Хипербилирубинемия- група от заболявания и синдроми, характеризиращи се с иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, хипербилирубинемия с нормални други показатели на чернодробната функция и (в основните форми) липса на морфологични промени в черния дроб, доброкачествен курс. Те включват постхепатитна хипербилирубинемия и функционална вродена хипербилирубинемия.
Причини за хипербилирубинемия
Функционалните вродени хипербилирубинемии са група от наследствено предавани (генетично обусловени) нехемолитични хипербилирубинемии. Заболяванията се причиняват от нарушаване на процесите на хепатоцитите за улавяне на свободния билирубин от кръвта, свързването му с глюкуронова киселина за образуване на билирубинов глюкуронид (свързан билирубин) и последващото му освобождаване в жлъчката.
Симптоми на хипербилирубинемия
Във всички случаи хипербилирубинемията и жълтеницата се откриват от ранна детска възраст, в повечето случаи (с изключение на синдрома на Crigler-Nayjar) те са незначителни и могат да бъдат периодични (засилват се под влияние на грешки в диетата, прием на алкохол, съпътстващи заболявания, физическа умора и други причини). Леко изразени диспептични симптоми, лека астения, слабост и умора не са необичайни.
Курсът е доброкачествен, прогнозата е благоприятна; работоспособността, като правило, се запазва.
Диагностика на хипербилирубинемия
Черният дроб обикновено не е увеличен, мек, безболезнен, чернодробните функционални тестове (с изключение на хипербилирубинемия) не се променят. Радиоизотопната хепатография не разкрива промени. Слезката не е увеличена. Осмотичната устойчивост на еритроцитите и продължителността на живота им са нормални. Пункционна биопсия във всички форми (с изключение на синдрома на Dubin-Johnson) не разкрива никакви промени.
Лечение на хипербилирубинемия
Пациентите, като правило, не се нуждаят от специално лечение, само в периода на повишена жълтеница им се предписва нежна диета № 5, витаминна терапия и холеретични средства. Забранява се консумацията на алкохолни напитки, пикантни и мазни храни, не се препоръчва физическо претоварване.
Хипербилирубинемия в класификацията на ICD:
Онлайн консултация с лекар
Специализация: Гастроентеролог
Кристина: 13.02.2016 г
Здравейте. FGDS и FCS диагностицираха следното: ерозивна гастропатия, уреазен тест, колонизация на стомашната лигавица с H. pylori (+++), атония на дебелото черво. Притеснявам се от редки изпражнения, болки в корема, метеоризъм. Ще отида на гастроентеролог, но не скоро, сериозно ли е всичко това?
Лечението на хипербилирубинемия зависи предимно от неговия патогенетичен вариант, симптоми и трябва да бъде насочено към лечение на основното заболяване, което е причинило симптомите на хипербилирубинемия. Пациентите със симптоми на хипербилирубинемия незабавно се хоспитализират с цел окончателно изясняване на диагнозата и провеждане на активно лечение. Изключение от това правило са пациентите със синдром на Gilbert с хипербилирубинемия, при които не е необходимо специално намаляване на хипербилирубинемията. При тези пациенти основният фокус е върху предотвратяването на симптомите на чернодробно заболяване, както и намаляването на физическия и нервно-психическия стрес. За лечение на хипербилирубинемия се препоръчва 4 пълноценни хранения на ден и 1-2 пъти годишно месечни курсове на лечение с холеретичен чай.
На всички останали пациенти с хипербилирубинемия се предписва диета № 5, която ограничава мазнините, но съдържа достатъчно въглехидрати, протеини и витамини. Пиенето на много вода е полезно, особено минерални води („Боржоми“, „Есентуки“ № 4, № 17 и др.). Храната трябва да се приема поне 5 до 6 пъти на ден при лечение на хипербилирубинемия.
Хипербилирубинемия - лечение в клиниката
Режимът на болните с хипербилирубинемия трябва да бъде постелен или полупостелен. Токсичният ефект на високите концентрации на билирубин по време на хипербилирубинемия може да бъде намален чрез включване на антиоксидантни лекарства (токоферол, аскорбат, цистамин, йонол и др.) В комплекса за лекарствено лечение на симптомите на хипербилирубинемия. При тежки форми на хипербилирубинемия се препоръчва интравенозна глюкоза, понякога в комбинация с подкожни инсулинови инжекции, за лечение на симптомите; хемодеза.
За предотвратяване и лечение на симптоми на хеморагичен синдром се прилагат витамин К, викасол, аскорбинова киселина, витамини от група В и калциев хлорид. При симптоми на паренхимна и интрахепатална хипербилирубинемия, причинена от имуновъзпалителен процес, се прилага относително кратък курс на лечение с глюкокортикостероиди (12-30 дни) в малки дози (30 mg / ден).
При липса на симптоми на механична хипербилирубинемия могат да се предписват холеретични средства (холоса и др.) За лечение, а при наличие на инфекция в жлъчните пътища могат да се предписват антибиотици за лечение на хипербилирубинемия. Жлъчната секреция може да се подобри с дуоденална интубация. Такъв симптом като болезнен и постоянен сърбеж на кожата при пациенти с холестатична жълтеница се облекчава чрез лечение с топли бани с добавяне на оцет, сода, карболова киселина; триене със слаб разтвор на карболова киселина или камфоров алкохол. За същата цел могат да се предписват вътрешно бромни препарати, атропин и пилокарпин.
