Glavna manifestacija bolesti je smanjenje NAS za manje od 120°. Identificirana su dva oblika bolesti: kongenitalni varus deformitet i razvojni varus deformitet. Kongenitalni deformitet se nalazi kod novorođenčeta. Uzroci bolesti su pritisak sa zidova materice, aseptična nekroza mišića i vrata bedrene kosti, te odloženo okoštavanje zbog insuficijencije krvnih žila za hranjenje. Varus je praćen znacima displazije u vidu spljoštenosti acetabuluma, kongenitalne dislokacije ili urođene nerazvijenosti kuka, kao i različite dužine nogu. Varus razvojni deformitet ili sekundarni deformitet dijagnosticira se nakon 4 godine života. Povezana je s metaboličkim poremećajima i javlja se kod bolesti kao što su rahitis, epifizioliza glave femura, Morquiova bolest, osteogenesis imperfecta, mukopolisaharidoza, metafizna hondrodisplazija i infekcija. VDB je jednostrane i bilateralne prirode. Jednostrana zakrivljenost je zabilježena u 60-75% slučajeva. Bilateralni proces, koji se javlja u 25-40% slučajeva, u velikoj je mjeri povezan s općim metaboličkim poremećajima - rahitisom, osteomalacijom, osteogenesis imperfecta.
Kod VDB se u proksimalnom femuru istovremeno javlja nekoliko procesa koji određuju prirodu bolesti. Djelovanje etioloških faktora dovodi do narušavanja okoštavanja hrskavičnog matriksa metafize femura, što se naziva lokalna distrofija umora. Čvrstoća kosti nije dovoljna da se odupre sili težine. Dolazi do sporog savijanja vrata femura zajedno sa glavom i razvoja varus deformiteta proksimalnog femura. Povećava se moment savijanja sile koja djeluje na proksimalni femur. U vratu femura kompresiona komponenta sile se smanjuje, a komponenta pomaka se povećava. Patološka fleksija vrata i glave bedrene kosti razvija se istovremeno s fiziološkim rastom većeg trohantera u kranijalnom smjeru, zbog čega je vrh trohantera postavljen više od centra rotacije zgloba kuka, a tačke pričvršćivanja mišića abduktora kuka se približavaju jedan drugom. Abduktorni mišići slabe, dolazi do poremećaja ravnoteže mišića, aduktorni mišići postaju dominantni, a abdukcija kuka se smanjuje. Varusni deformitet kuka je praćen smanjenjem anteverzije kuka do njegove retroverzije, što rezultira smanjenjem unutrašnje rotacije kuka. Varus i verzija smanjuju prostor za abdukciju kuka, što prilikom abdukcije dovodi do guranja većeg trohantera i vrata bedrene kosti u rub acetabuluma iu ilium. Tačke fiksacije mišića abduktora se približavaju i slabe. Tokom hodanja, snaga mišića abduktora nije dovoljna da se karlica podigne prema gore sa strane nošene noge. Umjesto podizanja, karlica se spušta na stranu prebačene noge. Na strani femoralnog varusa javlja se Trendelenburgov simptom s devijacijom trupa prema potpornoj nozi kako bi se smanjilo opterećenje mišića abduktora.
Dijete sa VDB ima zakašnjenje u početku samostalnog hodanja. Već od 2 godine postaje vidljivo oštećenje stajanja. Simptomi poremećaja povezani su sa simetrijom lezije kuka. Kod jednostranog varusnog deformiteta dolazi do očitog povećanja veličine velikog trohantera i njegovog izbočenja u kranijalnom smjeru. Kada se noga skrati unutar 1-1,5 cm, javlja se hromost u zahvaćenoj nozi. Ako postoji značajna slabost mišića abduktora, djetetu se dijagnosticira Trendelenburgov simptom. Kod bilateralnog procesa dolazi do hobling hoda sa velikom amplitudom devijacije trupa u frontalnoj ravni. Razlika u dužini nogu se povećava s godinama, što dovodi do pogoršanja simptoma.
VDB se dijagnosticira pomoću radiografije. Na rendgenskom snimku femura vidi se fragmentacija metafize i epifize, proširenje epifizne ploče, kao i trouglasti fragment kosti na spoju vrata sa epifizom, često duž njene donje površine. U 3/4 slučajeva zabilježeno je spljoštenje acetabuluma. Na rendgenskom snimku u anteroposteriornoj projekciji, Hilgetzreinerova intertrohanterna linija povučena je kroz hrskavicu u obliku slova Y acetabuluma i drugu liniju duž ruba epifize femura. Formira se interacetabularno-epifizni ugao, koji se kod djeteta od 7 godina kreće od 4 do 35°, u prosjeku 20°. Kod odrasle osobe, ugao manji od 20-25° smatra se normalnim. Kod varusa proksimalnog femura ugao dostiže 60°.VDB karakteriše progresivna priroda toka Povećanje deformiteta je praćeno pogoršanjem hodanja bez bola Spontani prestanak razvoja zakrivljenosti kuka nastaje kada interacetabularni -epifizni ugao je manji od 45°.
Tretman
Konzervativne metode liječenja deformiteta femoralnog varusa u obliku trakcije ili imobilizacije smatraju se neučinkovitima. Preventivne cipele služe za sprječavanje razvoja sekundarnog deformiteta u distalnim dijelovima donjeg ekstremiteta. Pomoću uloška za cipele izjednačava se dužina donjih udova i nadoknađuje progresivno skraćivanje zahvaćene noge.
Indikacije za hirurško liječenje ovise o veličini deformiteta, toku bolesti i dobi pacijenta, od kojih je prioritetni parametar ugao zakrivljenosti kuka. Kada je MEU od 45 do 60°, vrši se opservacija i rendgenski pregled jednom u šest mjeseci. Radikalnim metodama liječenja pribjegavaju se u slučaju progresije deformiteta. Indikacije za operaciju su povećanje MEA za više od 60°, smanjenje NW za manje od 100-110°, pozitivan Trendelenburgov znak, kao i vidljivo pogoršanje hodanja. Kontraindikacija za operaciju je odsustvo kliničkih simptoma kada je MEU manji od 45°, kao i odsustvo progresije zakrivljenosti kada je MEU manji od 60°. U poređenju sa veličinom deformiteta, starost je manje važna indikacija za operaciju. Svaki dobni period ima svoje prednosti za hiruršku intervenciju. Rane operacije prije navršene 2 godine života rijetko se izvode zbog blage težine deformacije kosti. Pozitivna strana intervencije u ranoj dobi je mogućnost potpunog remodeliranja deformirane kosti. Opisana je obnova koštanih struktura nakon operacije kod djece od 18 mjeseci. Kod djece starije od 2 godine postoji više razloga za korištenje hirurških metoda liječenja zbog većeg stepena deformiteta. Kod velikog djeteta relativno je lakše popraviti kost. Operacija se izvodi u sljedeće svrhe:
- korekcija varus zakrivljenosti i anteverzije femura kako bi se smanjila sila smicanja i povećala sila kompresije na vratu femura;
- izjednačavanje dužine donjih udova;
- rekonstrukcija velikog trohantera u cilju stvaranja uslova za rad mišića abduktora.
Operacija: subtrohanterična osteotomija
Indikacije: varus deformitet proksimalnog femura, MEU više od 60°, NFS manji od 100-110°.
