nahiyəsində şiddətli diffuz ağrı ilə müşayiət olunur. Müayinə zamanı xəstə hərəkətsizdir, dərisi solğundur, aşağı qan təzyiqi, davamlı taxikardiya, lövhəvari rigidlik və qarın palpasiyası zamanı diffuz ağrılar qeyd olunur. Bağırsaq parezi tez-tez inkişaf edir, buna görə də səbəbi bilinməyən bağırsaq obstruksiyası olan xəstələrdə öd peritoniti həmişə istisna edilməlidir. Bir neçə saatdan sonra davamlı qarın ağrısı və ağrı fonunda bədən istiliyinin artması ilə özünü göstərən ikincil bir infeksiya meydana gəlir.
Apandisit ilə peritonit
Xəstələrin gec qəbulu və diaqnozun gec qoyulması kəskin appendisit zamanı ağırlaşmaların ən çox yayılmış səbəbləridir. İlk iki gündə apandisitin iltihabı ağırlaşmaların olmaması ilə xarakterizə olunur, proses adətən appendiksdən kənara çıxmır, baxmayaraq ki, xüsusilə uşaqlarda və yaşlılarda dağıdıcı formalar və hətta perforasiya müşahidə edilə bilər. 3-5-ci günlərdə adətən aşağıdakılar baş verir: appendiksin perforasiyası, yerli peritonit, appendiksin mezenteriyasının venalarının tromboflebiti, appendiksin infiltratı. 5 gündən sonra aşağıdakılar müşahidə olunur: diffuz peritonit, appendiksin absesləri, portal venaların tromboflebitləri - pileflebit, qaraciyər absesləri, sepsis.
Appendiksin iltihabı 10-15% hallarda peritonun iltihabına çevrilir. Həkimlərin qorxduğu hadisələrin məhz bu inkişafıdır və məhz bu səbəbdən qarın nahiyəsində ağrılarla ehtiyatlı olmağa çalışırlar. İki xəstəlik arasındakı fərq peritonun iltihabının əlamətlərinin daha qabarıq olmasıdır. Onlar müəyyən dərəcədə apandisitin əlamətlərinə bənzəyirlər, lakin daha çox güclə görünürlər, buna görə də bu vəziyyətdə həkimlər diaqnoza daha az şübhə edirlər.
Əməliyyatdan sonra peritonit
Peritonit qarın orqanlarında cərrahi müdaxilədən sonra ümumi və ciddi bir komplikasiyadır. Onun meydana gəlməsinin səbəbi ən çox olur: anastomoz tikişlərinin çatışmazlığı, duodenal kötük, qarın orqanlarında dağıdıcı dəyişikliklər (kəskin pankreatit, mədə və ya bağırsaq divarının nekrozu, onların canlılığının düzgün qiymətləndirilməməsi, kəskin xoraların perforasiyası, kəskin mexaniki bağırsaq. obstruksiya və s.), əməliyyat zamanı qarın boşluğunun infeksiyası və ya peritonit üçün əməliyyat olunanlarda onun qeyri-adekvat sanitariyası.
Postoperatif peritonitin universal klinik mənzərəsi yoxdur. Belə bir fəsadın diaqnozunun çətinliyi xəstənin cərrahiyyə əməliyyatı keçirməsi və artıq ağır vəziyyətdə olması, dərmanlarla, o cümlədən antibiotiklərlə, hormonlarla intensiv müalicə alması və ağrıkəsicilər qəbul etməsidir. Xəstə peritonit (məsələn, perforasiya olunmuş appendisit və ya perforasiya olunmuş mədə xorası, onikibarmaq bağırsağın xorasından sonra baş vermiş peritonit) üçün əməliyyat olunarsa, vəziyyət daha da mürəkkəbləşir. Burada yeni yaranan postoperatif peritoniti xəstənin əməliyyat olunduğu mövcud (davam edən) peritonitdən fərqləndirmək əsaslı şəkildə vacibdir. Əsas və ya müşayiət olunan xəstəliyin ağır gedişi olan yaşlı, qidalanmadan əziyyət çəkən xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı peritonitin diaqnozu xüsusilə çətindir.