Концентрацията на жлъчни киселини в кръвта със симптоми на хипербилирубинемия може да се опита да намали чрез повлияване на механизма на тяхната чернодробно-чревна циркулация. За това на пациентите се предписват лекарства, които свързват жлъчните киселини в червата - холестирамин 12 - 16 g на ден, билигнин 5 - 10 g (1 - 2 чаени лъжички) 3 пъти на ден 30 - 40 минути преди хранене, измити с вода. Лечението на пациенти с обструктивна жълтеница обикновено е хирургично.
Синдромът на Gilbert при лечението на симптоми на хипербилирубинемия
Сред ензимните хипербилирубинемии най-честият е синдромът на Gilbert (заболяване) и прилежащият синдром на Calque (постхепатитен вариант на синдрома на Gilbert). Този синдром (заболяване) със симптоми на хипербилирубинемия се среща по-често при мъже през второто и третото десетилетие от живота. Характеризира се със симптоми: периодично повишаване на съдържанието на неконюгиран плазмен билирубин до 85 - 140 µmol/l и в повечето случаи се появява за първи път при остри заболявания от различно естество (остър вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, токсично чернодробно увреждане на различни етиологии, малария и др.), както и след значителен физически или емоционален стрес, хипотермия, нараняване, операция и др.
Симптомите на хипербилирубинемия, дължащи се на възпалително (хепатит, цироза) или токсично (химическо отравяне, непоносимост към лекарства и др.) Хепатоцелуларно увреждане се нарича чернодробно (хепатоцелуларно) или паренхимно. Увредените хепатоцити не са в състояние напълно да уловят билирубина от кръвта, да се свържат с глюкуроновата киселина и да го освободят в жлъчните пътища и изискват лечение.
В резултат на това, без лечение, съдържанието на неконюгиран (индиректен) билирубин се повишава в кръвния серум. В допълнение, при симптоми на дистрофия на чернодробните клетки се наблюдава обратна дифузия на конюгиран (директен) билирубин от жлъчните канали в кръвоносните капиляри. Този патологичен механизъм причинява повишаване на нивото на конюгиран (директен) билирубин в кръвния серум, както и симптоми на хипербилирубинурия и намаляване на екскрецията на стеркобилин в изпражненията.
Като цяло, когато клетките на чернодробния паренхим са повредени, съдържанието на неконюгиран и конюгиран билирубин в кръвния серум може да се увеличи 4-10 пъти или повече. При паренхимни лезии на черния дроб способността на чернодробните клетки да улавят жлъчни киселини от кръвта рязко намалява, в резултат на което те се натрупват в кръвта и се екскретират с урината.
Хипербилирубинемия - симптоми на заболяването
Развитие на симптоми на хипербилирубинемия
Симптомите на хипербилирубинемия се появяват, когато има повишено образуване на билирубин, както и когато е нарушен транспортът му в чернодробните клетки и екскрецията от тези клетки или когато са нарушени процесите на свързване на свободния билирубин (глюкурониране, сулфуризация и др.). Свободният (неконюгиран) билирубин при хипербилирубинемия е слабо разтворим и токсичен; той се неутрализира в черния дроб чрез образуване на разтворим диглюкуронид - сдвоено съединение на билирубин с глюкуронова киселина (конюгиран или директен билирубин).
Високите концентрации на билирубин със симптоми на хипербилирубинемия инхибират процесите на окислително фосфорилиране и намаляват консумацията на кислород, което води до увреждане на тъканите и необходимостта от лечение. Токсичният ефект на високите концентрации на билирубин се проявява чрез симптоми на увреждане на централната нервна система, появата на огнища на некроза в паренхимните органи, потискане на клетъчния имунен отговор, развитие на анемия поради хемолиза на червените кръвни клетки и др. .
Симптомите на хипербилирубинемия, дължащи се на повишено образуване на билирубин, се наблюдават при прекомерна хемолиза (например при хемолитична анемия по време на хемолитична криза, обширни кръвоизливи, инфаркти, лобарна пневмония). Тази форма на хипербилирубинемия се нарича супрахепатална или хемолитична хипербилирубинемия. Ако причинява симптоми на жълтеница, тогава последният има подобни имена.
| Патогенетични варианти на жълтеница | Оцветяване на кожата | Сърбяща кожа | Билирубин в кръвта | Уробилин урина | Билирубин в урината | Стеркобилин |
|
| спрегнати | неконюгиран |
||||||
| 1. Супрахепатален (хемолитичен) | Бледожълт с лимонов нюанс | Отсъстващ | |||||
| 2. Конституционна (ензимна) | Отсъстващ | ||||||
| 3. Хепатоцелуларен (паренхим) | Оранжево, ярко жълто | Нестабилна, лека | |||||
| 4. Холестатични | |||||||
| 4.1 Интрахепатален (паренхимен със синдром на холестаза) | Червеникаво-зеленикав | Постоянно мъчително | |||||
| 4.2. Субхепатален (механичен, обструктивен) | Тъмно сиво-зеленикаво (землисто) избледняващо до черно | Постоянно мъчително | |||||
Етапи на хемолиза на хипербилирубинемия
В началния стадий на хемолиза може да няма симптоми на хипербилирубинемия, тъй като черният дроб е в състояние да метаболизира и отделя билирубин в жлъчката в количество, което е 3 до 4 пъти по-голямо от производството му при физиологични условия. Надчернодробната (хемолитична) хипербилирубинемия се развива при изчерпване на резервния капацитет на черния дроб. При умерена хемолиза симптомите на хипербилирубинемия се причиняват главно от неконюгиран билирубин, а при масивна хемолиза - от неконюгиран и конюгиран билирубин. Последното може да причини симптоми на хипербилирубинурия. Неконюгираният билирубин не преминава през здравия бъбречен филтър и не се появява в урината.