Bočni kožni rez iznad velikog trohantera dugačak je 10-12 cm. U vrat femura se ubacuje igla paralelno sa gornjom ivicom pod kontrolom pojačivača slike. Pomoću bušilice ili oscilirajuće testere stvara se prorez u vratu femura paralelno sa žicom za ploču. Koristite ploču savijenu pod uglom od 140°. Horizontalna grana ploče se zabija u koštani jaz. Osteotomija se radi u subtrohanteričnoj regiji na udaljenosti preko femura ispod ugla ploče. Pod kontrolom pojačivača slike, oscilatornom pilom ili osteotomom se radi poprečni presjek dijafize femura. Proksimalni fragment femura je aduciran, a distalni fragment je abduktan. Proksimalni fragment se ugrađuje na distalni na način da je lateralni kortikalni dio proksimalnog fragmenta u kontaktu sa koštanom piljevinom distalnog fragmenta. Vertikalna grana ploče pričvršćena je za dijafizu femura. Trokutasti fragment kosti se repozicionira na vrat femura. Igla je uklonjena. Na zahvaćenu nogu se stavlja koksitni gips u trajanju od 8 do 10 sedmica.
Rezultati tretmana
U prosjeku, valgus osteotomija omogućava smanjenje MEU5 na 35-40° i povećanje NSA na 130-135°. Subtrohanterna i intertrohanterna osteotomija daju približno slične rezultate korekcije. U postoperativnom periodu uočava se gubitak korekcije. 9-10 godina nakon intervencije, NRL se smanjuje sa 137 na 125°, a MEU se povećava za skoro polovinu. U postoperativnom periodu od 3 godine, gotovo svi pacijenti doživljavaju zatvaranje zone rasta proksimalnog tijela femura, nakon čega se bilježi zaostajanje u rastu femura. Skraćivanje nogu nadoknađuje se ortopedskim cipelama. Značajno smanjenje dužine butine indikacija je za hiruršku intervenciju. Češće se izvodi produljenje kostiju kratke noge, rjeđe skraćivanje kostiju kontralateralnog ekstremiteta. Polovina pacijenata nakon intervencije ima slabost abduktora kuka. U 60% slučajeva primećuje se prekomerni rast velikog trohantera, koji se eliminiše apofiziodezom. U 87% slučajeva dolazi do smanjenja veličine glave bedrene kosti, u 43% slučajeva dolazi do njenog spljoštenja, kao i do spljoštenja acetabuluma.
Hvala ti
Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnoza i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Konsultacija sa specijalistom je obavezna!
Valgus i varus deformitet
Normalan položaj noge odgovara konvencionalnoj liniji povučenoj kroz prvi prostor između prstiju, sredine koljena i zgloba kuka. Odstupanje od ove linije smatra se deformitetom (kršenjem normalnog položaja, zakrivljenosti), koji može biti varus ili valgus.Kod varusnog deformiteta (u obliku slova O), srednji dio potkoljenice vizualno odstupa prema van, sa hallux valgus deformitet Potkolenica (u obliku slova X) se pomera prema unutra, noge podsećaju na slovo X.
Vrat bedrene kosti
Valgus deformitet vrata femura karakterizira promjena vratno-dijafiznog ugla i njegovo povećanje. Najčešće se kombinuje sa valgusnim deformitetom nogu i ravno-valgusnim deformitetom stopala. U većini slučajeva ova bolest je urođena patologija uzrokovana displazijom kuka, ali se može razviti i kao posljedica ozljede ili oštećenja nervnog sistema. Može dovesti do razvoja koksartroze (oštećenja zgloba kuka).Noge
Devijacija osi nogu, pri kojoj se vizualno određuje udaljenost između unutrašnjih članaka oko 5 cm, koljena su čvrsto stisnuta.Valgus deformitet nogu javlja se u djetinjstvu kao posljedica preranog puštanja bebe da stoji, dugog boravka u stojećem položaju (u igralištu) i otežanog puzanja. To je zbog nedovoljne snage mišića i ligamenata i povećanog opterećenja na njima. Značajni uzroci ove patologije uključuju rahitis, displaziju kuka i ozljede koljena. Glavne promjene u početku zahvaćaju zglobove koljena, javlja se određena hiperekstenzija i pojavljuje se ravno-valgus ravno stopalo. Dijete se žali na umorne noge, traži da ga drže i primjećuje bolove u nogama pri dugotrajnom hodu. Kod asimetrične zakrivljenosti nogu postoji rizik od razvoja skolioze (zakrivljenosti kičme).
Zglob skočnog zgloba
Valgus deformitet skočnog zgloba karakterizira pomicanje pete prema van, a stopalo pada prema unutra. Često dovodi do razvoja ravnog valgusnog ravnog stopala.Noga
Plano-valgusni deformitet stopala (ravno stopalo) je najčešći tip hallux valgusa. Karakterizira ga promjena smjera ose stopala i smanjenje njegovih lukova. Najčešće se javlja u djetinjstvu. Glavni razlozi:
- kongenitalni poremećaj;
- traumatsko ravno stopalo zbog prijeloma kostiju, oštećenja skočnog zgloba, rupture ligamenata;
- statična ravna stopala zbog povećanog opterećenja zglobova kao posljedica prekomjerne težine itd.;
- rahitično ravno stopalo;
- paralitičko ravno stopalo, kao komplikacija osteomijelitisa.
Valgus deformitet prvog nožnog prsta (Hallux valgus)
Kod hallux valgusa dolazi do promjene metatarsofalangealnog zgloba, zbog čega se nožni palac pomiče prema unutra. To također narušava položaj preostalih prstiju.Mogući uzroci deformiteta nožnog prsta
Uzroci hallux valgusa uključuju:- endokrine promjene;
- genetska predispozicija;
Simptomi
Manifestacije ove bolesti su pojava "kosti" u području zahvaćenog zgloba, promjene položaja i oblika preostalih prstiju. Ovo je praćeno bolom u zglobu i stopalu, te brzim zamorom nogu. U predjelu "izbočine" javlja se crvenilo i blagi otok.Ozbiljnost deformacije:
1.
Odstupanje palca prema van do 15 o.
2.
Otklon palca je od 15 do 20 o.
3.
Otklon palca je od 20 do 30 o.
4.
Devijacija palca je više od 30 o.
Sa stepenom 3 i 4 deformacije mogu se razviti komplikacije, kao što su:
- čekić prsti;
- bolne kurje oči i žuljeve sklone upali;
- bol prilikom hodanja;
Slični simptomi mogu se javiti i kod nekih drugih bolesti: deformirajući osteoartritis, artritis, giht. Da biste saznali uzrok "izbočine" i boli, trebate se obratiti ortopedu. Nakon pregleda, doktor će propisati rendgenski pregled (fotografija stopala u tri projekcije) i plantografiju.
Kao rezultat daljnjeg razvoja patološkog procesa s neliječenim hallux valgusom, kod mnogih pacijenata se razvija kronični burzitis (upala periartikularne burze) i Deuchelderova bolest (promjene u strukturi kostiju metatarzusa).
Tretman
Ravna stopala
Liječenje ravnih stopala je dugotrajan i radno intenzivan proces. U tom slučaju potrebno je stalno nositi ortopedske cipele s tvrdim leđima, posebne ortopedske uloške (po mogućnosti po mjeri), te provoditi redovne tečajeve masaže i fizikalne terapije. Liječenje hallux valgusa
Konzervativni tretmanNehirurške metode liječenja hallux valgusa uključuju nošenje ortopedskih nosača za luk i noćnih udlaga, uložaka, interdigitalnih odstojnika, fizioterapeutski tretman i terapeutske vježbe za nožne prste i stopala. Za smanjenje upale koristi se intraartikularna primjena diprospana i hidrokortizona (hormonski lijekovi).