Postoperatif peritonitin diaqnostikasında əsas şey peritonit geniş yayıldıqda, peritonun qıcıqlanmasının çoxsaylı simptomları da daxil olmaqla, "Facies Hyppokratica", "board formalı qarın" ilə başlayan klassik, açıq simptomlar inkişaf etməzdən əvvəl bu fəsadın erkən aşkarlanmasıdır. (yayılır) və sepsis mərhələsində sepsis əlamətlərinin olmaması mərhələsindən öz inkişafında keçir.
Əməliyyatdan sonrakı dövrdə peritonitin başlanğıcını tanımaq üçün mütləq əlamətlər yoxdur. Buna görə də, endogen intoksikasiyanın mütərəqqi artımını aşkar edən klinik və laboratoriya testlərindən istifadə edərək əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstənin dinamik monitorinqinin düzgün təşkilindən çox şey asılıdır.
Peritonitin simptomları
Peritonun iltihabı təxminən gövdə artımı, gərgin gəzinti və qarın orqanlarının xəstəliklərinin vəziyyətinin qəfil pisləşməsi ilə ifadə edilir.
Kəskin peritonit yüksək hərarət və çox yüksək leykositozla (1 mm3-də 100 min hüceyrə və ya daha çox) baş verən ümumiləşdirilmiş xəstəlikdir. Qarın yuxarı bükülmüş, gərgin və ağrılıdır. İdrar və defekasiya pozulur və tez-tez yoxdur. Bəzən qusma, tenesmus və sürətli, dayaz, sinə tipli tənəffüs baş verir. Gözlər batıq, selikli qişalar qırmızıdır, kapilyarların doldurulma sürəti 2 saniyədən çoxdur. Nəbz sürətli, doldurulma baxımından kiçik, hətta ipə bənzəyir. Laparosentez zamanı aspire edilən maye buludlu, seroz, irinli və ya qanlı olur, tərkibində fibrin lopaları var.
Xroniki peritonit ilə yuxarıda göstərilən bütün əlamətlər aşkar edilə bilməz. Heyvan laqeyd, yuxulu, qarnı bir qədər böyümüş və sallanmışdır. Buna görə də, xroniki peritonit tez-tez yalnız laparotomiya zamanı (peritonun qeyri-şəffaflığı, qalınlaşma, lövhə, nöqtəli qanaxma) diaqnozu qoyulur.
Ancaq qan vəziyyəti peritonitin hər iki kursu üçün göstəricidir (sürətlənmiş ESR, gənc və gənc hüceyrələrin görünüşünə qədər nüvənin sola hiperregenerativ sürüşməsi ilə leykositoz).
Kəskin peritonit bir neçə inkişaf mərhələsinə malikdir:
- Reaktiv faza 12 saatdan 24 saata qədər davam edir;
- Zəhərli faza, müddəti 12 saatdan 72 saata qədər;
- Terminal mərhələsi xəstəliyin başlanğıcından 24 ilə 72 saat arasında fasilədən sonra baş verir və bir neçə saat davam edir.
Beləliklə, kəskin peritonit xəstəliyin başlanğıcından 24 saat ərzində ölümcül ola bilər.
Peritonitin müalicəsi
Peritonit təcili əməliyyat tələb edir. Müalicənin nəticələri birbaşa cərrahi müdaxilənin aktuallığından asılıdır. Əməliyyat iltihab mənbəyinin çıxarılmasından, qarın boşluğunun sanitarlaşdırılmasından və boşaldılmasından ibarətdir. Eyni zamanda (eyni zamanda əməliyyatdan sonrakı dövrdə) su-elektrolit balansı, peritonit zamanı zədələnməsi qaçılmaz olan orqan və sistemlərin funksiyaları bərpa olunur.
Əməliyyatdan sonra toxunulmazlığı, mədə-bağırsaq funksiyalarını bərpa etməyə və ağırlaşmaların qarşısını almağa yönəlmiş antibiotiklər və kütləvi infuziya terapiyası təyin edilir.
Peritonitin müalicəsinin ümumi prinsipləri:
- əməliyyat zamanı infeksiya mənbəyinin mümkün erkən aradan qaldırılması;
- eksudatın boşaldılması, qarın boşluğunun antibakterial preparatlarla yuyulması və borulu drenajlarla kifayət qədər drenajı;
- nazogastrik boru vasitəsilə məzmunun aspirasiyası, mədə-bağırsaq traktının dekompressiyası və dərmanların istifadəsi ilə paralitik bağırsaq tıkanıklığının aradan qaldırılması;
- adekvat infuziya terapiyasının köməyi ilə volemik, elektrolit, zülal çatışmazlıqlarının və turşu-əsas vəziyyətinin korreksiyası;
- böyrək, qaraciyər, ürək və ağciyər funksiyasının optimal səviyyədə bərpası və saxlanması;
- adekvat antibiotik terapiyası.