Хипербилирубинемията, причинена от генетични дефекти в чернодробните ензими, участващи в елиминирането от плазмата и глюкуронирането на свободния билирубин, се нарича ензимопатична (конституционална). Те обикновено протичат без симптоми на чернодробно увреждане и хемолиза, не са придружени от загуба на работоспособност и не завършват със смърт при адекватно лечение.
За оферта:Делягин В.М., Уразбагамбетов А.У. Медицинска помощ за пациенти с фамилна доброкачествена хипербилирубинемия // RMZh. 2008. № 18. С. 1194
Въведение Фамилната доброкачествена хипербилирубинемия (идиопатична нехемолитична хипербилирубинемия, доброкачествена хипербилирубинемия, пигментна хепатоза) е група от заболявания без изразени промени в структурата и функцията на черния дроб и без явни признаци на хемолиза и холестаза, причинени от нарушен метаболизъм на билирубина (Е 80). според МКБ-10), което се проявява с персистираща или интермитентна жълтеница. Идиопатичната нехемолитична хипербилирубинемия представлява голяма група състояния, чието развитие се дължи на нарушение на вътреклетъчния транспорт на билирубин. Няма признаци на хемолиза или чернодробно заболяване. Повечето от тях (най-важното изключение е синдромът на Crigler-Najjar) са доброкачествени. Тези хипербилирубинемии се дължат както на индиректния, така и на директния билирубин.
Фамилната доброкачествена хипербилирубинемия (идиопатична нехемолитична хипербилирубинемия, доброкачествена хипербилирубинемия, пигментна хепатоза) е група от заболявания без изразени промени в структурата и функцията на черния дроб и без явни признаци на хемолиза и холестаза, причинени от нарушен метаболизъм на билирубина (Е 80 съгласно към МКБ-10), което се проявява като персистираща или интермитентна жълтеница. Идиопатичната нехемолитична хипербилирубинемия представлява голяма група състояния, чието развитие се дължи на нарушение на вътреклетъчния транспорт на билирубин. Няма признаци на хемолиза или чернодробно заболяване. Повечето от тях (най-важното изключение е синдромът на Crigler-Najjar) са доброкачествени. Тези хипербилирубинемии се дължат както на индиректния, така и на директния билирубин.
Индиректните (неконюгирани) хипербилирубинемии включват синдром на Gilbert (E 80.4), синдром на Crigler-Najjar (E 80.5), синдром на Driscol и първична фамилна хипербилирубинемия. Директните (конюгирани) хипербилирубинемии включват синдромите на Dabin-Jones и Rotor.
Най-честото състояние в тази група заболявания е синдромът на Gilbert (GS). GS се наблюдава при 3-7% от европейците, 3% от азиатците и 36% от африканците. Сред носителите на признака мъжете са 2-7 пъти повече от жените. Въпреки широкото разпространение на GS в популацията, този синдром не винаги се взема предвид при извършване на диференциална диагноза (DD) на жълтеница и ако се открие, възникват много въпроси относно определянето на медицинската тактика.
GS се унаследява по автозомно-рецесивен (a/r) начин и се характеризира с интермитентна жълтеница без признаци на хемолиза или чернодробно заболяване. Хипербили-рубинемията е умерена (не по-висока от 6 mg%, в повечето - по-малко от 3 mg%), варира в зависимост от деня от седмицата, времето на годината, наличието или отсъствието на дехидратация, гладуване, физическа активност, съпътстващи заболявания, менструация. Често не може да се намери обяснение за появата на жълтеница. Епизодите на жълтеница завършват сами. Повишаване на билирубина не се наблюдава при повече от 1/3 от генните носители.
Патогенеза
Неконюгираната хипербилирубинемия при GS се причинява от намаляване на активността на ензимите на системата билирубин-уридин дифосфат глюкоронил трансфераза (BUDGT). BUDGT се намира в ендоплазмения ретикулум на хепатоцитите и превръща билирубина в билирубинов моноглюкуронид и диглюкорохидрид. BUDGT е само една от изоформите на уридин глюкоронил трансферазите (UGTs), отговорни за конюгирането на хормони, невротрансмитери, канцерогени и много други съединения.
Генът на уридин глюкоронил трансфераза се намира на хромозома 2 и съдържа 5 екзона. Екзони 2–5 са постоянни компоненти на всички UGT изоформи. Екзон 1 кодира специфични региони на ензима и има основната база TATAA. Екзони 1a и 1d кодират съответно регионите BUDGT 1A1 и BUDGT 1A2. BUDGT 1A1 е отговорен за пълното конюгиране на билирубина. Метаболитното значение на BUDGT 1A2 е малко. Експресията на BUDGT 1A1 зависи от промотора в позиция 5'. По този начин, нарушаването на глюкуронирането на билирубин зависи от мутация в екзон 1А, неговия промотор или в общия екзон. Мутацията в екзон се състои от появата на две допълнителни бази (TA). Добавянето на нови бази към предишния TATAA нарушава взаимодействието с транскрипционния фактор IID и експресията на BUDGT намалява с 30%. При хомозиготни случаи билирубин моноглюкуронидът преобладава над диглюкоронида в жлъчката.