Konzervativno liječenje ne dovodi do potpunog oporavka, koristi se samo u ranim fazama i kao preoperativna priprema.
Operacija
Postoji veliki broj (više od 100) metoda kirurškog liječenja hallux valgusa. Glavni su predstavljeni u nastavku:
- Egzotektomija (ekscizija nekog dijela glave metatarzalne kosti).
- Osteotomija, odnosno uklanjanje dijela falange ili metatarzalne kosti.
- Stvaranje stanja nepokretnosti zgloba palca (artrodeza).
- Restauracija ligamenata oko metatarzofalangealnog zgloba nožnog palca i njihovo poravnanje.
- Resekciona artroplastika, odnosno resekcija (uklanjanje) dijela metatarzofalangealnog zgloba sa strane metatarzalne kosti.
- Zamjena zahvaćenog zgloba implantatom.
Trenutno se koriste manje traumatične metode kirurškog liječenja hallux valgusa, koje značajno skraćuju period postoperativne rehabilitacije.
Rehabilitacija nakon operacije
Drugog dana nakon operacije dozvoljeno je samo pomicanje prstiju. Nakon 10 dana možete hodati bez stupanja na operirano područje. Nošenje tereta na cijelom stopalu može se obaviti tek mjesec dana nakon tretmana. Nakon šest mjeseci, ako postoperativni period dobro napreduje, dozvoljeno je da se bavite sportom sa teškim stopalima i nosite cipele sa visokom potpeticom.Terapija udarnim talasima smatra se efikasnom metodom za olakšavanje rehabilitacije nakon hirurškog tretmana hallux valgusa, čiji je učinak usmjeren na poboljšanje cirkulacije krvi u tkivima, kao i na smanjenje otoka i bolova na mjestu operacije.
Cipele
Za hallux valgus cipele trebaju biti mekane, sa širokim vrhom i niskom potpeticom (do 4 cm).U slučaju plano-valgus deformiteta stopala, potrebno je nositi nove cipele sa visokim i krutim leđima, 3 cm iznad pete, sa gustom i visokom potporom svoda.
Ortopedski ulošci
Za ispravljanje deformiteta stopala koriste se razne vrste uložaka i poluuložaka. Prilagođeni ulošci su najbolji za ovu svrhu. Uz njihovu pomoć smanjuje se opterećenje zglobova nogu, poboljšava se cirkulacija krvi u stopalima, smanjuje se osjećaj umora u nogama. Ponekad se ulošci teško uklapaju u cipele, posebno one standardne. Stoga, kako biste ispravili patološke poremećaje u stopalu, možete koristiti poluuloške - skraćenu verziju običnog uloška (bez prednjeg stopala).
U nekim blagim slučajevima, vaš pedijatar vam može dozvoliti da nosite ortopedske potpore za petu.
Masaža za hallux valgus
1. Kurs masaže se kreće od 10 do 20 procedura, sa intervalom od oko 1 mjesec. Masaža ne utiče samo na noge i stopala, već i na leđa i kukove, jer... Stanje cjelokupnog mišićnog sistema uključenog u kretanje nije od male važnosti.2. Trebalo bi da počnete od lumbalnog regiona. Pokreti - milovanje i trljanje, od centra prema van.
3. Zatim treba prijeći na područje stražnjice, gdje se koriste kružno milovanje, trljanje i gnječenje, tapkanje i maženje.
4. Na stražnjoj strani butine vrši se intenzivno trljanje od zgloba koljena do butine, seckanje i maženje.
5. Potkoljenicu treba različito masirati, na unutrašnjoj i vanjskoj površini. Sve tehnike (trljanje, gnječenje) izvode se intenzivno iznutra, a nježno spolja. To vam omogućava da stimulirate unutrašnje mišiće i opustite vanjske, što dovodi do pravilnog postavljanja stopala.
Hallux valgus kod djece
Hallux valgus deformitet kod djece uglavnom je predstavljen ravno-valgus ravnim stopalom. U ovom slučaju dolazi do odstupanja pete prema van, pojave boli tokom dugog hodanja i povećanog umora. Pravovremenim započinjanjem i redovnim liječenjem može se postići potpuni oporavak stopala. Za utvrđivanje stepena oštećenja i određivanje načina liječenja neophodna je konsultacija sa ortopedom.Tretman
Za liječenje hallux valgusa kod djeteta treba obratiti pažnju na položaj malog pacijenta: u stojećem položaju noge treba zatvoriti - to smanjuje opterećenje zglobova i stopala. Trajanje šetnje treba biti ograničeno. Ima dobar efekat na poravnavanje nogu: - plivanje;
- vožnja biciklom;
- hodanje bosi (posebno po pijesku, travi i šljunku);
- fudbalska utakmica;
- vježbe na švedskom zidu;
- penjanje stepenicama.
Masaža najbolje utiče na proces zarastanja. Mora se izvoditi redovnim kursevima. Fizikalna terapija je takođe veoma važna, vežbe treba raditi svakodnevno. Bolje je to predstaviti u obliku igre kako bi ih dijete moglo raditi sa zadovoljstvom. Među vježbama posebno se ističe podizanje malih predmeta i gužvanje ručnika nožnim prstima, kotrljanje štapa nogom i ustajanje iz “turske” poze.
Ako je liječenje neučinkovito, pribjegava se operaciji. U tu svrhu se radi varus osteotomija. Tokom operacije iz kosti se izrezuje klin (u slučaju valgusnog deformiteta tibije, to je femur). Kost se spaja pomoću vijaka. Nakon operacije koriste se uređaji za vanjsku fiksaciju kosti i osteosintezu Ilizarov metodom.
Prije upotrebe trebate se posavjetovati sa specijalistom.Pretežno valgusni deformitet zglobova kuka kod djece dijagnosticira se tokom rutinskog ljekarskog pregleda kod ortopeda. Patološko stanje je prilično rijetko. I dječaci i djevojčice su podjednako podložni tome. Brojni faktori mogu izazvati bolest, koji se dijele na urođene i stečene. Ako se bolest ne liječi na vrijeme, nastaju ozbiljne komplikacije.
Zašto se patološko stanje razvija?
Djelomična lezija u lateralnom dijelu epifizne hrskavice koja se nalazi iznad glave kosti doprinosi pojavi valgus deformiteta zglobova kuka kod malih pacijenata. Patologija se često razvija tokom života kod djece zbog neliječene displazije zglobova. Tokom porođaja, glava femura se nalazi u fiziološkom valgusu i rotirana je unazad. Kako starite, omjer se mijenja. Kod odraslih osoba, ugao vratne osovine je pretežno 120°. Ugao anteverzije je približno 10°. Ako se uoče kršenja, tada se kod malih pacijenata ti kutovi mijenjaju, zbog čega se razvija valgusni deformitet zglobova kuka. Osim toga, sljedeći faktori utiču na razvoj ovog patološkog stanja:
- cerebralna paraliza;
- prošla dječja paraliza;
- distrofija mišićnog tkiva;
- egzostoza;
- bolesti raka.
Osim toga, u izuzetnim situacijama, valgus deformitet je provociran pomaknutim prijelomom vrata bedrene kosti i rahitisom.
Koji se simptomi primećuju?
