Hiperbilirubinemija– grupa bolesti i sindroma koje karakterizira ikterično bojenje kože i sluznica, hiperbilirubinemija s normalnim drugim pokazateljima funkcije jetre i (u glavnim oblicima) odsustvo morfoloških promjena u jetri, benigni tok. To uključuje posthepatitis hiperbilirubinemiju i funkcionalnu kongenitalnu hiperbilirubinemiju.
Uzroci hiperbilirubinemije
Funkcionalne kongenitalne hiperbilirubinemije su grupa nasljedno prenosivih (genetski uvjetovanih) nehemolitičkih hiperbilirubinemija. Bolesti su uzrokovane poremećajem u procesima hepatocita koji hvataju slobodni bilirubin iz krvi, vezujući ga za glukuronsku kiselinu kako bi se formirao bilirubin glukuronid (vezani bilirubin) i njegovo naknadno oslobađanje u žuč.
Simptomi hiperbilirubinemije
U svim slučajevima hiperbilirubinemija i žutica se otkrivaju od ranog djetinjstva, u većini slučajeva (osim Crigler-Nayjarovog sindroma) su beznačajne, a mogu biti povremene (pojačane pod utjecajem grešaka u ishrani, uzimanja alkohola, interkurentnih bolesti, fizičkog umora i drugi razlozi). Blago izraženi dispeptički simptomi, blaga astenija, slabost i umor nisu neuobičajeni.
Tijek je benigni, prognoza je povoljna; radna sposobnost je, po pravilu, očuvana.
Dijagnoza hiperbilirubinemije
Jetra obično nije uvećana, mekana, bezbolna, testovi funkcije jetre (sa izuzetkom hiperbilirubinemije) nisu promijenjeni. Radioizotopska hepatografija ne otkriva nikakve promjene. Slezena nije uvećana. Osmotska rezistencija eritrocita i njihov životni vijek su normalni. Biopsija punkcije u svim oblicima (osim Dubin-Johnsonovog sindroma) ne otkriva nikakve promjene.
Liječenje hiperbilirubinemije
Pacijentima, u pravilu, nije potreban poseban tretman, samo u periodu pojačane žutice propisuje im se nježna dijeta br. 5, vitaminska terapija i holeretici. Zabranjeno je konzumiranje alkoholnih pića, začinjene i masne hrane, a fizičko preopterećenje se ne preporučuje.
Hiperbilirubinemija u ICD klasifikaciji:
Online konsultacije sa lekarom
Specijalizacija: Gastroenterolog
Christina: 13.02.2016
Zdravo. FGDS i FCS dijagnosticirali su sljedeće: erozivna gastropatija, ureazni test kolonizacija želučane sluznice sa H. pylori (+++), atonija debelog crijeva. Brine me rijetka stolica, bol u trbuhu, nadutost. Ići ću kod gastroenterologa, ali ne uskoro, da li je sve ovo ozbiljno?
Liječenje hiperbilirubinemije prvenstveno ovisi o njenoj patogenetskoj varijanti, simptomima i treba biti usmjereno na liječenje osnovne bolesti koja je izazvala simptome hiperbilirubinemije. Bolesnici sa simptomima hiperbilirubinemije odmah se hospitaliziraju kako bi se definitivno razjasnila dijagnoza i provodilo aktivno liječenje. Izuzetak od ovog pravila su pacijenti sa Gilbertovim sindromom sa hiperbilirubinemijom, kod kojih nije potrebno posebno smanjivati hiperbilirubinemiju. Kod ovih pacijenata, glavni fokus je na prevenciji simptoma bolesti jetre, kao i na smanjenju fizičkog i neuropsihičkog stresa. Za liječenje hiperbilirubinemije preporučuje se 4 puna obroka dnevno i 1-2 puta godišnje mjesečno liječenje koleretskim čajem.
Svim ostalim pacijentima sa hiperbilirubinemijom propisuje se dijeta br. 5, koja ograničava masti, ali sadrži ugljikohidrate, proteine i vitamine u dovoljnim količinama. Korisno je piti puno vode, posebno mineralne (“Borjomi”, “Essentuki” br. 4, br. 17 itd.). Pri liječenju hiperbilirubinemije hranu treba uzimati najmanje 5 do 6 puta dnevno.
Hiperbilirubinemija - liječenje u klinici
Režim bolesnika s hiperbilirubinemijom treba biti krevetni ili polukrevetni. Toksični učinak visokih koncentracija bilirubina tokom hiperbilirubinemije može se smanjiti uključivanjem antioksidativnih lijekova (tokoferol, askorbat, cistamin, jonol, itd.) u kompleks medikamentoznog liječenja simptoma hiperbilirubinemije. U teškim oblicima hiperbilirubinemije, intravenska glukoza, ponekad u kombinaciji sa supkutanim injekcijama inzulina, preporučuje se za liječenje simptoma; hemodeza.