Допълнителни мутации са описани в промоторната област (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). При носителите на тези мутации концентрацията на билирубин в кръвта значително надвишава нормалните нива.
Степента на хипербилирубинемия и клиничните прояви на GS зависят не само от намаляването на активността на BUDGT, но и от свързаните фактори: латентна хемолиза, нарушен интрахепатален транспорт. Например, много хора с TATAA дефект нямат неконюгирана хипербилирубинемия, точно както пациентите с грануломатозно чернодробно заболяване и намалена активност на BUDGT.
Клинична картина
Клиничната картина на GS е променлива. Синдромът често се свързва с генерализирана дисплазия на съединителната тъкан от типа синдром на Marfan или Ehlers-Danlos. При кърмачета, които са хомозиготни за GS и са кърмени, новородената жълтеница е по-изразена и продължава по-дълго, отколкото при деца без GS. Обикновено GS се открива по време на пубертета. Очевидно проявяващият се иктер е провокиран от допълнително инхибиране на глюкуронирането на билирубина от половите хормони. В по-напреднала възраст GS се открива в периода на интеркурентни заболявания. В този случай е необходимо да се извърши DD с постхепатална хипербилирубинемия. Разпитването на пациента за жълтеница при роднини може да помогне при установяването на диагнозата.
Много пациенти са емоционални и отбелязват свръхчувствителност на кожата. По време на прегледа се открива умерена жълтеница (обикновено иктерична склера на фона на тъпа-иктерична кожа, особено на лицето). Понякога се наблюдава частично оцветяване на назолабиалния триъгълник, дланите, подмишниците и краката. Жълтеницата се засилва при дехидратация, гладуване, инфекции (включително вирусни), пиене на алкохол, тежък физически и умствен труд, стрес. Те описват пламтящи и пигментирани невуси, пигментация на клепачите, астеничен синдром (депресия, неспособност за концентрация, повишена умора, слабост, лош сън и др.). Много често пациентите се оплакват от болки в корема. Абдоминалният синдром често е многофакторен и често се свързва с общо безпокойство. Няма връзка между наличието или тежестта на абдоминалния синдром и степента на хипербилирубинемия. При 50% от пациентите се диагностицира латентна хемолиза (рискова група за холелитиаза!) (фиг. 1). Според нашия опит камъните в жлъчката могат да се образуват много бързо при такива пациенти.
Размерите на черния дроб и далака остават като правило нормални. Няма билирубинурия. Изследването на чернодробните ензими няма решаваща диагностична стойност, въпреки че в редки случаи е описано повишаване на серумната алкална фосфатаза. Както при другите видове доброкачествена хипербилирубинемия, хистологичната структура на черния дроб е близка до нормалната. Признаци на диспротеиноза и некроза на чернодробните клетки обикновено не се откриват. Но около крайните чернодробни венули се открива натрупване на липофусцин-подобен пигмент.
Лабораторна и диференциална диагноза на синдрома на Gilbert
Лабораторната диагноза на GS се основава на биохимични изследвания. Генетичните изследвания са скъпи и не са широко достъпни.
Тест на гладно. Рязкото ограничаване на енергийната стойност на храната за 48 часа води до повишаване на нивото на неконюгиран билирубин. В продължение на 48 часа пациентът получава храна с енергийна стойност 400 kcal/ден. В деня на започване на изследването, сутрин на гладно и два дни по-късно се определя серумен билирубин. Когато се повиши с 50-100%, тестът се счита за положителен. В рамките на 24 часа след възобновяване на нормалното хранене, нивата на неконюгирания билирубин се връщат към нормалното. Причините за повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин по време на гладуване все още не са установени. Концентрацията на неконюгиран билирубин по време на гладуване също се увеличава при пациенти с хемолитична анемия или чернодробно заболяване, но степента на увеличение е много по-малка. Повишаване на концентрацията на билирубин се наблюдава и при нормално калорийна диета, но с ограничени мазнини. След приема на мазнини концентрацията на билирубин бързо се нормализира. В съвременните условия тестът на гладно се използва рядко.
Никотиновата киселина в доза от 50 mg, когато се прилага интравенозно през следващите 3 часа, води до 2-3-кратно повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин. Механизмът на действие се свежда до осмотично разрушаване на еритроцитите, повишено образуване на билирубин в далака, обратимо инхибиране на BUDGT. Специфичността на извадката не е достатъчно висока. Подобна реакция може да възникне при хемолитична анемия и чернодробни заболявания.
Фенобарбиталът и други индуктори на BUDGT нормализират плазмените концентрации на билирубин.
Тънкослойната хроматография ни позволява да открием повишаване на концентрацията на билирубин моноглюкуронид спрямо диглюкоронид, което е характерно за SG.
Клирънсът на лекарствата, определен чрез теста за бромосулфофталеин и индоцианиново зелено, е намален.
Диференциалната диагноза се извършва с други варианти на фамилна хипербилирубинемия (Таблица 1).
Синдром на Crigler-Najjar = фамилна нехемолитична жълтеница на новородени. Описан за първи път през 1952 г. Някои смятат, че синдромът на Krieg-le-ra-Nayar е вариант на по-тежки мутации в същия сегмент TATAA, както при SG. Това обяснява междинните концентрации на билирубин при роднини на пациенти със синдром на Crigler-Najjar. Има две генетично разнородни форми на заболяването.