Ako se patologija razvije na jednoj strani, tada dijete razvija hromost. Uglavnom, kada se djetetu dijagnosticira bilateralno oštećenje zglobova kuka, patologija se ne manifestira ni na koji način. Ako se primijeti jednostrani poremećaj, tada se najčešće ud s ove strane produžuje, zbog čega se mijenja hod, a mali pacijent počinje šepati na jednu nogu. Patološko stanje je teško otkriti, jer je funkcija zgloba kuka očuvana.
Uz pomoć rendgenskog pregleda moguće je otkriti bolest kada dijete napuni godinu dana. U ovom slučaju, femur je savijen i stvara pravi ugao. Epifizna hrskavica je lokalizirana gotovo okomito, a glava kosti može biti uvećana, ali se nalazi u vertikalnoj šupljini. Ako je ugao vratne osovine manji od 110°, onda je šupljina ravna i plitka. Ako dostigne 130°, depresija se razvija na uobičajen način. Trohanter se nalazi iznad vrata i ima medijalni nagib. Kako se valgus deformitet razvija, on se povećava.
Dijagnoza hallux valgusa kod djece
Kada roditelji sumnjaju da njihovo dijete razvija valgusni deformitet vrata femura, važno je odmah kontaktirati medicinsku ustanovu. Prije svega, ortoped provodi vizualni pregled. Zatim se mali pacijent šalje na rendgenski pregled, pri čemu je potrebna unutrašnja rotacija ekstremiteta. Osim toga, ponekad su potrebni ultrazvučni pregled zglobova i kompjuterska tomografija ili magnetna rezonanca.
Kako se provodi tretman?
Ortopedske cipele će vam pomoći da se nosite s problemom. Konzervativna terapija, koja uključuje trakciju ili nepokretnost zgloba kuka, nije efikasna za valgus deformitet. Pribjegavaju jedinoj metodi konzervativnog liječenja, a to je nošenje. Uz njegovu pomoć moguće je spriječiti pojavu deformacija distalnih dijelova nogu. Zahvaljujući ulošku, koji se postavlja u cipele, moguće je izjednačiti dužinu donjih ekstremiteta i nadoknaditi skraćivanje obolele noge.
Hirurgija u borbi protiv patološkog stanja
Stoga se pacijentima koji pate od valgus deformiteta zgloba kuka propisuje hirurška intervencija. Njegova vrsta je direktno povezana s veličinom deformacije, težinom bolesti i starosnom kategorijom pacijenta. Ako je ugao zakrivljenosti kuka 50°, operacija nije propisana. Dovoljno je stalno praćenje pacijenta i rendgenski pregledi svakih 6 mjeseci. Hirurška intervencija za takvu zakrivljenost pribjegava se u situacijama kada deformacija aktivno napreduje.
Direktne indikacije za operaciju su:
- povećanje ugla više od 60° stepeni;
- smanjena snaga srednjeg gluteusa;
- ozbiljno pogoršanje hodanja.
Kontraindikacija je odsustvo neželjenih simptoma i progresija ako je ugao zakrivljenosti 60 stepeni.
Kirurški zahvat može u potpunosti ukloniti defekt. Što se tiče starosti pacijenata, operacija se rijetko izvodi kod djece mlađe od 2 godine. To je zbog činjenice da u tom periodu deformacija femura i zglobova nije jako primjetna. Međutim, hirurška intervencija u ranijoj dobi ima značajnu prednost, a to je mogućnost potpunog preoblikovanja zahvaćenog koštanog tkiva. Zahvaljujući operaciji moguće je riješiti se valgus zakrivljenosti kuka i smanjiti pomak zgloba. Osim toga, nakon operacije se izjednačava dužina nogu.
Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na ortopediju, traumatologiju u liječenju varusnog deformiteta vrata femura. Suština: žbice se provlače kroz krilo iliuma, veći trohanter, srednju i donju trećinu bedra, krajevi žbica su pričvršćeni za nosače kompresijsko-distrakcionog aparata, oslonac na krilu ilium je spojen i proksimalni oslonac na butini, a srednji oslonac povezan sa distalnim na butini, uraditi intertrohanternu osteotomiju femura u pravcu odozdo prema gore, spolja ka unutra, deformitet bedrene kosti. korigiran proksimalni femur, urađena poprečna osteotomija u donjoj trećini femura, srednji fragment femura je pomaknut medijalno, fiksiran u postignutom položaju, konzolne igle za pletenje se provlače kroz veći trohanter i vrat femura, igle za pletenje prolaze kroz supraacetabularnu regiju, lučno se savijaju, fiksiraju i povlače za luk aparata, 5-6 dana nakon operacije bržim tempom se vrši distrakcija između srednjeg i distalnog nosača duž vanjskih šipki aparata, što omogućava formiranje krova acetabuluma, izravnavanje dužine ekstremiteta, normalizaciju biomehaničke ose. 5 ill.
Pronalazak se odnosi na medicinu, posebno na ortopediju i traumatologiju, odnosno koristi se u liječenju varusnog deformiteta vrata femura pomoću transossealnog fiksacionog aparata. Poznata je metoda za rekonstrukciju zgloba kuka, koja uključuje trenutnu restauraciju ugla vratno-spaljenog (CHA) i povećanje pokrivenosti glave femura supraacetabularnom osteotomijom iliuma i naginjanjem distalnog fragmenta zdjelice prema van ( AS 757155, SSSR Metoda za korekciju ugla vrat-vrata i krova udubljenja acetabuluma kod varusnog deformiteta vrata femura Objavljeno 28.04.80, bilten 31). Međutim, ova metoda uključuje izvođenje subtrohanterične klinaste ili intertrohanterne kutne osteotomije, supraacetabularne osteotomije s naknadnom fiksacijom gipsom, što ne dozvoljava nježno formiranje krova acetabuluma, eliminaciju patološkog restrukturiranja vrata femura. , potpuno izjednačavanje dužine ekstremiteta i normalizacija njegove biomehaničke ose. Cilj ovog izuma je razviti metodu za liječenje varus deformiteta vrata bedrene kosti, koja će omogućiti povećanje pokrivenosti glave femura bez osteotomije iliuma, eliminirati patološko restrukturiranje vrata femura, potpuno izjednačiti dužinu femura. ud i normalizirati njegovu biomehaničku osu. Problem je riješen činjenicom da se u metodu liječenja varus deformiteta vrata femura, uključujući izvođenje intertrohanterične osteotomije i fiksiranja fragmenata femura i iliuma u nosače transosalnog aparata, dodatno uvode najmanje četiri konzolne žice kroz predio velikog trohantera, vrat femura i kroz supraacetabularni region - najmanje dva kraka, čiji se krajevi savijaju prema van, fiksiraju se u oslonac aparata i zategnu, dok se radi transverzalna osteotomija femura. izvodi se u donjoj trećini, a intertrohanterična osteotomija se izvodi u smjeru odozdo prema gore od van prema unutra, nakon čega se srednji fragment pomiče ispod područja patološkog restrukturiranja vratnih kukova. Predmetni pronalazak je objašnjen detaljnim opisom, kliničkim primjerom, dijagramom i fotografijama na kojima: Sl. 1 prikazuje dijagram osteotomija femura s fiksacijom njegovih fragmenata i zgloba kuka u nosačima transossealnog aparata; Slika 2 prikazuje fotografiju pacijenta E. prije tretmana; Slika 3 prikazuje kopiju R-grama pacijenta E. prije tretmana; Slika 4 ilustruje fotografiju pacijenta E. nakon tretmana; Slika 5 predstavlja kopiju R-grama pacijenta