Основната проява на заболяването е намаляване на NAS под 120°. Установени са две форми на заболяването: вродена варусна деформация и варусна деформация в развитието. При новородено се открива вродена деформация. Причините за заболяването са натиск от стените на матката, асептична некроза на физата и шийката на бедрената кост и забавена осификация поради недостатъчност на хранещите съдове. Varus се придружава от признаци на дисплазия под формата на сплескване на ацетабулума, вродена дислокация или вродена недоразвитост на тазобедрената става, както и различна дължина на краката. Варусната деформация на развитието или вторичната деформация се диагностицира след 4-годишна възраст. Свързва се с метаболитни нарушения и се среща при заболявания като рахит, епифизиолиза на главата на бедрената кост, болест на Morquio, имперфектна остеогенеза, мукополизахаридоза, метафизарна хондродисплазия и инфекция. VDB има както едностранен, така и двустранен характер. Едностранно изкривяване се наблюдава в 60-75% от случаите. Двустранен процес, който се среща в 25-40% от случаите, до голяма степен е свързан с общи метаболитни нарушения - рахит, остеомалация, остеогенезис имперфекта.
При VDB няколко процеса се появяват едновременно в проксималната бедрена кост, които определят естеството на заболяването. Действието на етиологичните фактори води до нарушаване на осификацията на хрущялния матрикс на бедрената метафиза, което се нарича локална уморна дистрофия. Силата на костта не е достатъчна, за да устои на силата на тежестта. Има бавна флексия на бедрената шийка заедно с главата и развитие на варусна деформация на проксималната бедрена кост. Моментът на огъване на силата, действаща върху проксималната бедрена кост, се увеличава. В шийката на бедрената кост компресионният компонент на силата намалява, а изместващият компонент се увеличава. Патологичната флексия на шийката и главата на бедрената кост се развива едновременно с физиологичния растеж на големия трохантер в краниална посока, в резултат на което върхът на трохантера се поставя по-високо от центъра на въртене на тазобедрената става и точките на закрепване абдукторните мускули на бедрото се приближават един до друг. Абдукторните мускули отслабват, възниква мускулен дисбаланс, аддукторите стават доминиращи и абдукцията на бедрото намалява. Варусната деформация на бедрото се придружава от намаляване на антеверсията на бедрото до неговата ретроверсия, което води до намаляване на вътрешната ротация на бедрото. Varus и версията намаляват пространството за абдукция на тазобедрената става, което по време на абдукция кара големия трохантер и шийката на бедрената кост да се избутат в ръба на ацетабулума и в илиума. Точките на фиксиране на абдукторните мускули се приближават и отслабват. По време на ходене силата на абдукторните мускули не е достатъчна, за да повдигне таза нагоре от страната на носения крак. Вместо повдигане, тазът се спуска от страната на пренесения крак. От страната на феморалния варус се появява симптом на Тренделенбург с отклонение на тялото към опорния крак, за да се намали натоварването на абдукторните мускули.
Дете с VDB има забавяне в началото на самостоятелно ходене. От 2-годишна възраст се забелязва увреждане на стоенето. Симптомите на разстройството са свързани със симетрията на лезията на тазобедрената става. При едностранна варусна деформация има видимо увеличение на размера на големия трохантер и изпъкването му в краниална посока. При скъсяване на крака в рамките на 1-1,5 см се появява куцота в засегнатия крак. Ако има значителна слабост на абдукторните мускули, детето се диагностицира със симптом на Тренделенбург. При двустранен процес има куцаща походка с голяма амплитуда на отклонение на тялото във фронталната равнина. Разликата в дължината на краката се увеличава с възрастта, което води до влошаване на симптомите.
VDB се диагностицира с помощта на радиография. Рентгенографията на бедрената кост показва фрагментация на метафизата и епифизата, разширяване на епифизната пластина, както и триъгълен костен фрагмент на кръстовището на шийката с епифизата, често по долната й повърхност. В 3/4 от случаите се наблюдава сплескване на ацетабулума. На рентгенограмата в предно-задната проекция междутрохантерната линия на Hilgetzreiner се изчертава през Y-образния хрущял на ацетабулума и втора линия по ръба на епифизата на бедрената кост. Образува се междуацетабуларно-епифизален ъгъл, който при 7-годишно дете варира от 4 до 35°, средно 20°. При възрастен човек ъгъл под 20-25° се счита за нормален. При варус на проксималната бедрена кост, ъгълът достига 60 °.VDB се характеризира с прогресивен характер на курса.Увеличаването на деформацията е придружено от влошаване на ходенето без болка.Спонтанното спиране на развитието на кривина на тазобедрената става се случва, когато интерацетабуларната -епифизарният ъгъл е по-малък от 45°.
Лечение
Консервативните методи за лечение на варусна деформация на бедрената кост под формата на тракция или имобилизация се считат за неефективни. Превантивните обувки се използват за предотвратяване на развитието на вторична деформация в дисталните части на долния крайник. С помощта на стелка за обувки се изравнява дължината на долните крайници и се компенсира прогресивното скъсяване на засегнатия крак.
Показанията за хирургично лечение зависят от големината на деформацията, хода на заболяването и възрастта на пациента, като приоритетен параметър е ъгълът на кривината на бедрото. Когато MEU е от 45 до 60 °, се извършва наблюдение и рентгеново изследване веднъж на всеки шест месеца. При прогресиране на деформацията се прибягва до радикални методи на лечение. Индикации за операция са увеличение на MEA над 60°, понижение на NW под 100-110°, положителен знак на Тренделенбург, както и видимо влошаване на ходенето. Противопоказание за операция е липсата на клинични симптоми при MEU под 45°, както и липсата на прогресия на кривина при MEU под 60°. В сравнение с големината на деформацията възрастта е по-малко важна индикация за операция. Всеки възрастов период има своите предимства за оперативна намеса. Ранните операции преди 2-годишна възраст рядко се извършват поради леката тежест на костната деформация. Положителната страна на интервенцията в ранна възраст е възможността за пълно ремоделиране на деформираната кост. Описано е възстановяването на костните структури след операция при деца на възраст 18 месеца. При деца над 2 години има повече основания за използване на оперативни методи на лечение поради по-голяма степен на деформация. При голямо дете е сравнително по-лесно да се фиксира костта. Операцията се извършва за следните цели:
- корекция на варусната кривина и антеверсия на бедрената кост за намаляване на силата на срязване и увеличаване на силата на компресия на шийката на бедрената кост;
- изравняване на дължината на долните крайници;
- реконструкция на големия трохантер с цел създаване на условия за работа на абдукторните мускули.
Хирургия: субтрохантерна остеотомия
Показания: варусна деформация на проксималната бедрена кост, MEU повече от 60 °, NFS по-малко от 100-110 °.