Za prevenciju i liječenje simptoma hemoragijskog sindroma daju se vitamin K, vikasol, askorbinska kiselina, vitamini B i kalcijum hlorid. Za simptome parenhimske i intrahepatične hiperbilirubinemije uzrokovane imunoinflamatornim procesom, primjenjuje se relativno kratak ciklus liječenja glukokortikosteroidima (12-30 dana) u malim dozama (30 mg/dan).
U nedostatku simptoma mehaničke hiperbilirubinemije za liječenje se mogu propisati holeretici (holosas i dr.), a u slučaju infekcije žučnih puteva za liječenje hiperbilirubinemije mogu se propisati antibiotici. Lučenje žuči može se poboljšati duodenalnom intubacijom. Takav simptom kao što je bolan i uporan svrbež kože kod pacijenata s holestatskom žuticom ublažava se liječenjem toplim kupkama s dodatkom octa, sode, karbonske kiseline; trljanje sa slabom otopinom karbonske kiseline ili kamfornog alkohola. U istu svrhu mogu se interno prepisivati preparati broma, atropin i pilokarpin.
Koncentracija žučnih kiselina u krvi sa simptomima hiperbilirubinemije može se pokušati smanjiti utjecanjem na mehanizam njihove hepatičko-intestinalne cirkulacije. Za to se pacijentima propisuju lijekovi koji vežu žučne kiseline u crijevima - kolestiramin 12 - 16 g dnevno, bilignin 5 - 10 g (1 - 2 kašičice) 3 puta dnevno 30 - 40 minuta prije jela, ispiru se vodom. Liječenje pacijenata sa opstruktivnom žuticom je obično hirurško.
Gilbertov sindrom u liječenju simptoma hiperbilirubinemije
Među enzimskim hiperbilirubinemijama najčešći je Gilbertov sindrom (bolest) i susjedni Calqueov sindrom (posthepatitis varijanta Gilbertovog sindroma). Ovaj sindrom (bolest) sa simptomima hiperbilirubinemije češće se javlja kod muškaraca u drugoj i trećoj deceniji života. Karakteriziraju ga simptomi: periodično povećanje sadržaja nekonjugiranog bilirubina u plazmi na 85 - 140 µmol/l i u većini slučajeva se prvi put pojavljuje kod akutnih bolesti različite prirode (akutni virusni hepatitis, infektivna mononukleoza, toksično oštećenje jetre). različite etiologije, malarije itd.), kao i nakon značajnog fizičkog ili emocionalnog stresa, hipotermije, ozljeda, operacija itd.
Simptomi hiperbilirubinemije zbog upalnih (hepatitis, ciroza) ili toksičnih (trovanja kemikalijama, netolerancija na lijekove, itd.) hepatocelularnog oštećenja nazivaju se hepatičnim (hepatocelularnim) ili parenhimskim. Oštećeni hepatociti nisu u stanju da u potpunosti zahvate bilirubin iz krvi, vežu se za glukuronsku kiselinu i otpuštaju je u žučne kanale i zahtijevaju liječenje.
Kao rezultat toga, bez liječenja povećava se sadržaj nekonjugiranog (indirektnog) bilirubina u krvnom serumu. Osim toga, uz simptome distrofije ćelija jetre, uočava se reverzna difuzija konjugiranog (direktnog) bilirubina iz žučnih kanalića u krvne kapilare. Ovaj patološki mehanizam uzrokuje povećanje razine konjugiranog (direktnog) bilirubina u krvnom serumu, kao i simptome hiperbilirubinurije i smanjenje izlučivanja sterkobilina u fecesu.
Ukupno, kada su ćelije parenhima jetre oštećene, sadržaj nekonjugiranog i konjugiranog bilirubina u krvnom serumu može porasti 4-10 puta ili više. S parenhimskim lezijama jetre, sposobnost stanica jetre da hvataju žučne kiseline iz krvi naglo se smanjuje, zbog čega se akumuliraju u krvi i izlučuju urinom.