E. nakon tretmana. Metoda se provodi na sljedeći način. U operacionoj sali, nakon anestezije i tretmana hirurškog polja antiseptičkim rastvorom, igle se zabadaju na četiri nivoa (slika 1): kroz krilo iliuma, predeo velikog trohantera, srednju i donju trećinu. butine. Krajevi žica koje prolaze kroz kost pričvršćene su u parovima na nosače kompresijsko-distrakcionog aparata. Oslonac na krilu ilijake i proksimalni oslonac na butini povezani su jedan s drugim pomoću šarki; srednja potpora i distalna na butini su međusobno povezani pomoću navojnih šipki. Spojeni nosači mogu se pomicati jedan u odnosu na drugi. Zatim se izvodi intertrohanterna osteotomija femura u smjeru odozdo prema gore izvana - prema unutra. Ispravljena je deformacija proksimalnog femura. U donjoj trećini femura radi se poprečna osteotomija i srednji fragment femura se pomjera medijalno. Nakon čega se fragmenti femura fiksiraju s potpornicima u postignutom položaju. Konzolni klinovi se provlače kroz veći trohanter i vrat bedrene kosti, a kroz supraacetabularnu regiju se provlače klinovi, koji se lučno savijaju, fiksiraju i povlače za luk transossealnog fiksacionog aparata, što pomaže stimulaciji reparativnih procesa u vratu femura. i krov acetabuluma. 5.-6. dana nakon operacije vrši se distrakcija između srednjeg i distalnog oslonca butine postupno po vanjskim šipkama aparata, pri čemu se formira trapezoidni regenerat dok se dužina udova ne izjednači sa obnavljanje njegove biomehaničke ose. Nakon postizanja potpune konsolidacije u područjima osteotomije, uređaj se demontira. Primjer metode. Pacijent E. (istorija slučaja 30556) primljen je na liječenje sa dijagnozom: Posljedice hematogenog osteomijelitisa, varus deformitet vrata desnog femura - 90 o, skraćenje desnog donjeg ekstremiteta 4 cm, kombinovana kontraktura desnog zgloba kuka ( ekstenzija - 160 o, abdukcija - 100 o), valgusni deformitet kolenskog zgloba - 165 o. Trajanje bolesti je 5 godina (slika 2). Prilikom prijema žalio se na umor, periodične bolove u desnom zglobu kuka, hromost, skraćivanje desnog donjeg ekstremiteta, ograničenost pokreta u desnom zglobu kuka i deformitet desnog donjeg ekstremiteta. Trendelenburgov simptom je izrazito pozitivan. Rendgen zdjelice pokazuje deformaciju proksimalnog femura, NDL - 90 o. Primjećuje se destrukcija vrata femura s njegovom fragmentacijom cijelom dužinom. Acetabulum je displastičan: acetabularni indeks (AI) je 32 o, indeks debljine dna acetabule (AFTI) je 1,75, indeks dubine 0,3. U operacionoj sali, nakon anestezije i tretmana hirurškog polja antiseptičkim rastvorom, ubačene su igle na četiri nivoa: kroz krilo iliuma, predeo velikog trohantera i srednju i donju trećinu bedra. Krajevi žica koje prolaze kroz kost pričvršćene su za nosače kompresijsko-distrakcionog aparata. Oslonac na ilijačnom krilu i proksimalni oslonac na femuru su međusobno povezani pomoću šarki; srednja potpora i distalna na butini su međusobno povezani pomoću navojnih šipki. Zatim je urađena intertrohanterna osteotomija femura u smjeru izvana prema unutra odozdo prema gore i transverzalna osteotomija u donjoj trećini femura. Ispravljen je deformitet proksimalnog femura, a srednji fragment femura je pomaknut medijalno. Nakon čega se fragmenti femura fiksiraju s potpornicima u postignutom položaju. Konzolni klinovi se provlače kroz veći trohanter i vrat bedrene kosti, a kroz supraacetabularni region - igle koje su lučne, fiksirane i istegnute na luk transossealnog fiksacionog aparata. Dana 5-6 nakon operacije, distrakcija je vršena između srednjeg i distalnog oslonca natkoljenice naprednim tempom duž vanjskih šipki aparata sve dok se dužina udova nije izjednačila i obnovila njegova biomehanička os, a formiran je trapezoidni regenerat. Ometanje je trajalo 27 dana. Uređaj je uklonjen nakon 76 dana. Nakon tretmana nema tegoba, hod je ispravan, dužina nogu ista, Trendelenburgov simptom je negativan, obim pokreta u zglobovima kuka i koljena je pun (Sl. 4). Na rendgenskom snimku karlice centriranje glave femura u acetabulumu je zadovoljavajuće, NDV - 125 o, AI-21 o, ITDV - 2,3, indeks dubine acetabuluma - 0,4 (Sl. 5). Predložena metoda liječenja koristi se u klinici ruskog naučnog centra "VTO" po imenu. Akademik G.A. Ilizarov u liječenju pacijenata sa varusnim deformitetom vrata femura. Implementacija ove metode omogućava postizanje dobrih anatomskih i funkcionalnih rezultata uklanjanjem deformacije proksimalnog femura, vraćanjem integriteta vrata bedrene kosti, nježnim formiranjem krova acetabuluma zbog stimulacije reparativnih procesa dodatnim umetnutim iglama za pletenje u vrat bedrene kosti i krov acetabuluma, restauracija biomehaničke ose ekstremiteta pri istovremenom rasterećenju zgloba kuka s uređajem za transossealnu fiksaciju. Predložena metoda uključuje korištenje dobro poznatih instrumenata proizvedenih u medicinskoj industriji, ne zahtijeva dodatne dodatke, uređaje ili skupe materijale i relativno je nisko traumatična. Omogućava funkcionalno opterećenje operisanog ekstremiteta i fizikalnu terapiju u ranom postoperativnom periodu, čime se sprečava razvoj upornih kontraktura susednih zglobova.
TVRDITI
Metoda za liječenje varusnog deformiteta vrata bedrene kosti, uključujući izvođenje intertrohanterične osteotomije i fiksiranja fragmenata, naznačena time što se žbice provlače kroz krilo iliuma, veći trohanter, srednju i donju trećinu bedra, krajeve žbice se pričvršćuju na oslonce kompresijsko-distrakcionog aparata, a oslonac je vezan za krilni ilium i proksimalni oslonac femura, srednji oslonac femura od distalnog, radi se intertrohanterna osteotomija femura u smjeru odozdo prema gore, izvana - prema unutra, korigiran je deformitet proksimalnog femura, urađena poprečna osteotomija u donjoj trećini femura, srednji fragment femura je pomjeren medijalno, fiksiran u postignutom položaju, konzolne žice se provlače kroz veliki trohanter i vrat femura, žice se provlače kroz supraacetabularni region, savijaju se u luku, fiksiraju i povlače za luk aparata, 5-6 dana nakon operacije , distrakcija se vrši između srednjeg i distalnog nosača bržim tempom duž vanjskih šipki aparata.
15439 0
Teški slučajevi primarne artroplastike kuka: Proksimalni deformitet femura
Normalna anatomija proksimalnog femura je prilično varijabilna, a u velikoj većini slučajeva moguće je upravljati standardnim endoprotezama uz pridržavanje uobičajene hirurške tehnike. Sa praktične tačke gledišta, kuk se može smatrati deformisanim ako su njegov oblik i veličina toliko neobični da je potrebna kompenzacija za anatomske abnormalnosti upotrebom posebnih hirurških tehnika ili nestandardnih implantata.