Страничен кожен разрез над големия трохантер е с дължина 10-12 см. В шийката на бедрената кост се вкарва щифт успоредно на горния ръб под контрола на усилвател на изображението. С помощта на бормашина или осцилиращ трион се създава процеп в шийката на бедрената кост, успореден на жицата за пластината. Използвайте плоча, огъната под ъгъл от 140°. Хоризонтален клон на плочата се забива в костната междина. Прави се остеотомия в субтрохантерната област на разстояние през бедрената кост под ъгъла на пластината. Под контрола на усилвателя на изображението се прави напречно пресичане на бедрената диафиза с помощта на осцилационен трион или остеотом. Проксималният фрагмент на бедрената кост се аддуцира, а дисталният фрагмент се отвлича. Проксималният фрагмент е инсталиран върху дисталния по такъв начин, че латералната кортикала на проксималния фрагмент е в контакт с костните стърготини на дисталния фрагмент. Вертикалният клон на пластината се завинтва към диафизата на бедрената кост. Триъгълният костен фрагмент се репонира към шийката на бедрената кост. Иглата се отстранява. На засегнатия крак се поставя кокситна гипсова превръзка за период от 8 до 10 седмици.
Резултати от лечението
Средно валгусната остеотомия ви позволява да намалите MEU5 до 35-40 ° и да увеличите NSA до 130-135 °. Субтрохантерните и междутрохантерните остеотомии дават приблизително сходни корекционни резултати. В следоперативния период се наблюдава загуба на корекция. 9-10 години след интервенцията NRL намалява от 137 до 125°, а MEU се увеличава почти наполовина. В постоперативния период в продължение на 3 години почти всички пациенти изпитват затваряне на зоната на растеж на проксималната физика на бедрената кост, след което се отбелязва изоставане в растежа на бедрената кост. Скъсяването на краката се компенсира с ортопедични обувки. Значително намаляване на дължината на бедрото е индикация за хирургична интервенция. По-често се извършва удължаване на костите на късия крак, по-рядко се извършва скъсяване на костите на контралатералния крайник. Половината от пациентите след интервенцията имат слабост на тазобедрените абдуктори. В 60% от случаите се наблюдава прекомерен растеж на големия трохантер, който се елиминира чрез апофизиодеза. В 87% от случаите се наблюдава намаляване на размера на главата на бедрената кост, в 43% от случаите има нейното сплескване, както и сплескване на ацетабулума.
Благодаря ти
Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист!
Валгусна и варусна деформация
Нормалното положение на крака съответства на конвенционална линия, прекарана през първото пространство между пръстите на краката, средата на коляното и тазобедрената става. Отклонението от тази линия се счита за деформация (нарушаване на нормалното положение, кривина), която може да бъде варус или валгус.При варусна деформация (О-образна), средната част на подбедрицата визуално се отклонява навън, с деформация на халукс валгус(X-образният) пищял се движи навътре, краката приличат на буквата X.
Бедрена шийка
Валгусната деформация на шийката на бедрената кост се характеризира с промяна на шийно-диафизарния ъгъл и неговото увеличаване. Най-често се комбинира с валгусна деформация на краката и плоско-валгусна деформация на стъпалата. В повечето случаи това заболяване е вродена патология, причинена от дисплазия на тазобедрената става, но може да се развие и в резултат на нараняване или увреждане на нервната система. Може да доведе до развитие на коксартроза (увреждане на тазобедрената става).Крака
Отклонение на оста на краката, при което визуално се определя разстоянието между вътрешните глезени около 5 см, коленете са плътно притиснати.Валгусната деформация на краката се появява в детството в резултат на преждевременно оставяне на бебето да стои, дълъг престой в изправено положение (в кошара) и нарушено пълзене. Това се дължи на недостатъчна сила на мускулите и връзките и повишено натоварване върху тях. Основните причини за тази патология включват рахит, дисплазия на тазобедрената става и наранявания на коляното. Основните промени засягат първоначално коленните стави, появява се хиперекстензия и се появява плоско-валгусно плоско стъпало. Детето се оплаква от уморени крака, моли да го държат, отбелязва болка в краката при продължително ходене. При асиметрично изкривяване на краката съществува риск от развитие на сколиоза (изкривяване на гръбначния стълб).
Глезенна става
Валгусната деформация на глезенната става се характеризира с изместване на петата навън и падане на самия крак навътре. Често води до развитие на плоска валгусна плоскостъпие.Крак
Плоско-валгусната деформация на стъпалото (плоско стъпало) е най-често срещаният тип халукс валгус. Характеризира се с промяна в посоката на оста на стъпалото и намаляване на сводовете му. Най-често се среща в детството. Основни причини:
- вродено нарушение;
- травматично плоско стъпало поради фрактура на кост, увреждане на глезенната става, разкъсване на връзки;
- статично плоскостъпие поради повишено натоварване на ставите в резултат на наднормено тегло и др.;
- рахитно плоско стъпало;
- паралитично плоско стъпало, като усложнение на остеомиелит.
Валгусна деформация на първия пръст на крака (Hallux valgus)
При халукс валгус, метатарзофалангеалната става се променя, което води до движение на палеца на крака навътре. Това също нарушава позицията на останалите пръсти.Възможни причини за деформация на палеца на крака
Причините за халукс валгус включват:- ендокринни промени;
- генетично предразположение;
Симптоми
Проявите на това заболяване са появата на "кокал" в областта на засегнатата става, промени в позицията и формата на останалите пръсти. Това е придружено от болка в ставите и стъпалото и бърза умора на краката. В областта на "подутината" има зачервяване и леко подуване.Тежест на деформация:
1.
Отклонение на палеца навън до 15 o.
2.
Отклонението на палеца е от 15 до 20 o.
3.
Отклонението на палеца е от 20 до 30 o.
4.
Отклонението на палеца е повече от 30 o.
При 3 и 4 степени на деформация могат да се развият усложнения като:
- чукчета пръсти на краката;
- болезнени мазоли и мазоли, склонни към възпаление;
- болка при ходене;
Подобни симптоми могат да се появят и при някои други заболявания: деформиращ остеоартрит, артрит, подагра. За да разберете причината за "подутината" и болката, трябва да се консултирате с ортопед. След прегледа лекарят ще предпише рентгеново изследване (снимка на крака в три проекции) и плантография.
В резултат на по-нататъшното развитие на патологичния процес с нелекуван халукс валгус, много пациенти развиват хроничен бурсит (възпаление на периартикуларната бурса) и болест на Deuchelder (промени в структурата на костите на метатарзуса).
Лечение
Плоски стъпала
Лечението на плоскостъпие е дълъг и трудоемък процес. В този случай е необходимо постоянно да носите ортопедични обувки с твърд гръб, специални ортопедични стелки (за предпочитане поръчкови) и да провеждате редовни курсове на масаж и физиотерапия. Лечение на халукс валгус
Консервативно лечениеНехирургичните методи за лечение на халукс валгус включват носене на ортопедични опори за свода и нощни шини, стелки, интердигитални дистанционни елементи, физиотерапевтично лечение и лечебна гимнастика за пръстите на краката и краката. За намаляване на възпалението се използва вътреставно приложение на дипроспан и хидрокортизон (хормонални лекарства).