Peritonit peritonun kəskin və ya xroniki iltihabıdır. Peritonit ciddi müalicə tələb edən kifayət qədər yayılmış bir xəstəlikdir. Peritonit üçün pəhriz nədir, xəstənin fərdi göstəricilərini nəzərə alaraq yalnız iştirak edən həkim cavab verə bilər, lakin bu xəstəlik üçün bir sıra ümumi tövsiyələr hələ də müəyyən edilə bilər.
Xəstəlik haqqında ümumi məlumat
Peritonitin simptomlarının təzahürü həm yerli, həm də ümumi ola bilər. Xəstəliyin olması halında orqanizmdə orqan və sistemlərin fəaliyyəti pozulur. Peritonun iltihabı patogen mikrofloradan qaynaqlanır. Bu mikrofloranın nüfuz etmə xüsusiyyətinə görə peritonit birincili və ya ikincili ola bilər. Birincili peritonit patogen mikrofloranın qan və limfa və ya fallopiya boruları vasitəsilə nüfuz etməsi nəticəsində yaranır. İkincili peritonitin səbəbləri:
- Qarın orqanlarında infeksiya
- Cinsiyyət orqanlarının perforasiyası
- Qarın boşluğuna nüfuz edən yaralar
- Anastomoz tikişlərinin sızması
Aşağıdakılar peritonitə səbəb ola bilər:
- Həzm traktının mikroflorası (stafilokoklar, enterokoklar, Escherichia coli və ya streptokoklar)
- Həzm sistemi ilə əlaqəli olmayan mikroflora (qonokokklar, pnevmokokklar və mikobakteriyalar)
Peritonit, kursun şiddətindən asılı olaraq, kəskin, subakut və xroniki ola bilər. Qarın boşluğunda iltihabın simptomları aşağıdakılardır:
- Dərin nəfəslərlə güclənən qarın ağrısı
- Bədən istiliyinin artması, lakin həmişə deyil
- Tərləmə, yəni soyuq tər
- Refleks qusma
- Sürətli nəbz
- ürəkbulanma
Peritonit üçün qidalanma
Əməliyyatdan sonra bir müddət peritonit üçün qidalanma boru enteral məhlulun tətbiqinə əsaslanır. Bu üsul, təbii həzmdən sonra bədənə lazımi enerji təkan verən bir zond vasitəsilə mədə və ya bağırsaqlara qida məhlullarının daxil edilməsini əhatə edir.
Peritonit əməliyyatından sonra qidalanma
Reabilitasiya müddəti başa çatdıqda, iştirak edən həkimin icazəsi ilə peritonit üçün pəhrizə keçə bilərsiniz. Pəhrizin kalori miqdarı gündəlik 2500-3000 kkal olacaqdır. Aşağıdakı qidaları diyetinizdən xaric etməlisiniz:
- Tərkibində lif və efir yağları olan məhsullar: bibər, xardal, soğan, paxlalılar, şalgam, sarımsaq, kələm, turp və göbələk
- Çay, kakao və güclü dəmlənmiş qəhvə
- Qazlı və alkoqollu içkilər
- Hər növ hisə verilmiş ətlər
- Turşu və marinadlar
- şokolad
Qidalanmanın əsasını aşağıdakı qida və içkilərin siyahısı təşkil etməlidir:
- Gündə ikiyə qədər yumşaq qaynadılmış yumurta və ya bir neçəsi üçün bir omlet
- Çox kobud lif olmayan tərəvəzlər
- Az yağlı süd və təzə süd məhsulları
- Yeməklərdə balıq, quş əti və ətdən hazırlanan lenten növləri
- Tərəvəz, süd və taxıl şorbaları
- Şirin giləmeyvə və meyvələr
- Qurudulmuş çörək
- Qızılgül itburnu həlimi
- Mürəbbə və bal
Peritonit üçün bir pəhriz təqib edilməlidir. Bədəninizin fərdi və genetik xüsusiyyətlərini bildiyi üçün onun hazırlanması iştirak edən həkimlə müzakirə edilməlidir.