Deformiteti proksimalnog femura može biti kongenitalna (displazija), posttraumatska (nepravilno zacijelili prijelomi trohanterične regije), jatrogena (terapeutske korektivne intertrohanterne ili subtrohanterne osteotomije), a također se razvijaju kao posljedica metaboličkih poremećaja u koštanom tkivu (Pagetova bolest).
Deformiteti kuka se klasificiraju prema anatomskoj lokaciji, koja uključuje veći trohanter, vrat femura, metafizu i dijafizu. Zauzvrat, deformiteti u svakoj od navedenih anatomskih zona mogu se podijeliti prema prirodi pomaka: kutni (varus, valgus, fleksija, ekstenzija), poprečni, rotacijski (s povećanjem ili smanjenjem anteverzije vrata bedrene kosti). Osim toga, moguće su promjene normalne veličine kosti i kombinacija ovih znakova. Najveće poteškoće u liječenju predstavljaju deformacije femura na dva nivoa iu više ravnina.
Opći principi liječenja.
U prisustvu femoralnog deformiteta, potrebno je pažljivo preoperativno planiranje kako bi se utvrdila izvodljivost standardnih pristupa i dizajna. Kod nekih deformiteta nastaju značajne poteškoće u pripremi medularnog kanala. Na primjer, pomak dijafize po širini u sagitalnoj ravni može dovesti do perforacije prednjeg kortikalnog zida prilikom umetanja endoprotetske noge. Intraoperativna fluoroskopija ili radiografija omogućava vam da pratite napredak pripreme kanala i značajno smanjite rizik od perforacije zida femura. Hirurg mora odlučiti da li može ugraditi stab odstupajući od standardnog položaja ili to nije moguće te se mora pribjeći osteotomiji femura. Prisutnost deformacije utječe na izbor geometrije noge i način njenog fiksiranja. Postoje tipovi deformiteta koji zahtijevaju posebno dizajnirane femoralne komponente i, u nekim slučajevima, prilagođene femoralne komponente. Kod teških deformiteta često postoji potreba za osteotomijom femura, au nekim slučajevima i operacijom u dvije faze.
Dakle, nepovoljni faktori koji stvaraju poteškoće tokom operacije i utiču na izbor protetske noge su: osteoporoza, deformacija kanala koštane srži u sagitalnoj i frontalnoj ravni, medijalizacija i rotacija femura, prisustvo neuklonjenih metalnih struktura. Prije operacije, kirurg mora pažljivo isplanirati i imati na raspolaganju nekoliko dizajna endoprotetskih nogu različitih vrsta fiksacije. Hirurg se suočava sa sledećim pitanjima:
- mogućnost trenutnog ili postupnog otklanjanja deformiteta i ugradnje endoproteze;
- korekcija dužine udova;
- obnavljanje mišićnog tonusa;
- izbor dizajna endoproteze;
- uklanjanje metalnih konstrukcija postavljenih tokom prethodnih operacija.
Koristimo sljedeću radnu klasifikaciju deformacija:
- Prema stepenu deformacije: vrat femura; trohanterična regija; subtrohanterna regija (gornja trećina bedra); dva nivoa.
- Po vrsti pomaka: jednoravni; dvoravni; multiplanar.
Izbor metode hirurškog lečenja u zavisnosti od stepena deformiteta femura
Veći trohanterni deformitet.
Postoje dvije glavne vrste deformacije velikog trohantera, koje otežavaju izvođenje artroplastike: prevjes velikog trohantera sa blokiranjem ulaza u medularni kanal i njegova visoka lokacija. Kada se veći trohanter nadvisi, preparacija kanala postaje znatno otežana, stvarajući realnu opasnost od njegovog lomljenja i varus ugradnje endoprotetske noge. Problem endoprotetike sa visokom lokacijom velikog trohantera je mogućnost da se trohanter naslanja na karlicu („impingement” sindrom) uz razvoj posteriorne nestabilnosti zgloba pri fleksiji i unutrašnjoj rotaciji kuka, te pojavu hromost zbog insuficijencije mišića abduktora kuka. Da bi se spriječile ove komplikacije, preporučljivo je tokom pristupa inicijalno izvršiti osteotomiju velikog trohantera, što olakšava preparaciju kanala i omogućava kompenzaciju snage mišića abduktora spuštanjem velikog trohantera.
Deformitet vrata femura.
Postoje tri vrste deformiteta: valgus (prekomerni ugao vrat-vrata), varus (smanjen ugao vrat-vrata) i torzija (prekomerna anteverzija ili retroverzija). Često se ove vrste deformacija međusobno kombiniraju. Izbor tretmana za varus deformitet zavisi od prisustva bilateralnih ili jednostranih lezija, kao i od potrebe za promjenom dužine noge. Kod jednostranog deformiteta u pravilu je zahvaćena noga kraća i mogu se koristiti standardne strukture. Ako kirurg želi zadržati dužinu noge sa bilateralnim deformitetom, potrebno je razmotriti korištenje noge sa manjim uglom vratne osovine (na primjer, Alloclassic noga ima ugao od 131°) ili sa povećanim „offsetom“ ” i glava sa izduženim vratom. U tom slučaju bit će moguće vratiti anatomiju zgloba bez produžavanja noge.
Valgus deformitet vrata femura obično je povezan sa uskom metaepifizom i zahteva upotrebu stabljika sa uskim proksimalnim delom. Pored toga, preporučljivo je koristiti implantate sa uglom vratne osovine od 135° ili više.
Male torzijske deformacije vrata femura mogu se nadoknaditi odgovarajućim položajem stabla endoproteze. Problemi nastaju kada je anverzioni ugao veći od 30°.
Ako se noga postavi u ovaj položaj, to će dovesti do ograničene vanjske rotacije i može biti praćeno iščašenjem kuka. Nogu možete postaviti u ispravan položaj ugradnjom na koštani cement ili korištenjem konusnih proteza (Wagner tip). Drugi izlaz iz ove situacije može biti korištenje nogu modularnog dizajna (kao što su S-ROM, ZMR). U slučaju teških rotacijskih deformiteta, kada se druge kirurške metode ne mogu primijeniti, radi se derotaciona osteotomija femura.
Deformacije trohanterične regije femura su izuzetno varijabilne i imaju višestruku etiologiju. U principu, moguće je koristiti obje vrste nogu. U preoperativnom periodu potrebno je pažljivo planiranje kako bi se odredila optimalna pozicija stabljike i veličina cementnog omotača. Cementirane stabljike najčešće se koriste kod starijih pacijenata sa znacima osteoporoze. Osim toga, ova opcija endoprotetike koristi se kada postoje poteškoće s ugradnjom fiksacije bez cementa.
Rendgenski snimci karličnih kostiju bolesnice V., 53 godine, sa levostranom displastičnom koksartrozom: a — 6 godina nakon terapijske intertrohanterične osteotomije, uočena je progresija koksartroze; b - endoprotetika lijevog kuka standardnom hibridnom endoprotezom (Trilogy cup, Zimmer, Lubinus Classic Plus noga, W.Link sa širokim uglom od 126°). Izbor stabla je određen njegovom najbližom korespondencijom sa geometrijom medularnog kanala femura.