Консервативното лечение не води до пълно възстановяване, използва се само в ранните етапи и като предоперативна подготовка.
хирургия
Има голям брой (повече от 100) методи за хирургично лечение на халукс валгус. Основните са представени по-долу:
- Екзостектомия (изрязване на част от метатарзалната глава).
- Остеотомия или отстраняване на част от фаланга или метатарзална кост.
- Създаване на състояние на неподвижност на ставата на големия пръст на крака (артродеза).
- Възстановяване на връзките около метатарзофалангеалната става на палеца на крака и тяхното подравняване.
- Резекционна артропластика или резекция (отстраняване) на част от метатарзофалангеалната става от страната на метатарзалната кост.
- Подмяна на засегнатата става с имплант.
В момента се използват по-малко травматични методи за хирургично лечение на халукс валгус, които значително намаляват периода на следоперативна рехабилитация.
Рехабилитация след операция
На втория ден след операцията е позволено да движите само пръстите си. Можете да ходите без да стъпвате върху оперираната зона след 10 дни. Носенето на тежести върху цялото стъпало може да се направи само един месец след лечението. След шест месеца, ако следоперативният период напредне добре, можете да спортувате с крака с тежести и да носите обувки с висок ток.Терапията с ударна вълна се счита за ефективен метод за улесняване на рехабилитацията след хирургично лечение на халукс валгус, чийто ефект е насочен към подобряване на кръвообращението в тъканите, както и намаляване на подуването и болката на мястото на операцията.
Обувки
При халукс валгус обувките трябва да са меки, с широк нос и нисък ток (до 4 см).При плано-валгусна деформация на стъпалото е необходимо да се носят нови обувки с висок и твърд гръб, 3 см над петата, с плътна и висока опора на свода.
ортопедични стелки
За коригиране на деформации на стъпалото се използват различни видове стелки и полустелки. Персонализираните стелки са най-подходящи за тази цел. С тяхна помощ се намалява натоварването на ставите на краката, подобрява се кръвообращението в ходилата, намалява се чувството на умора в краката. Понякога стелките трудно се поставят в обувките, особено в стандартните. Ето защо, за да коригирате патологичните нарушения в стъпалото, можете да използвате полустелки - съкратена версия на обикновена стелка (без предната част на крака).
В някои леки случаи вашият ортопед може да ви позволи да носите ортопедични опори за петата.
Масаж при халукс валгус
1. Курсът на масажа е от 10 до 20 процедури с интервал от около 1 месец. Масажът засяга не само краката и стъпалата, но и гърба и бедрата, тъй като... Не по-малко важно е състоянието на цялата мускулна система, участваща в движението.2. Трябва да започнете от лумбалната област. Движения - поглаждане и разтриване, от центъра навън.
3. След това трябва да преминете към областта на задните части, където се използват кръгови поглаждания, триене и месене, потупване и поглаждане.
4. На задната част на бедрото се извършва интензивно разтриване от колянната става нагоре по бедрото, подсичане и поглаждане.
5. Подбедрицата трябва да се масажира по различен начин, от вътрешната и външната повърхност. Всички техники (разтриване, месене) се извършват интензивно отвътре и внимателно отвън. Това ви позволява да стимулирате вътрешните мускули и да отпускате външните, което води до правилното поставяне на стъпалото.
Халукс валгус при деца
Халукс валгусната деформация при деца е представена главно от плоско валгусно плоско стъпало. В този случай има отклонение на петата навън, появата на болка при продължително ходене и повишена умора. При своевременно започване и редовно лечение може да се постигне пълно възстановяване на стъпалото. За установяване на степента на увреждане и определяне на методите на лечение е необходима консултация с ортопед.Лечение
За лечение на халукс валгус при дете трябва да се обърне внимание на позицията на малкия пациент: в изправено положение краката трябва да са затворени - това намалява натоварването на ставите и стъпалото. Продължителността на разходките трябва да бъде ограничена. Има добър ефект върху подравняването на краката: - плуване;
- разходка с велосипед;
- ходене бос (особено върху пясък, трева и камъчета);
- игра на футбол;
- упражнения на шведска стена;
- изкачване на стълби.
Масажът влияе най-добре на оздравителния процес. Трябва да се провежда в редовни курсове. Физическата терапия също е много важна, упражненията трябва да се правят ежедневно. По-добре е да го представите под формата на игра, за да може детето да ги прави с удоволствие. Сред упражненията трябва да се отбележи вдигането на малки предмети и мачкането на кърпа с пръстите на краката, търкалянето на пръчка с крака и изправянето от „турска“ поза.
Ако лечението е неефективно, се прибягва до операция. За тази цел се извършва варусна остеотомия. По време на операцията се изрязва клин от костта (при валгусна деформация на тибията това е бедрената кост). Костта е свързана с помощта на винтове. След операцията се използват устройства за външна костна фиксация и остеосинтеза по метода на Илизаров.
Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.Предимно валгусна деформация на тазобедрените стави при деца се диагностицира по време на рутинен медицински преглед от ортопед. Патологичното състояние е доста рядко. И момчетата, и момичетата са еднакво податливи на него. Редица фактори могат да провокират заболяването, които се делят на вродени и придобити. Ако болестта не се лекува навреме, възникват сериозни усложнения.
Защо се развива патологичното състояние?
Частична лезия в страничната част на епифизарния хрущял, разположен над главата на костта, допринася за появата на валгусна деформация на тазобедрените стави при малки пациенти. Патологията често се развива по време на живота при деца поради нелекувана ставна дисплазия. По време на раждането главата на бедрената кост е разположена във физиологичен валгус и е завъртяна назад. С напредване на възрастта съотношението се променя. При възрастни ъгълът на шията и диафизата е предимно 120°. Ъгълът на антеверсия е приблизително 10°. Ако се наблюдават нарушения, тогава при малки пациенти тези ъгли се променят, поради което се развива валгусна деформация на тазобедрените стави. В допълнение, следните фактори влияят върху развитието на това патологично състояние:
- церебрална парализа;
- минал полиомиелит;
- дистрофия на мускулната тъкан;
- екзостоза;
- ракови заболявания.
В допълнение, в изключителни ситуации валгусната деформация се провокира от изместена фрактура на шийката на бедрената кост и рахит.
Какви симптоми се наблюдават?
Ако патологията се развие от едната страна, тогава детето развива куцота. В повечето случаи, когато детето е диагностицирано с двустранно увреждане на тазобедрените стави, патологията не се проявява по никакъв начин. Ако се наблюдава едностранно нарушение, тогава най-често крайникът от тази страна се удължава, в резултат на което походката се променя и малкият пациент започва да накуцва на единия крак. Патологичното състояние е трудно да се открие, тъй като функцията на тазобедрената става е запазена.