При първата форма синдромът се унаследява a/r. Причинено от почти пълната липса на BUDGT. Интензивният, често керниктер се причинява от 20-30-кратно увеличение на индиректния билирубин в кръвния серум. Развива се в първите часове и дни от живота на детето. Симптомите на увреждане на централната нервна система излизат на преден план: мускулна хипотония, нистагъм, опистотонус, атетоза, тонични и клонични конвулсии, изоставане във физическото и психическото развитие. Хематологичните параметри остават в нормални граници. Няма бирубинурия, броят на уробилиновите тела в урината и изпражненията е малък. Няма успех с употребата на фенобарбитал или глутетимид, индуктори на микрозомални ензими. Пациентите рядко оцеляват повече от 1,5 години.
При втората форма синдромът се унаследява a/d. BUDGT присъства, въпреки че ензимната активност е значително намалена. Интензивността на жълтеницата е по-слабо изразена. Kernicterus не се развива. Ефектът от фототерапията и индукторите на микрозомалните ензими е добър. Нивото на индиректната фракция на серумния билирубин се повишава 5-20 пъти. Жлъчката е оцветена и в изпражненията се открива голямо количество уробилиноген. Пациентите живеят до 50 или повече години, но в дългосрочен план, особено при късно лечение, често се срещат глухота, хореатетоза, нервно-мускулни и личностни аномалии и зъбна хипоплазия.
Синдромът на Driscoll е фамилна форма на преходна хипербилирубинемия при новородени, дължаща се на стероидни тела в майчината плазма, които блокират конюгацията на билирубина. Известно е свързано (но не фамилно) състояние при някои кърмачета, което може да съдържа неуточнен фактор, който пречи на глюкуронирането на билирубина.
Синдром на Дъбин-Джонсън. Описан през 1954 г. Предаден от а/р. Проявява се като хронична нехемолитична жълтеница с повишаване на нивото на конюгиран билирубин в кръвния серум. Често започва през пубертета, но може да започне във всяка възраст. Жълтеницата е хронична или интермитентна, съдържанието на билирубин не надвишава 0,06 g / l. Обострянето на жълтеницата се проявява с болка в десния хипохондриум, обща слабост и се наблюдава при натрупване на инфекции. По време на ремисия жълтеницата почти напълно изчезва. Черният дроб е умерено увеличен и с плътна консистенция. В половината от случаите далакът се палпира. Серумната ензимна активност и чернодробните функционални тестове остават нормални. В урината се откриват жлъчни пигменти. Няма признаци на хемолиза. Тестът за бромсулфалеин е променен. Когато се предписва бромсулфалеин, съдържанието му в кръвта бързо спада, само за да се повиши отново; на 90-та и 120-та минута концентрацията надвишава тази на 45-ата минута, т.е. протича нормалното усвояване на багрилото с затруднено освобождаване от чернодробните клетки. Окончателна диагноза може да се постави с пункционна биопсия, която разкрива отлагането на едрозърнест меланиноподобен пигмент с тъмнокафяв цвят в чернодробните клетки. При лапароскопия черният дроб е зелено-кафяв, жлъчният мехур е непроменен.
Вариант на синдрома на Дъбин-Джонсън (или независим субект?) е синдром на Бърк. Открива се и липохромна хепатоза, но БЕЗ жълтеница, но със значителна хепатоспленомегалия.
Синдромът на Ротор е описан през 1948 г. Предава се по а/р. Протича с преобладаващо повишаване на нивото на конюгиран билирубин в кръвния серум с нормална хистологична картина на черния дроб. Заболяването протича като продължителна жълтеница с умерено повишаване на конюгирания билирубин при нормални чернодробни функционални тестове и добър контраст на жлъчния мехур по време на холецистография. DD със синдром на Dubin-Johnson се извършва въз основа на иглена биопсия, тъй като при синдрома на Rotor тъмен пигмент никога не се открива в чернодробните клетки.
Заедно с тези синдроми, DD на синдрома на Gilles-bert се извършва с общ синдром на жълтеница, включително хемолиза, хематоми, остри и хронични чернодробни заболявания, рабдомиолиза, неефективна еритропоеза и странични ефекти на лекарствата.
Лечение на синдрома на Gilbert
Пациентът трябва да бъде информиран, че GS е доброкачествена хипербилирубинемия, средната продължителност на живота не се различава от общата популация. Въпреки това може да се появи холелитиаза или гореспоменатите соматични и психосоматични разстройства, което изисква корекция на режима и в някои случаи лекарствена намеса.
Не се изисква хоспитализация при неусложнени случаи. Календарът на ваксинациите не се променя. Физическата активност трябва да е нормална. Не трябва да правите дълги паузи в храненето. Ограничаването на течности е неблагоприятно.
Фенобарбиталът или глутетемидът индуцират активността на BUDGT и могат да се използват на кратки курсове при неблагоприятни ситуации.
Като се има предвид, че при GS, наред с биохимичните нарушения, страда усвояването на молекулите от хепатоцитите и транспорта в клетката и съществува риск от холелитиаза, ние използвахме лекарството LIV.52K при 15 от нашите пациенти.