Mora se imati na umu da prilikom skidanja ploče istovremeno (nakon MWO) s ugradnjom cementne fiksacijske stabljike nastaju poteškoće s dobrom kompresijom cementa. Kako bi se spriječilo da cement iscuri iz rupa u kojima su se nalazili vijci, moraju se čvrsto zatvoriti pomoću koštanih transplantata napravljenih u obliku klinova.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta M., 70 godina, sa varusnim deformitetom vrata femura: a - 12 godina nakon terapijske intertrohanterne osteotomije; b - osteoporoza femura, širok medularni kanal predodredio je ugradnju klinastog stabla sa cementnom fiksacijom (CPT, Zimmer) nakon uklanjanja ploče.
Upotreba standardnih bezcementnih fiksacijskih stabljika moguća je nakon varus i varus intertrohanternih osteotomija, ali uz neznatnu promjenu vratno-dijafiznog ugla i medijalizaciju distalnog femura. U ovim slučajevima preporučljivo je koristiti potpuno pokrivene noge. Ponekad je opravdano valgus postavljanje stabla endoproteze, ali je preporučljivo koristiti implantate sa uglom vrata od 126" kako bi se spriječila nestabilnost.
Radiografije bolesnika S., 54 godine, sa lijevostranom displastičnom koksartrozom: a - deformacija metaepifize femura nakon derotacijsko-valguzirajuće intertrohanterne osteotomije (8 godina nakon operacije); b - blaga medijalizacija omogućila je upotrebu standardnog AML becementnog fiksacionog stabla (DePuy); izbor stabla sa dovoljno proširenim slojem kuglica (5/8 dužine) je zbog potrebe za distalnom fiksacijom endoproteze zbog izraženog zbijanja koštanog tkiva na mjestu MVO; c, d - 6 godina nakon operacije.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta F., 51 godine: a - aseptična nekroza glave femura, zarasli prelom femura nakon valgusa VIVO, izvedena prije 11 godina; b, c - VerSys ET bezcementna fiksacija (Zimmer) ugrađena je sa valgus nagibom u skladu sa geometrijom metaepifize femura, kljunasti kanal ploče je ispunjen spužvastom autolognom kosti.
Prekomjerna medijalizacija distalnog dijela femura i rotacijski fleksiono-valgusni deformitet intertrohanterične regije značajno otežavaju izbor implantata. U tim slučajevima se određuje oblikom kanala ispod nivoa deformacije. Sa konusnim oblikom, obično u kombinaciji sa malim prečnikom, implantat izbora je Wagner stab, koji obezbeđuje dobru primarnu fiksaciju i ne stvara probleme pri izboru rotacione instalacije.
Jednoravinski deformitet trohanterične regije sa velikom medijalizacijom distalnog fragmenta i konusnim oblikom femoralnog kanala: a - prije operacije; b - 2 godine nakon ugradnje Wagner (Zimmer) konusne noge.
Ako koštani kanal ima okrugli oblik, prednost se daje revizijskim dizajnom s okruglim oblikom noge, čija jedna od opcija može biti noga s "kapkarom". Posebnost ovog dizajna je odsustvo proksimalnog širenja, prisutnost posebnih prirubnica proksimalnog dijela stabljike u sagitalnoj ravni (za stvaranje rotacijske stabilnosti proteze) i potpuna porozna prevlaka stabljike, koja osigurava distalnu fiksaciju proteze.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta B., 53 godine: a - pseudartroza vrata desne butne kosti, zarasli prijelom femura nakon mednalizirajuće terapijske intertrohanterne osteotomije; b,c - uzimajući u obzir prekomjernu medijalizaciju dijafize femura, za endoprotetiku je odabrana stabljika sa “kalkarom” (Solution, DoPuy), koja cijelom dužinom ima porozni premaz koji osigurava distalnu fiksaciju endoproteze.
Posebnost tehnike hirurške intervencije je potreba za pažljivom verifikacijom medularnog kanala i cijele trohanterične regije. Lateralizacija velikog trohantera stvara pogrešnu ideju o lokalizaciji kanala, a deformacija fleksije-ekstenzije stvara lažnu ideju o njegovom pravcu. Stoga je jedna od čestih grešaka perforacija femoralnog zida na mjestu osteotomije. Prethodna derotacija proksimalnog dijela (obično prema van) može dovesti do ugradnje proteze u položaj prekomjerne anteverzije.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta G., 52 godine: a - aseptična nekroza glave femura, zarasli prelom nakon medijalizacije MBO; b - perforacija vanjskog zida femura sa nogom endoproteze na mjestu osteotomije (intraoperativna radiografija); c - vraćanje noge u ispravan položaj uz fiksaciju velikog trohantera serklažema (1 godina nakon operacije).
Deformacija subtrohanterne regije bez izražene deformacije medularnog kanala. Kod ove vrste deformacije najveća se prednost daje fiksiranju implantata ispod nivoa deformacije; kod okruglog kanala preporučljivo je koristiti okruglu, potpuno pokrivenu stabljiku bezcementne fiksacije; kod klinastog kanala je preporučljivo je koristiti stožastu stabljiku.
Rendgenski snimci bolesnika K., 53 godine, sa deformitetom kuka u subtrohanteričnoj regiji, kongenitalnom dislokacijom kuka (stepen C): a - prije operacije; b - Trilogy cup (Zimmer) se ugrađuje u anatomski položaj, uzimajući u obzir deformaciju femura u srednjoj trećini, implantira se kratka konusna Wagner stabljika (Zimmer), plastična operacija unutrašnje strane butine u nivou vratu proteze sa autogenim koštanim graftom.
U slučaju teške deformacije subtrohanterične regije potrebno je sljedeće:
- osteotomija na nivou deformiteta; ugradnja acetabularne komponente u anatomski položaj;
- korekcija dužine noge položajem noge endoproteze;
- obnavljanje “poluge” mišića zbog napetosti i fiksacije velikog trohantera ili proksimalnog femura;
- osiguravanje stabilne fiksacije koštanih fragmenata nakon osteotomije.
U slučaju teških deformiteta potrebna je fundamentalno drugačija hirurška tehnika, uključujući osteotomiju femura.
Radiografije pacijenta T., 62 godine: a, b - kongenitalna dislokacija kuka (grad D), deformacija subtrohanterične regije nakon osteotomije u cilju stvaranja potpornog kuka; c - Trilogy (Zimmer) acetabularna komponenta se ugrađuje u anatomski položaj, klinasta osteotomija femura u visini deformiteta sa implantacijom konusne revizije Wagner stabla (Zimmer), refiksacija velikog trohantera vijcima; d - položaj implantata i velikog trohantera 15 mjeseci nakon operacije.
Deformacija na nivou bedrene kosti stvara složene probleme pri odabiru implantata. Umjereni ili manji deformiteti mogu se nadoknaditi korištenjem cementiranog stabla postavljenog u položaj korekcije osovine femura. Važno je nabaviti dovoljan cementni omotač oko stabljike. Kod velikih deformiteta potrebno je uraditi osteotomiju femura. Moguće su različite opcije osteotomije. Poprečni presjek kosti je prilično jednostavna manipulacija, ali treba imati na umu da to zahtijeva snažnu fiksaciju protetske noge u distalnim i proksimalnim fragmentima kako bi se spriječila rotirajuća nestabilnost. Stepenasta osteotomija predstavlja velike tehničke izazove, ali pruža dobru stabilnost koštanih fragmenata. Nakon izvođenja osteotomije moguće je koristiti i cementirane i bezcementne fiksacijske stabljike. Međutim, s obzirom na to da je teško spriječiti ulazak koštanog cementa u područje osteotomije, u pravilu se prednost daje okruglim stabljikama bezcementne fiksacije s punim poroznim premazom (za okrugli kanal) ili konusnim Wagnerovim stabljikama za klinasto fiksiranje. oblikovan kanal. U pravilu nema potrebe za dodatnom fiksacijom fragmenata, međutim u sumnjivim slučajevima preporučljivo je ojačati liniju osteotomije alobonskim kortikalnim graftom i fiksnim serklažnim šavovima.