С помощта на рентгеново изследване е възможно да се открие заболяването, когато детето е на една година. В този случай бедрената кост е огъната и образува прав ъгъл. Епифизният хрущял е локализиран почти вертикално, а главата на костта може да бъде увеличена, но се намира във вертикална кухина. Ако ъгълът шийка-ствол е по-малък от 110°, тогава кухината е плоска и плитка. Ако достигне 130°, депресията се развива по обичайния начин. Трохантерът е разположен над шията и има медиален наклон. С развитието на валгусната деформация се увеличава.
Диагностика на халукс валгус при деца
Когато родителите подозират, че детето им развива валгусна деформация на шийката на бедрената кост, важно е незабавно да се свържете с медицинско заведение. На първо място, ортопедът провежда визуален преглед. След това малкият пациент се изпраща на рентгеново изследване, при което е необходима вътрешна ротация на крайника. Освен това понякога се налага ултразвуково изследване на ставите и компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.
Как се провежда лечението?
Ортопедичните обувки ще ви помогнат да се справите с проблема. Консервативната терапия, която включва тракция или неподвижност на тазобедрената става, е неефективна при валгусна деформация. Прибягват до единствения метод за консервативно лечение, който е носенето. С негова помощ е възможно да се предотврати появата на деформация на дисталните части на краката. Благодарение на стелката, която се поставя в обувките, е възможно да се изравни дължината на долните крайници и да се компенсира скъсяването на засегнатия крак.
Хирургията в борбата с патологично състояние
Поради това на пациентите, страдащи от валгусна деформация на тазобедрената става, се предписва хирургическа интервенция. Видът му е пряко свързан с големината на деформацията, тежестта на заболяването и възрастовата категория на пациента. Ако ъгълът на кривината на бедрото е 50 °, тогава операцията не се предписва. Достатъчно е постоянно наблюдение на пациента и рентгенови изследвания на всеки 6 месеца. Хирургическата интервенция за такава кривина се прибягва в ситуации, когато деформацията активно прогресира.
Директни показания за операция са:
- увеличаване на ъгъла над 60° градуса;
- намалена сила на мускула gluteus medius;
- силно влошаване при ходене.
Противопоказание е липсата на нежелани симптоми и прогресия, ако ъгълът на кривината е 60 градуса.
Хирургията може напълно да елиминира дефекта. Що се отнася до възрастта на пациента, операцията рядко се извършва при деца под 2 години. Това се дължи на факта, че през този период деформацията на бедрените кости и ставите не е много забележима. Оперативната интервенция в по-ранна възраст обаче има значително предимство, което е възможността за пълно ремоделиране на засегнатата костна тъкан. Благодарение на операцията е възможно да се отървете от валгусната кривина на бедрото и да намалите изместването на ставата. Освен това след операцията дължината на краката се изравнява.
Изобретението се отнася до медицината, а именно до ортопедията, травматологията при лечението на варусна деформация на шийката на бедрената кост. Същност: спиците се прекарват през крилото на илиума, големия трохантер, средната и долната третина на бедрото, краищата на спиците се закрепват към опорите на компресионно-дистракционния апарат, опората на крилото на илиумът е свързан и проксималната опора на бедрото, а средната опора е свързана с дисталната на бедрото, извършете интертрохантерна остеотомия на бедрената кост в посока отдолу нагоре, отвън навътре, деформацията на коригира се проксималната бедрена кост, извършва се напречна остеотомия в долната трета на бедрената кост, междинният фрагмент на бедрената кост се измества медиално, фиксира се в постигнатото положение, конзолните игли за плетене се прекарват през големия трохантер и шийката на бедрената кост, игли за плетене преминават през надацетабуларната област, извиват се дъговидно, фиксират се и се изтеглят към дъгата на апарата, на 5-6-ия ден след операцията се извършва дистракция между средните и дисталните опори с по-бързи темпове по външните пръти на апарата, което позволява да се оформи покривът на ацетабулума, да се изравни дължината на крайника, да се нормализира биомеханичната ос. 5 болен.
Изобретението се отнася до медицината, по-специално до ортопедията и травматологията, а именно, използва се при лечение на варусна деформация на шийката на бедрената кост с помощта на транскостно фиксиращо устройство. Известен е метод за реконструкция на тазобедрената става, който включва незабавно възстановяване на ъгъла на шията и диафизата (CHA) и увеличаване на покритието на главата на бедрената кост чрез супрацетабуларна остеотомия на илиума и накланяне на дисталния фрагмент на таза навън ( AS 757155, СССР. Метод за коригиране на ъгъла на шийката на диафизата и покрива на вдлъбнатините на ацетабулума с варусна деформация на шийката на бедрената кост. Публикувано 28.04.80 г., бюлетин 31). Този метод обаче включва извършване на субтрохантерна клиновидна или интертрохантерна ъглова остеотомия, супраацетабуларна остеотомия с последващо фиксиране с гипсова превръзка, което не позволява нежно формиране на покрива на ацетабулума, елиминиране на патологичното преструктуриране на шийката на бедрената кост , пълното изравняване на дължината на крайника и нормализиране на биомеханичната му ос. Целта на настоящото изобретение е да се разработи метод за лечение на варусна деформация на шийката на бедрената кост, позволяващ да се увеличи покритието на главата на бедрената кост без остеотомия на илиума, да се елиминира патологичното преструктуриране на шийката на бедрената кост, да се изравни напълно дължината на бедрената кост. крайник и нормализира биомеханичната му ос. Проблемът се решава от факта, че в метода за лечение на варусна деформация на шийката на бедрената кост, включително извършване на интертрохантерна остеотомия и фиксиране на фрагменти на бедрената кост и илиума в опорите на транскостния апарат, допълнително се въвеждат поне четири конзолни проводника през областта на големия трохантер, шийката на бедрената кост и през надацетабуларната област - най-малко две спици, чиито краища се огъват навън, се фиксират в опората на апарата и се опъват, докато напречната остеотомия на бедрената кост е извършва се в долната трета и се извършва интертрохантерна остеотомия в посока отдолу нагоре отвън навътре, след което междинният фрагмент се премества под зоната на патологично преструктуриране на бедрата на врата. Настоящото изобретение е обяснено с подробно описание, клиничен пример, диаграма и снимки, в които: ФИГ. 1 показва диаграма на остеотомии на бедрената кост с фиксиране на нейните фрагменти и тазобедрената става в опорите на транскостния апарат; Фиг. 2 показва снимка на пациент Е. преди лечението; Фиг. 3 показва копие на R-грамата на пациент Е. преди лечението; Фиг. 4 илюстрира снимка на пациент Е. след лечение; Фиг. 5 представя копие на R-грамата на пациент Е. след лечение. Методът се осъществява по следния начин. В операционната, след анестезия и обработка на хирургичното поле с антисептичен разтвор, иглите се въвеждат на четири нива (фиг. 1): през крилото на илиума, областта на големия трохантер, средната и долната третина. на бедрото. Краищата на проводниците, преминали през костта, се фиксират по двойки върху опорите на