LIV.52K намира широко приложение в гастроентерологията и хепатологията, в педиатрията (при деца над 2 години по 10-20 капки 2 пъти дневно) при хроничен и остър хепатит, дисфункция на жлъчната система и много други състояния. ЛИВ.52К е комбиниран билков препарат. Лекарството се предлага под формата на таблетки и капки, лесно се понася от деца и има хепатопротективно, антитоксично, противовъзпалително, холеретично, антиоксидантно и антианорексично действие. Хепатопротективният ефект на LIV.52K се дължи на антиоксидантните и мембранно-стабилизиращите свойства на съставните му компоненти. LIV.52K стимулира биосинтезата на протеини и фосфолипиди, насърчава възстановяването на хепатоцитите, намалява дегенеративните, мастните и фиброзните промени и подобрява вътреклетъчния метаболизъм. Лекарството регулира нивото на плазмените протеини в кръвта, нормализира съотношението албумин / глобулин. Осигурява нормализиране на нивото на плазмените трансаминази, холестерол, триглицериди, намаляване на проявите на дислипидемия. Намалява нивата на билирубина и алкалната фосфатаза. Повишава способността на черния дроб да съхранява гликоген. Много ценно е, че лекарството подобрява колоидните свойства на жлъчката, предотвратява образуването на жлъчни камъни и спомага за нормализиране на контрактилната функция на жлъчния мехур.
С употребата на лекарството общото състояние на децата се подобрява. Апетитът се нормализира, кожната хиперестезия изчезна. В периода на вирусни инфекции не са отбелязани нарушения в метаболизма на билирубина. През следващите няколко дни след началото на приема на LIV.52K болката в десния хипохондриум изчезна. Според ултразвуковите изследвания феноменът на утайки в жлъчния мехур изчезна.
Задължителни изследвания за хипербилирубинемия:
- Общ кръвен анализ
Общ тест на урината (допълнително уробилиноген, жлъчни пигменти)
Биохимичен кръвен тест: общ билирубин с фракции, AST, ALT, ALP, GGTP, LDH;
Маркери на вирусен хепатит (HbsAg, анти HCV, анти HGV)
Тест на изпражненията за стеркобилин;
Тествайте на гладно и/или
Тест с фенобарбитал и/или
Последователно прилагане на тест на гладно и фенобарбитал и/или
Тест с никотинова киселина и/или
Тест с кордиамин;
Тест с бромсулфалеин;
Ехография на коремни органи;
Орална холецистография или интравенозна холеграфия.
Допълнителни изследвания за хипербилирубинемия:
- Кръвни ретикулоцити
протеинограма;
коагулограма;
тест на Кумбс;
Фекален уробилиноген;
Тест с бенгалска роза 13IJ;
Ендосонографски изследвания на хепатопанкреатобилиарната зона;
КТ на хепатопанкреатобилиарната зона;
Чернодробна пункционна биопсия с хистологично изследване на биопсията;
Молекулярна диагностика: ДНК анализ на UDFGT ген (TUGT 1A1). Консултации със специалисти за хипербилирубинемия:
- Хематолог;
Специалист по инфекциозни болести;
Хирург;
Клиничен генетик.
Диференциална диагноза на функционална хипербилирубинемия
Ако се открие хипербилирубинемия при военнослужещ, е необходимо да се проучи подробно медицинската история на пациента, да се изясни наличието на синдром на жълтеница при близки роднини (обременена наследственост), да се обърне внимание на времето на първия епизод на жълтеница, ако е настъпил по-рано (след раждане, пубертет или предишни заболявания), определят тежестта на иктеричния синдром и нарушенията на общото здраве. В същото време се посочват минали или съществуващи заболявания на хепатопанкреатобилиарната зона (остър или хроничен хепатит, акалкулозен или калкулозен холецистит, холангит, панкреатит), вродена или придобита хемолитична анемия, контакт с токсични вещества, особено хепатотропни отрови (карботетрахлорид, жълт фосфор). , митотоксин) и епидемиологичната медицинска история (малария) и лошите навици на пациента (алкохол, наркотици).
Неконюгирана хипербилирубинемияможе да бъде причинено от прекомерно производство и доставяне на такова количество билирубин в черния дроб, което надвишава способността му да го приеме и конюгира, например с хемолиза, неефективна еритропоеза, резорбция на хематоми и наличие на изкуствени сърдечни клапи. На първо място, функционалната неконюгирана хипербилирубинемия трябва да се отдели от наследствените или придобитите хемолитични анемии. Основните опорни точки на диференциалната диагноза са анемия, спленомегалия, ретикулоцитоза, намаляване на осмотичната и механична резистентност на еритроцитите, промяна в тяхната морфология, повишена екскреция на уробилиногени в организма и съкращаване на продължителността на живота на еритроцитите. , определени с помощта на радиоактивен маркер, натрупване на хемосидерин в хепатоцитите - не са характерни за PC. За диагностицирането на автоимунна хемолитична анемия е важно да се установи положителен директен тест на Coombs. За да се изключи синдромът на Zieve, индикациите за злоупотреба с алкохол и типичната картина на алкохолно чернодробно заболяване помагат.
Конюгирана хипербилирубинемиятрябва да се отдели от хроничната интрахепатална (чернодробна цироза, хепатит, първична билиарна цироза, лекарствено индуциран хепатит) и екстрахепаталната (обструкция на жлъчните пътища поради холедохолитиаза, доброкачествени стриктури, атрезия на жлъчните пътища, неоплазми на храносмилателната система, склерозиращ холангит) холестатична жълтеница. Има се предвид, че заедно с преобладаващото повишаване на свързания билирубин в кръвния серум, холестатичните заболявания се характеризират с клинични и лабораторни симптоми на холестаза: сърбеж по кожата, висока активност на алкална фосфатаза, GGTP, жлъчни киселини, хиперхолестеролемия, хипер- β-липопротеинемия. Разбира се, обструктивната жълтеница, причинена от холедохолитиаза, е изключена, като се има предвид наличието на болка, холестатичен, диспептичен синдром, значително повишаване на нивото на конюгиран билирубин, наличие на холелитиаза, откриване на нарушения на преминаването на жлъчката през дуктала система под формата на дилатация на общия жлъчен канал и / или интрахепаталните жлъчни пътища. Рядко е необходимо да се диференцира конюгираната FG от синдрома на Caroli (на фона на кистозна дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища). Диференциалната диагноза на FH и хронични дифузни чернодробни заболявания като хроничен хепатит и цироза обикновено не е трудна. Това отчита наличието на цитолитични, автоимунни, холестатични, хепатодепресивни, едематозно-асцитни синдроми и/или маркери на вирусен хепатит B, C, D, G.