Uzimajući u obzir navedeno, pri kombinovanju korektivne osteotomije sa simultanom endoprotetikom, odredili smo sljedeće zahtjeve hirurške taktike:
- dovoljna napetost mekih tkiva na nivou osteotomije uz moguću slobodnu redukciju glave endoproteze;
- rotirajuća stabilnost distalnog fragmenta i njegova ispravna orijentacija;
- čvrsto „pristajanje” noge endoproteze u distalnim i proksimalnim fragmentima;
- dovoljan kontakt noge sa distalnim fragmentom (najmanje 6-8 cm);
- stvaranje stabilne fiksacije fragmenata zbog njihove fiksacije prema tipu „ruskog dvorca“.
Kao ilustraciju predstavljamo izvod iz anamneze bolesnika sa defektom koštanog tkiva acetabuluma i deformacijom dijafize femura.
Pacijent X., star 23 godine, primljen je na kliniku januara 2001. godine sa lijevostranom displastičnom koksartrozom, supraacetabularnom acetabuloplastikom sa endoprotezom od titanijuma, zaraslim prijelomom nakon fleksiono-derotacijske subtrohanterične osteotomije, defektom postelje femoralne glave. zglob kuka i skraćivanje noge, za 7 cm.U jednoj od zdravstvenih ustanova pacijenta, počev od 1999. godine sukcesivno su rađene sledeće operacije: supraacetabularna acetabuloplastika, subtrohanterična fleksiono-derotaciona osteotomija femura. Kao rezultat kontakta glave femura sa metalnom endoprotezom krova acetabuluma, došlo je do destrukcije glave femura i došlo je do njene stražnje subluksacije. Na klinici 15. januara 2001. godine urađena je sljedeća operacija: eksternim transglutealnim pristupom eksponiran je zglob lijevog kuka, uklonjena je endoproteza krova acetabuluma i resecirana glava femura. Prilikom pregleda uočeno je da je acetabulum spljošten, stražnji zid zaglađen, a na mjestu metalne ploče postoji prolazni defekt. Femur je iznutra rotiran (na mjestu osteotomije) i ima kutni deformitet (ugao je otvoren sa stražnje strane i jednak je 35°). Izvršeno je koštano presađivanje defekta acetabuluma, implantiran Muller potporni prsten i fiksiran sa 4 spužvasta vijka, a polietilenska obloga je postavljena u uobičajeni anatomski položaj na koštani cement sa gentamicinom. Urađena je klinasta osteotomija femura na visini deformiteta, a femur je repozicioniran (ekstenzija, derotacija). Nakon preparacije medularnog kanala bušilicama i rašpama, ugrađena je potpuno pokrivena, bescementno fiksirana stabljika (AML, DePuy). Linija osteotomije je prekrivena kortikalnim alograftima, koji se fiksiraju cervikalnim šavovima. U postoperativnom periodu pacijent je hodao uz pomoć štaka sa doziranim opterećenjem na nogu 4 mjeseca, nakon čega je uslijedio prelazak na štap. Deficit dužine nogu bio je 2 cm i nadoknađen je nošenjem cipela.
Rendgenski snimak lijevog kuka i kompjuterski tomogram pacijenta X., 28 godina(objašnjenja u tekstu).
Nedostaci upotrebe okruglih masivnih nogu su atrofija koštanog tkiva proksimalnog femura, sindrom „zaštite od stresa“, čija je klinička manifestacija pojava bola u srednjoj trećini bedra, na nivou „vrha“ ” noge endoproteze, tokom fizičke aktivnosti. Ako je koštani kanal konusnog oblika, poželjno je koristiti Wagner revizijske stabljike, ali se mora imati na umu da ovi implantati nemaju savijanje, pa je potreban pažljiv odabir dužine implantata.
Radiografije pacijenta T., 56 godina: a - lijevostrana disilastična koksartroza sa dislokacijom glave femura (grad D), deformacijom femura u gornjoj trećini i nakon korektivne osteotomije; b - pokušaj ulaska u kanal bez osteotomije na visini deformiteta bio je neuspješan (intraoperativna radiografija); c - postavljena je AML stabljika (DePyu) nakon Z-oblike osteotomije femura u visini deformiteta, dodatnog fiksiranja linije osteotomije koštanim autotransplantatom iz glave femura; d, e - rendgenski snimci nakon 18 mjeseci: konsolidacija u području osteotomije, dobra oseointegracija obje komponente, vrh proteze se naslanja na prednji zid femura (označeno strelicom), što uzrokuje bol pri većem fizičkom naporu
Radiografije bolesnika K., 42 godine, sa desnostranom displastičnom koksartrozom (grad D), dvostrukim deformitetom proksimalnog femura: a - prije operacije; b - Trilogy cup (Zimmer) ugrađen u anatomski položaj, Z-oblika osteotomije femura u visini deformacije sa fiksacijom fragmenata po tipu „Ruski zamak“, revizija Wagner stabla (Zimmer); c - stabilna fiksacija obje komponente endoproteze, konsolidacija u području osteotomije nakon 9 mjeseci.
Prijelomi acetabule su ozbiljna ozljeda, u većini slučajeva su kombinovani i, bez obzira na način liječenja, imaju nepovoljnu prognozu. Vremenom se degenerativno-distrofične promjene na zglobu kuka javljaju kod 12 - 57% žrtava. 20% pacijenata razvije deformirajući osteoartritis stepena II-III, a 10% razvije aseptičnu nekrozu glave femura.
Rezultati zamjene kuka nakon prijeloma acetabuluma su inferiorni u odnosu na rezultate ove operacije izvedene kod deformirajuće artroze zgloba kuka. Učestalost aseptičnog labavljenja acetabularne komponente cementne fiksacije u dužem periodu (10 godina nakon operacije) kod posttraumatske koksartroze iznosi 38,5%, dok je kod konvencionalnih oblika artroze zgloba kuka 4,8%. Mehanička nestabilnost endoproteza bez cementne fiksacije u populaciji pacijenata koja se razmatra je također visoka i dostiže 19% za acetabularne i do 29% za femoralne komponente. Među razlozima uočenih razlika su kršenje anatomskih odnosa, posttraumatski defekt koštanog tkiva acetabuluma, kronična dislokacija kuka, te prisustvo ožiljaka i metalnih struktura nakon prethodnih operacija. Ranija pojava aseptičnog labavljenja može biti olakšana mladom životnom dobi pacijenata i, shodno tome, njihovom povećanom fizičkom aktivnošću.
U zavisnosti od anatomskih promjena nakon prijeloma acetabuluma i položaja glave bedrene kosti, formirana je sljedeća radna klasifikacija:
- I - anatomija acetabuluma nije značajno poremećena, sferičnost je očuvana, glava femura je u normalnom položaju;
- II - prisustvo segmentnog ili kavitalnog defekta acetabuluma sa dislokacijom/subluksacijom glave femura;
- III - posljedice složenog prijeloma s potpunim poremećajem anatomije acetabuluma i kombiniranog defekta (segmentnog i kavitarnog) koštanog tkiva s potpunom dislokacijom glave femura.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Sankt Peterburg