компресионно-дистракционния апарат. Опората на илиачното крило и проксималната опора на бедрото са свързани помежду си с помощта на панти; средната опора и дисталната на бедрото са свързани помежду си с помощта на резбовани пръти. Свързаните опори могат да се движат една спрямо друга. След това се извършва интертрохантерна остеотомия на бедрената кост в посока отдолу нагоре отвън - навътре. Коригира се деформация на проксималната бедрена кост. В долната трета на бедрената кост се извършва напречна остеотомия и междинният фрагмент на бедрената кост се измества медиално. След което фрагментите на бедрената кост се фиксират с опори в постигнатото положение. През големия трохантер и шийката на бедрената кост се прекарват конзолни щифтове, а през супраацетабуларната област, които се огъват дъгообразно, фиксират и изтеглят към дъгата на транскостния фиксиращ апарат, което спомага за стимулиране на репаративните процеси в шийката на бедрената кост. и покрива на ацетабулума. На 5-6-ия ден след операцията се извършва дистракция между средните и дисталните опори на бедрото с напреднала скорост по външните пръти на апарата, докато се образува трапецовиден регенерат до изравняване на дължината на крайниците с възстановяването на неговата биомеханична ос. След постигане на пълна консолидация в зоните на остеотомията, устройството се демонтира. Пример за метода. Пациент Е. (история на заболяването 30556) е постъпил за лечение с диагноза: Последици от хематогенен остеомиелит, варусна деформация на дясна бедрена шийка - 90o, скъсяване на десен долен крайник 4 см, комбинирана контрактура на дясна тазобедрена става ( екстензия - 160 o, абдукция - 100 o), валгусна деформация на колянната става - 165 o. Продължителността на заболяването е 5 години (фиг. 2). При постъпването се оплаква от отпадналост, периодични болки в дясна тазобедрена става, куцота, скъсяване на десен долен крайник, ограничени движения в дясна тазобедрена става и деформация на десен долен крайник. Симптомът на Тренделенбург е рязко положителен. Рентгенографията на таза показва деформация на проксималната бедрена кост, NDL - 90 o. Отбелязва се деструкция на шийката на бедрената кост с нейната фрагментация по цялата дължина. Ацетабулумът е диспластичен: ацетабуларният индекс (AI) е 32 o, индексът на дебелината на ацетабуларния под (AFTI) е 1,75, индексът на дълбочина е 0,3. В операционната зала, след анестезия и обработка на хирургичното поле с антисептичен разтвор, бяха въведени игли на четири нива: през крилото на илиума, областта на големия трохантер и средната и долната третина на бедрото. Краищата на проводниците, прекарани през костта, се закрепват към опорите на компресионно-дистракционния апарат. Опората на илиачното крило и проксималната опора на бедрената кост са свързани помежду си с помощта на панти; средната опора и дисталната на бедрото са свързани помежду си с помощта на резбовани пръти. След това се извършва интертрохантерна остеотомия на бедрената кост в посока отвън навътре отдолу нагоре и напречна остеотомия в долната трета на бедрената кост. Деформацията на проксималната бедрена кост е коригирана и междинният фрагмент на бедрената кост е изместен медиално. След което фрагментите на бедрената кост се фиксират с опори в постигнатото положение. През големия трохантер и шийката на бедрената кост се прекарват конзолни щифтове, а през надацетабуларната област - щифтове, които се извиват, фиксират и опъват към дъгата на транскостния фиксиращ апарат. На 5-6-ия ден след операцията се извършва дистракция между средните и дисталните опори на бедрото с напреднала скорост по външните пръти на апарата до изравняване на дължината на крайниците и възстановяване на биомеханичната му ос, докато е образуван трапецовиден регенерат. Разсейването беше 27 дни. Устройството беше отстранено след 76 дни. След проведеното лечение няма оплаквания, походката е правилна, дължината на краката е еднаква, симптомът на Тренделенбург е отрицателен, обемът на движенията в тазобедрените и коленните стави е пълен (фиг. 4). На рентгенограмата на таза центрирането на главата на бедрената кост в ацетабулума е задоволително, NDV - 125 o, AI-21 o, ITDV - 2,3, индекс на дълбочина на ацетабулума - 0,4 (фиг. 5). Предложеният метод на лечение се използва в клиниката на руския научен център "ВТО" на името на. Академик Г.А. Илизаров при лечението на пациенти с варусна деформация на шийката на бедрената кост. Прилагането на този метод ви позволява да постигнете добри анатомични и функционални резултати чрез елиминиране на деформацията на проксималната бедрена кост, възстановяване на целостта на шийката на бедрената кост, нежно формиране на покрива на ацетабулума поради стимулиране на репаративните процеси чрез допълнително вмъкнати игли за плетене в шийката на бедрената кост и покрива на ацетабулума, възстановяване на биомеханичната ос на крайника при едновременно разтоварване на тазобедрената става с транскостно фиксиращо устройство. Предложеният метод включва използването на известни инструменти, произведени от медицинската индустрия, не изисква допълнителни аксесоари, устройства или скъпи материали и е сравнително ниско травматичен. Позволява функционално натоварване на оперирания крайник и ЛФК в ранния следоперативен период, което предотвратява развитието на персистиращи контрактури на съседни стави.
Иск
Метод за лечение на варусна деформация на шийката на бедрената кост, включващ извършване на интертрохантерна остеотомия и фиксиране на фрагменти, характеризиращ се с това, че спиците се прекарват през крилото на илиума, големия трохантер, средната и долната третина на бедрото, краищата на спиците са закрепени към опорите на компресионно-дистракционния апарат и опората е свързана с илиума на крилото и проксималната опора на бедрената кост, средната опора на бедрената кост от дисталната, извършва се интертрохантерна остеотомия на бедрената кост в посока отдолу нагоре, отвън - навътре, коригира се деформацията на проксималната бедрена кост, извършва се напречна остеотомия в долната трета на бедрената кост, междинният фрагмент на бедрената кост се измества медиално, фиксира се в постигнатото позиция, конзолните проводници се прекарват през големия трохантер и шийката на бедрената кост, проводниците се прекарват през надацетабуларната област, огъват се в дъга, фиксират се и се изтеглят към дъгата на апарата, на 5-6-ия ден след операцията , дистракцията се извършва между средните и дисталните опори с по-бързо темпо по външните пръти на апарата.
15439 0
Трудни случаи на първична тазобедрена артропластика: Проксимална бедрена деформация
Нормалната анатомия на проксималната бедрена кост е доста променлива и в по-голямата част от случаите е възможно да се управлява със стандартни ендопротези, като се следва обичайната хирургична техника. От практическа гледна точка бедрото може да се счита за деформирано, ако неговата форма и размер са толкова необичайни, че е необходима компенсация на анатомичните аномалии чрез използването на специални хирургични техники или нестандартни импланти.
Деформации на проксималната бедрена костмогат да бъдат вродени (дисплазия), посттравматични (неправилно зараснали фрактури на трохантерната област), ятрогенни (терапевтични коригиращи интертрохантерни или субтрохантерни остеотомии), както и да се развият в резултат на метаболитни нарушения в костната тъкан (болест на Paget).