В случай на изолирана хипербилирубинемия, нейната природа е изяснена: преобладаването на индиректната (неконюгирана, свободна) билирубинова фракция може да означава синдром на Gilbert, Meulengracht, Calque. На практика не възниква необходимостта от установяване на диагноза синдром на Crigler-Nayjar тип I и II при военен персонал, тъй като тези заболявания дебютират при новородени. Ако преобладава директната (конюгирана, свързана) фракция на билирубина, диагностичното търсене се провежда в посока на синдрома на Dubin-Johnson, Rotor (Таблица 1.6).
Проверка на диагнозата синдром на Gilbert
1. При ниво на индиректния билирубин под 30 µmol/l е оправдано използването на тест на гладно с ксантинол никотинат и никотинова киселина. В същото време повишаването на нивото на билирубина с повече от 1,5 пъти, главно поради неконюгираната фракция, показва синдрома на Gilbert. По-ниски увеличения могат да се наблюдават и при здрави индивиди.
2. Провеждайки тест с бенгалска роза, маркирана с 13IJ, има удължаване на полуживота на клирънс до средно 28 минути с 13 минути при практически здрави хора и времето на максимална абсорбция е 56 минути срещу 25 минути нормално, както и забавяне на експресията на багрилото - съответно 4,2 часа срещу 1,5 часа. Бромсулфалиновият тест за FG не е много информативен; се счита за положителен, когато освобождаването на бромсулфалеин е намалено с 20%.
3. При хипербилирубинемия над 30 µmol/l оптимално е използването на тестове с фенобарбитал и кордиамин. Значително намаляване или нормализиране на нивата на билирубина в кръвта показва в полза на ПК. В този случай тестът с фенобарбитал помага да се намали нивото на билирубина до 23,6 µmol / l. Препоръчително е да се използва тест с кордиамин при диагностициране на синдрома на Гилбърт при военен персонал поради достатъчната чувствителност на теста и наличието на кордиамин на етапите на медицинска помощ.
4. Напоследък при диагностициране на ФГ, вкл. Синдром на Гилбърт се счита за препоръчително да се използват два теста последователно, когато първо се провежда тест с нискокалорична диета и след това се предписва тест за фенобарбитал. Тестът се счита за положителен, когато нивото на билирубина спадне повече от 3 пъти от стойностите му, определени след тест с нискокалорична диета.
5. При сложни диференциално-диагностични случаи се провеждат динамично наблюдение, генетично консултиране и чернодробна биопсия, последвано от хистологично изследване на хепатобиоптични препарати. При синдрома на Гилбърт хепатобиопсичните проби се характеризират с нормална структура на частиците, липса на възпалителни промени и некроза, липса на признаци на развитие на съединителна тъкан и фибротизация, натрупване на фин златист и жълто-кафяв пигмент в чернодробните клетки по жлъчните капиляри и рядко активиране на Купферови клетки.
Проверка на диагнозата синдром на Meulengracht, Kalka
За проверка на заболяването е показан тест с фенобарбитал или последователно използване на два теста: тест с нискокалорична диета и тест с фенобарбитал.
Проверка на диагнозата синдром на Дъбин-Джонсън
1. Тест с бромсулфалеин. Късно повторно повишаване на концентрацията на бромсулфалеин в кръвта 2 часа след началото на наблюдението.
2. Тест с бенгалска роза, белязана с 13IJ. Наблюдава се увеличаване на полуживота на екскреция до 7 часа.
3. орална холецистография или интравенозна холеграфия. Липса на контраст или късно и слабо напълване на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
4. Изследване на чернодробна биопсия. Натрупване на пигмент в хепатоцитите под формата на аморфни гранули с диаметър от 0,5 до 4 микрона, съдържащи липофуецин.
Проверка на диагнозата синдром на Ротор
1. Тест с бромсулфалеин. Повишено задържане на боя в кръвта 45 минути след началото на наблюдението.
2. Проба с бенгалска роза, обозначена с 131J. Има умерено намаление на абсорбцията и освобождаването на лекарството.
3. орална холецистография или интравенозна холеграфия. Напълването на жлъчния мехур е достатъчно. Жлъчните пътища не се изпълват след интравенозно приложение на контрастно вещество.
4. Изследване на чернодробна биопсия. Липса на натрупване на липофусцин в хепатоцитите.
Забележимо пожълтяване на кожата, лигавиците и склерата на очите ще предупреди всеки. В края на краищата почти всеки човек знае, че подобни симптоми показват нарушения в черния дроб. Такива заболявания могат да бъдат причинени от много фактори и лечението им се извършва изключително под наблюдението на лекар. Самото пожълтяване на кожата възниква, когато количеството билирубин в кръвния серум се увеличи, лекарите класифицират това състояние като хипербилирубинемия. Нека поговорим малко по-подробно за това какво е доброкачествена хипербилирубинемия, симптомите, нейното лечение и причините.