Деформациите на тазобедрената става се класифицират според анатомичното местоположение, което включва големия трохантер, шийката на бедрената кост, метафизата и диафизата. От своя страна, деформациите във всяка от изброените анатомични зони могат да бъдат разделени според естеството на изместването: ъглови (варус, валгус, флексия, екстензия), напречни, ротационни (с увеличаване или намаляване на антеверсията на шийката на бедрената кост). Освен това са възможни промени в нормалния размер на костта и комбинация от тези признаци. Най-големи трудности за лечение представляват деформациите на бедрената кост на две нива и в няколко равнини.
Общи принципи на лечение.
При наличие на бедрена деформация е необходимо внимателно предоперативно планиране, за да се определи осъществимостта на стандартните подходи и дизайни. При някои деформации възникват значителни трудности при подготовката на медуларния канал. Например, изместване на диафизата по ширина в сагиталната равнина може да доведе до перфорация на предната кортикална стена при поставяне на ендопротезен крак. Интраоперативната флуороскопия или радиография ви позволява да наблюдавате напредъка на подготовката на канала и значително да намалите риска от перфорация на стената на бедрената кост. Хирургът трябва да реши дали може да монтира стеблото, като го отклони от стандартната позиция, или това не е възможно и трябва да се прибегне до остеотомия на бедрената кост. Наличието на деформация влияе върху избора на геометрията на крака и метода на неговото фиксиране. Има видове деформации, които изискват специално проектирани феморални компоненти, а в някои случаи и специално изработени феморални компоненти. При тежки деформации често се налага остеотомия на бедрената кост, а в някои случаи и двуетапна операция.
По този начин неблагоприятните фактори, които създават трудности по време на операцията и влияят върху избора на протезен крак, са следните: остеопороза, деформация на канала на костния мозък в сагиталната и фронталната равнини, медиализация и ротация на бедрената кост, наличие на неотстранени метални конструкции. Преди операцията хирургът трябва внимателно да планира и да има на разположение няколко дизайна на ендопротезни крака с различни видове фиксиране. Хирургът е изправен пред следните въпроси:
- възможността за незабавно или поетапно отстраняване на деформацията и инсталиране на ендопротеза;
- корекция на дължината на крайниците;
- възстановяване на мускулния тонус;
- избор на дизайн на ендопротеза;
- премахване на метални конструкции, монтирани по време на предишни операции.
Използваме следната работна класификация на деформациите:
- Според степента на деформация: шийка на бедрената кост; трохантерна област; субтрохантерна област (горната трета на бедрото); двустепенна.
- По вид на изместване: едноплоскостни; двуплоскостен; многопланов.
Избор на метод за хирургично лечение в зависимост от степента на деформация на бедрената кост
Голяма деформация на трохантера.
Има два основни вида деформация на големия трохантер, които усложняват извършването на артропластика: надвисване на големия трохантер с блокиране на входа на медуларния канал и високото му разположение. При надвисване на големия трохантер препарирането на канала значително се затруднява, създавайки реална заплаха от неговото отчупване и варусно инсталиране на ендопротезното краче. Проблемът на ендопротезирането с високо разположение на големия трохантер е възможността трохантерът да се опре в таза (синдром на "импингмент") с развитието на задната нестабилност на ставата по време на флексия и вътрешна ротация на бедрото и външния вид на куцота поради недостатъчност на абдукторните мускули на бедрото. За да се предотвратят тези усложнения, препоръчително е първоначално да се извърши остеотомия на големия трохантер по време на подхода, което улеснява подготовката на канала и дава възможност да се компенсира силата на абдукторните мускули чрез понижаване на големия трохантер.
Деформация на бедрената шийка.
Има три вида деформация: валгус (прекомерен ъгъл на врата-дифицела), варус (намален ъгъл на шийка-диафиз) и усукване (прекомерна антеверзия или ретроверсия). Често тези видове деформации се комбинират помежду си. Изборът на лечение за варусна деформация зависи от наличието на двустранни или едностранни лезии, както и от необходимостта от промяна на дължината на крака. При едностранна деформация, като правило, засегнатият крак е по-къс и могат да се използват стандартни конструкции. Ако хирургът иска да поддържа дължината на крака с двустранна деформация, е необходимо да се обмисли използването на крак с по-малък ъгъл на шийка-шило (например кракът Alloclassic има ъгъл от 131°) или с увеличено „изместване“ ” и глава с издължена шия. В този случай ще бъде възможно да се възстанови анатомията на ставата без удължаване на крака.
Валгусната деформация на шийката на бедрената кост обикновено е свързана с тясна метаепифиза и изисква използването на стебла с тясна проксимална част. Освен това е препоръчително да се използват импланти с ъгъл шийка-ствол от 135° или повече.
Малките торзионни деформации на шийката на бедрената кост могат да бъдат компенсирани чрез подходящо положение на стеблото на ендопротезата. Проблеми възникват, когато ъгълът на антеверсия е по-голям от 30°.
Ако кракът се постави в това положение, това ще доведе до ограничена външна ротация и може да бъде придружено от изкълчване на тазобедрената става. Можете да инсталирате крака в правилната позиция, като го инсталирате върху костен цимент или като използвате конични протези (тип Вагнер). Друг изход от тази ситуация може да бъде използването на крака с модулен дизайн (като S-ROM, ZMR). При тежки ротационни деформации, когато не могат да се използват други хирургични методи, се извършва деротационна остеотомия на бедрената кост.
Деформациите на трохантерната област на бедрената кост са изключително променливи и имат множество етиологии. По принцип е възможно да се използват и двата вида крака. В предоперативния период е необходимо внимателно планиране, за да се определи оптималната позиция на стеблото и размера на циментовата мантия. Циментираните стъбла се използват най-често при пациенти в напреднала възраст с признаци на остеопороза. В допълнение, тази опция за ендопротезиране се използва, когато има трудности при инсталирането на безциментно фиксиращо стъбло.
Рентгенови снимки на тазовите кости на пациент В., 53 години, с левостранна диспластична коксартроза:а — 6 години след терапевтична интертрохантерна остеотомия се наблюдава прогресия на коксартрозата; b - ендопротезиране на лява тазобедрена става със стандартна хибридна ендопротеза (Trilogy cup, Zimmer, Lubinus Classic Plus leg, W.Link с широк ъгъл 126°). Изборът на стеблото се определя от най-близкото му съответствие с геометрията на медуларния канал на бедрената кост.
Трябва да се има предвид, че при едновременно отстраняване на плочата (след MWO) с монтиране на стебло за фиксиране на цимент възникват трудности при добро компресиране на цимента. За да се предотврати изтичането на цимент от отворите, в които са разположени винтовете, те трябва да бъдат плътно затворени с помощта на костни присадки, направени под формата на клинове.
Рентгенови снимки на дясната тазобедрена става на пациент М., 70 години, с варусна деформация на шийката на бедрената кост: а - 12 години след терапевтична интертрохантерна остеотомия; b - остеопороза на бедрената кост, широк медуларен канал предопредели инсталирането на клиновиден ствол с циментова фиксация (CPT, Zimmer) след отстраняване на плочата.
Използването на стандартни безциментни фиксиращи стебла е възможно след варусни и варусни интертрохантерни остеотомии, но с лека промяна в шийно-диафизарния ъгъл и медиализация на дисталната бедрена кост. В тези случаи е препоръчително да използвате напълно покрити крака. Понякога валгусното поставяне на стеблото на ендопротезата е оправдано, но е препоръчително да се използват импланти с ъгъл на врата 126", за да се предотврати нестабилност.
Рентгенография на пациент С., 54 години, с левостранна диспластична коксартроза: а - деформация на метаепифизата на бедрената кост след деротационно-валгузираща интертрохантерна остеотомия (8 години след операцията); b - лека медиализация позволява използването на стандартен AML безциментен фиксиращ стебло (DePuy); изборът на стебло с достатъчно разширено покритие от топки (5/8 от дължината) се дължи на необходимостта от дистална фиксация на ендопротезата поради изразено уплътняване на костната тъкан на мястото на MVO; c, d - 6 години след операцията.
Рентгенография на дясна тазобедрена става на пациент Ф., 51 години:а - асептична некроза на главата на бедрената кост, зараснала фрактура на бедрената кост след валгус VIVO, извършена преди 11 години; b, c - стеблото за безциментна фиксация VerSys ET (Zimmer) е инсталирано с валгусен наклон в съответствие с геометрията на метаепифизата на бедрената кост, каналът на клюна на плочата е изпълнен с пореста автоложна кост.
Прекомерната медиализация на дисталната част на бедрената кост и ротационната флексионно-валгусна деформация на интертрохантерната област значително усложняват избора на имплант. В тези случаи тя се определя от формата на канала под нивото на деформация. Със заострена форма, обикновено в комбинация с малък диаметър, избраният имплант е стеблото на Wagner, което осигурява добра първична фиксация и не създава проблеми при избора на ротационна инсталация.
Едноплоска деформация на трохантерната област с голяма медиализация на дисталния фрагмент и конична форма на феморалния канал: а - преди операцията; б - 2 години след монтажа на коничния крак на Wagner (Zimmer).
Ако костният канал има кръгла форма, предпочитание се дава на ревизионни дизайни с кръгла форма на крака, една от опциите на които може да бъде крак с „капкар“. Отличителна черта на този дизайн е липсата на проксимално разширение, наличието на специални фланци на проксималната част на стеблото в сагиталната равнина (за създаване на ротационна стабилност на протезата) и пълно поресто покритие на стеблото, осигуряващо дистална фиксация на протезата.
Рентгенография на дясна тазобедрена става на пациент Б., 53 години:а - псевдоартроза на шийката на дясната бедрена кост, зараснала фрактура на бедрената кост след меднализираща терапевтична интертрохантерна остеотомия; b,c - като се има предвид прекомерната медиализация на диафизата на бедрената кост, за ендопротезиране е избрано стебло с "калкар" (Solution, DoPuy), което има поресто покритие по цялата си дължина, което осигурява дистална фиксация на ендопротезата.
Отличителна черта на техниката на хирургична интервенция е необходимостта от внимателна проверка на медуларния канал и цялата трохантерна област. Латерализацията на големия трохантер създава погрешна представа за локализацията на канала, а флексионно-екстензионната деформация създава погрешна представа за посоката му. Ето защо една от често срещаните грешки е перфорация на бедрената стена на мястото на остеотомията. Предишна деротация на проксималната част (обикновено навън) може да доведе до инсталиране на протезата в позиция на прекомерна антеверсия.
Рентгенография на дясната тазобедрена става на пациент Г., 52 години: а - асептична некроза на главата на бедрената кост, зараснала фрактура след медиализиране на МВО; б - перфорация на външната стена на бедрената кост с крака на ендопротезата на мястото на остеотомия (интраоперативна рентгенография); в - възстановяване на крака в правилна позиция с фиксиране на големия трохантер със серклажи (1 година след операцията).
Деформация на субтрохантерната област без изразена деформация на медуларния канал. При този тип деформация най-голямо предпочитание се дава на фиксиране на импланта под нивото на деформация; с кръгъл канал е препоръчително да се използва кръгъл, напълно покрит стебло с безциментна фиксация; с клиновиден канал е препоръчително е да използвате конусовидно стъбло.
Рентгенография на пациент К., 53 години, с деформация на тазобедрената става в субтрохантерната област, вродена луксация на тазобедрената става (степен С): а - преди операцията; б - чашката Trilogy (Zimmer) се монтира в анатомична позиция, като се вземе предвид деформацията на бедрената кост в средната трета, имплантира се късо конично стъбло на Wagner (Zimmer), пластика на вътрешното бедро на нивото на шийка на протезата с автогенна костна присадка.
В случай на тежка деформация на субтрохантерната област е необходимо следното:
- остеотомия на ниво деформация; инсталиране на ацетабуларния компонент в анатомично положение;
- корекция на дължината на крака чрез позицията на крака на ендопротезата;
- възстановяване на мускулния "лост" поради напрежение и фиксиране на големия трохантер или проксималната бедрена кост;
- осигуряване на стабилна фиксация на костни фрагменти след остеотомия.
При тежки деформации е необходима принципно различна оперативна техника, включително остеотомия на бедрената кост.
Рентгенови снимки на пациент Т., 62 години: a, b - вродена дислокация на тазобедрената става (степен D), деформация на субтрохантерната област след остеотомия с цел създаване на поддържаща тазобедрена става; в - ацетабуларният компонент Trilogy (Zimmer) е инсталиран в анатомично положение, клиновидна остеотомия на бедрената кост на височината на деформацията с имплантиране на коничен ревизионен ствол на Wagner (Zimmer), рефиксация на големия трохантер с винтове; d - позиция на импланта и големия трохантер 15 месеца след операцията.
Деформацията на нивото на диафиза на бедрената кост създава сложни проблеми при избора на имплант. Умерени или леки деформации могат да бъдат компенсирани чрез използване на циментирано стебло, поставено в позиция за корекция на бедрената ос. Важно е да се получи достатъчно циментова обвивка около стъблото. При големи деформации е необходимо да се направи остеотомия на бедрената кост. Възможни са различни варианти на остеотомия. Напречното пресичане на костта е доста проста манипулация, но трябва да се има предвид, че това изисква силна фиксация на протезния крак както в дисталния, така и в проксималния фрагмент, за да се предотврати ротационна нестабилност. Стъпаловидната остеотомия представлява големи технически предизвикателства, но осигурява добра стабилност на костните фрагменти. След извършване на остеотомия е възможно да се използват както циментирани, така и безциментни фиксиращи стебла. Въпреки това, като се има предвид, че е трудно да се предотврати навлизането на костен цимент в областта на остеотомията, като правило се предпочитат кръгли стебла с безциментна фиксация с пълно поресто покритие (за кръгъл канал) или конични стебла на Вагнер за клиновидно оформен канал. По правило не е необходимо допълнително фиксиране на фрагментите, но в съмнителни случаи е препоръчително да се укрепи линията на остеотомията с алобонни кортикални присадки и фиксирани церклажни конци.