Билирубинът е по същество жлъчен пигмент, който има жълто-червен цвят. Това вещество се произвежда от хемоглобина на еритроцитите, които се разпадат поради инволютивни промени в клетките на далака, черния дроб, костния мозък, както и в съединителната тъкан на органите.
Какво е доброкачествена хипербилирубинемия?
Това патологично състояние е независимо заболяване, което се усеща чрез постоянна или периодична жълтеница, докато структурата и функциите на черния дроб остават нормални и няма повишена хемолиза и холестаза.
Защо възниква доброкачествена хипербилирубинемия, какви са причините за появата й?
Както показва практиката, доброкачествената хипербилирубинемия в повечето случаи има фамилен характер - предава се от доминиращ тип.
Постхепатитната хипербилирубинемия също възниква като резултат от остър вирусен хепатит. Причините за доброкачествена хипербилирубинемия могат да бъдат приписани на инфекциозна мононуклеоза, тъй като понякога се наблюдава подобно състояние след нея.
При доброкачествена хипербилирубинемия пациентът изпитва нарушения в метаболизма на билирубина. По този начин повишаването на това вещество в серума може да се обясни с нарушение на усвояването или прехвърлянето на свободен билирубин от плазмата в чернодробните клетки.
Също така, подобно състояние може да възникне, когато процесите на свързване на билирубин с глюкуропова киселина са нарушени, което се обяснява с временен или постоянен дефицит на ензима глюкуронил трапсфераза. Подобен механизъм на хипербилирубинемия е характерен за синдромите на Crigler-Najjar, Gilbert, както и постхепатитната хипербилирубинемия.
Симптоми на доброкачествена хипербилирубинемия
Това състояние в повечето случаи се диагностицира в юношеска възраст и може да продължи много години, включително през целия живот. Най-често това заболяване засяга мъжете. Класическата проява на доброкачествената хипербилирубинемия е пожълтяване на склерата, като само в отделни случаи се наблюдава съответно оцветяване на кожата.
Тази проява на заболяването обикновено е периодична и само в редки случаи е постоянна.
Появата или засилването на жълтеницата може да бъде провокирано от тежка умора (нервна или физическа), обостряне на инфекциозни лезии на жлъчните пътища и непоносимост към лекарства. Пожълтяването може да бъде причинено и от настинки, различни хирургични интервенции, прием на алкохол и др.
Успоредно с оцветяването на склерата (кожата) в характерни жълтеникави тонове, много пациенти изпитват чувство на тежест в областта на десния хипохондриум. Те могат също да бъдат притеснени от редица диспептични симптоми, представени от гадене, повръщане, липса на апетит, нарушения на изпражненията и повишено образуване на газ в червата.
Хипербилирубинемията води до появата на някои астеновегетативни нарушения, а именно депресия, умора и слабост.
По време на прегледа лекарите обръщат внимание преди всичко на тъпа жълта кожа и изразена жълтеникавост на склерата. Понякога цветът на кожата остава напълно нормален. Черният дроб може да се палпира по краищата на ребрената дъга или изобщо да не се усеща. Понякога органът леко се увеличава по размер, докато има мека консистенция, а самото палпиране е безболезнено.
Слезката с доброкачествена хипербилирубинемия остава неувеличена. Размерът му може да се промени само при пациенти с постхепатитна форма на това заболяване.
Как се коригира доброкачествената хипербилирубинемия и какво е нейното ефективно лечение?
По време на ремисия на доброкачествена хипербилирубинемия на черния дроб на пациентите обикновено се предписва диета № 15, а по време на обостряне се препоръчва да се придържат към таблица за лечение № 5 (диета 5 според Pevzner).
При такъв здравословен проблем пациентите не са показани за някакво специално лечение. Те не се нуждаят от специална "чернодробна" терапия. Приемането на мултивитамини и холеретични лекарства ще бъде от полза. Що се отнася до санаторно-курортното лечение, то не е показано. А извършването на термични и електрически процедури върху областта на черния дроб може да бъде вредно.
В случай на вродена форма на заболяването, както и по време на екзацербации, лекарите могат да предписват употребата на сорбенти, например Sorbovit-K.
При доброкачествена форма на хипербилирубинемия прогнозата е напълно благоприятна. При това разстройство пациентите остават работоспособни, но силно се препоръчва да ограничат физическия и нервния стрес.
Народно лечение на доброкачествена хипербилирубинемия с народни средства
Холеретичните съединения могат да се използват като народни средства за доброкачествена хипербилирубинемия. Би било добре да обсъдите целесъобразността на тяхното използване с Вашия лекар.
Така че, като добър холеретичен агент, можете да използвате такава обикновена билка като трикотаж (инструкции, употребата на лекарството преди употреба трябва да се проучи лично от официалната анотация, включена в опаковката!). Ще ви трябват корените на това растение. Почистете ги, подсушете и нарежете добре. Изсипете една супена лъжица от получената суровина в чаша хладка, предварително преварена вода. Поставете съда с този продукт във вряща водна баня и оставете за половин час. След това лекарството се влива в продължение на петнадесет минути. Вземете прецедения бульон една супена лъжица три или четири пъти на ден.
Забележителен ефект дава и царевичната свила (свойствата, които притежава са много полезни в случая). Сварете супена лъжица натрошени суровини с чаша вряща вода. Настоявайте лекарството за един час, след това прецедете и вземете супена лъжица на интервали от три часа.