Като се има предвид горното, при комбиниране на коригираща остеотомия с едновременно ендопротезиране, ние определихме следните изисквания за хирургическа тактика:
- достатъчно напрежение на меките тъкани на ниво остеотомия с възможно свободно намаляване на главата на ендопротезата;
- ротационна стабилност на дисталния фрагмент и правилната му ориентация;
- плътно "прилягане" на крака на ендопротезата както в дисталните, така и в проксималните фрагменти;
- достатъчен контакт на крака с дисталния фрагмент (поне 6-8 cm);
- създаване на стабилна фиксация на фрагменти поради тяхната фиксация според типа "руски замък".
Като илюстрация представяме извлечение от медицинската история на пациент с дефект в костната тъкан на ацетабулума и деформация на диафизата на бедрената кост.
Пациент X., 23 години, постъпва в клиниката през януари 2001 г. с левостранна диспластична коксартроза, супраацетабуларна ацетабулопластика с титанова ендопротеза, зараснала фрактура след флексионно-деротационна субтрохантерна остеотомия, дефект на главата на бедрената кост, задна сублуксация в тазобедрената става и скъсяване на крака със 7 см. В една от лечебните заведения на пациента, започвайки от 1999 г., последователно са извършени следните операции: супрацетабуларна ацетабулопластика, субтрохантерна флексионно-деротационна остеотомия на бедрената кост. В резултат на контакт на главата на бедрената кост с металната ендопротеза на покрива на ацетабулума настъпва деструкция на главата на бедрената кост и се развива нейната задна сублуксация. В клиниката на 15 януари 2001 г. е извършена следната операция: лявата тазобедрена става е експонирана чрез външен трансглутеален достъп, ендопротезата на покрива на ацетабулума е отстранена и главата на бедрената кост е резецирана. При огледа се установи, че ацетабулумът е сплескан, задната стена е изгладена, а на мястото на металната пластина има проходен дефект. Бедрената кост е вътрешно ротирана (на мястото на остеотомията) и има ъглова деформация (ъгълът е отворен отзад и е равен на 35°). Извършена е костна пластика на дефекта на ацетабулума, имплантиран е опорен пръстен на Muller и е фиксиран с 4 спонгиозни винта и е монтиран полиетиленов лайнер в обичайната анатомична позиция върху костен цимент с гентамицин. На височината на деформацията е извършена клиновидна остеотомия на бедрената кост, репозиция на бедрената кост (екстензия, деротация). След препариране на медуларния канал със свредла и рашпили беше инсталирано напълно покрито, безциментно фиксирано стебло (AML, DePuy). Остеотомичната линия е покрита с кортикални алографти, които са фиксирани с цервикални конци. В следоперативния период пациентът ходи с помощта на патерици с дозирано натоварване на крака в продължение на 4 месеца, последвано от преминаване към бастун. Дефицитът на дължината на крака беше 2 см и беше компенсиран чрез носене на обувки.
Рентгенография на лява тазобедрена става и компютърна томограма на пациент Х., 28г(пояснения в текста).
Недостатъците на използването на кръгли масивни крака са атрофия на костната тъкан на проксималната бедрена кост, синдром на „екраниране от стрес“, чиято клинична проява е появата на болка в средната трета на бедрото, на нивото на „върха“ ” на крака на ендопротезата, при физическо натоварване. Ако костният канал е конусообразен, за предпочитане е да се използват ревизионни стебла на Wagner, но трябва да се има предвид, че тези импланти нямат огъване, така че е необходим внимателен избор на дължината на импланта.
Рентгенови снимки на пациент Т., 56 години:а - левостранна дисиластична коксартроза с дислокация на главата на бедрената кост (степен D), деформация на бедрената кост в горната трета и след коригираща остеотомия; б - опит за влизане в канала без остеотомия на височината на деформацията е неуспешен (интраоперативни рентгенографии); c - AML ствол (DePyu) е инсталиран след Z-образна остеотомия на бедрената кост на височината на деформацията, допълнителна фиксация на остеотомичната линия с костен автотрансплантат от главата на бедрената кост; d, e - рентгенови снимки след 18 месеца: консолидация в областта на остеотомията, добра остеоинтеграция на двата компонента, върхът на протезата лежи върху предната стена на бедрената кост (посочена със стрелка), което причинява болка при тежки физически натоварвания
Рентгенография на пациент К., 42 години, с десностранна диспластична коксартроза (степен D), двойна деформация на проксималната бедрена кост: а - преди операцията; b - Trilogy чаша (Zimmer), монтирана в анатомично положение, Z-образна остеотомия на бедрената кост на височината на деформация с фиксиране на фрагменти според типа "руски замък", ревизионен ствол на Wagner (Zimmer); c - стабилна фиксация на двата компонента на ендопротезата, консолидация в областта на остеотомията след 9 месеца.
Фрактурите на ацетабулума са сериозно нараняване, в повечето случаи те са комбинирани и независимо от метода на лечение имат неблагоприятна прогноза. С течение на времето дегенеративно-дистрофични промени в тазобедрената става се срещат при 12 - 57% от жертвите. 20% от пациентите развиват деформиращ остеоартрит II-III степен, а 10% развиват асептична некроза на главата на бедрената кост.
Резултатите от протезирането на тазобедрената става след фрактури на ацетабулума са по-лоши от резултатите от тази операция, извършена при деформираща артроза на тазобедрената става. Честотата на асептичното разхлабване на ацетабуларния компонент на циментовата фиксация в дългосрочен план (10 години след операцията) при посттравматична коксартроза е 38,5%, докато при конвенционалните форми на артроза на тазобедрената става е 4,8%. Механичната нестабилност на безциментните фиксиращи ендопротези в разглежданата популация пациенти също е висока и достига 19% за ацетабуларните и до 29% за феморалните компоненти. Сред причините за наблюдаваните различия са нарушение на анатомичните съотношения, посттравматичен дефект в костната тъкан на ацетабулума, хронична луксация на тазобедрената става, наличие на белези и метални конструкции след предишни операции. По-ранната поява на асептично разхлабване може да бъде улеснена от младата възраст на пациентите и съответно тяхната повишена физическа активност.
В зависимост от анатомичните промени след фрактура на ацетабулума и позицията на главата на бедрената кост се формира следната работна класификация:
- I - анатомията на ацетабулума не е съществено нарушена, сферичността е запазена, главата на бедрената кост е в нормално положение;
- II - наличие на сегментен или кавитарен дефект на ацетабулума с дислокация/сублуксация на главата на бедрената кост;
- III - последствия от сложна фрактура с пълно нарушаване на анатомията на ацетабулума и комбиниран дефект (сегментен и кавитарен) на костната тъкан с пълно изместване на главата на бедрената кост.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт Петербург