Hiperbilirubinemija - simptomi bolesti
Razvoj simptoma hiperbilirubinemije
Simptomi hiperbilirubinemije nastaju kada je povećano stvaranje bilirubina, kao i kada je poremećen njegov transport u ćelije jetre i izlučivanje ovim ćelijama, ili kada su poremećeni procesi vezivanja slobodnog bilirubina (glukuronidacija, sumporizacija itd.). Slobodni (nekonjugirani) bilirubin u hiperbilirubinemiji je slabo rastvorljiv i toksičan; neutralizira se u jetri stvaranjem rastvorljivog diglukuronida - uparenog spoja bilirubina s glukuronskom kiselinom (konjugirani ili direktni bilirubin).
Visoke koncentracije bilirubina sa simptomima hiperbilirubinemije inhibiraju procese oksidativne fosforilacije i smanjuju potrošnju kisika, što dovodi do oštećenja tkiva i potrebe za liječenjem. Toksični efekat visokih koncentracija bilirubina manifestuje se simptomima oštećenja centralnog nervnog sistema, pojavom žarišta nekroze u parenhimskim organima, supresijom ćelijskog imunog odgovora, razvojem anemije usled hemolize crvenih krvnih zrnaca itd. .
Simptomi hiperbilirubinemije zbog povećanog stvaranja bilirubina opaženi su kod prekomjerne hemolize (na primjer, kod hemolitičke anemije tijekom hemolitičke krize, opsežnih krvarenja, srčanih udara, lobarne pneumonije). Ovaj oblik hiperbilirubinemije naziva se suprahepatična ili hemolitička hiperbilirubinemija. Ako uzrokuje simptome žutice, onda potonja ima slične nazive.
| Patogenetske varijante žutice | Bojenje kože | Svrab kože | Bilirubin u krvi | Urobilin urin | Urin bilirubin | Sterkobilin |
|
| konjugirani | nekonjugirano |
||||||
| 1. Suprahepatična (hemolitička) | Blijedožuta s limunom | Odsutan | |||||
| 2. Konstitucijski (enzimski) | Odsutan | ||||||
| 3. Hepatocelularni (parenhimski) | Narandžasta, jarko žuta | Nestabilan, lagan | |||||
| 4. Holestatski | |||||||
| 4.1. Intrahepatična (parenhima sa sindromom kolestaze) | Crvenkasto-zelenkasto | Steady torturous | |||||
| 4.2. Subhepatična (mehanička, opstruktivna) | Tamno sivo-zelenkasto (zemljasto) bledi do crne | Steady torturous | |||||
Faze hemolize hiperbilirubinemije
U početnoj fazi hemolize možda nema simptoma hiperbilirubinemije, jer je jetra sposobna metabolizirati i lučiti bilirubin u žuč u količini koja je 3 do 4 puta veća od njegove proizvodnje u fiziološkim uvjetima. Overhepatična (hemolitička) hiperbilirubinemija nastaje kada se iscrpi rezervni kapacitet jetre. Kod umjerene hemolize, simptome hiperbilirubinemije uzrokuje uglavnom nekonjugirani bilirubin, a kod masivne hemolize - nekonjugirani i konjugirani bilirubin. Ovo posljednje može uzrokovati simptome hiperbilirubinurije. Nekonjugirani bilirubin ne prolazi kroz zdrav bubrežni filter i ne pojavljuje se u urinu.
Hiperbilirubinemija uzrokovana genetskim defektima jetrenih enzima uključenih u eliminaciju iz plazme i glukuronidaciju slobodnog bilirubina naziva se enzimopatska (konstitucijska). Obično se javljaju bez simptoma oštećenja jetre i hemolize, nisu praćeni gubitkom radne sposobnosti i ne završavaju smrću uz adekvatan tretman.
Za citat: Delyagin V.M., Urazbagambetov A.U. Medicinska podrška pacijentima s porodičnom benignom hiperbilirubinemijom // RMZh. 2008. br. 18. S. 1194
Uvod Porodična benigna hiperbilirubinemija (idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija, benigna hiperbilirubinemija, pigmentna hepatoza) je grupa bolesti bez izraženih promjena u strukturi i funkciji jetre i bez očiglednih znakova hemolize i holestaze, uzrokovane metabolizmom bilirubina. prema ICD-10), koja se manifestuje upornom ili intermitentnom žuticom. Idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija čini veliku grupu stanja čiji je razvoj uzrokovan kršenjem unutarćelijskog transporta bilirubina. Nema znakova hemolize ili bolesti jetre. Većina njih (najvažniji izuzetak je Crigler-Najjar sindrom) je benigna. Ove hiperbilirubinemije nastaju zbog indirektnog i direktnog bilirubina.
Porodična benigna hiperbilirubinemija (idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija, benigna hiperbilirubinemija, pigmentna hepatoza) je grupa bolesti bez izraženih promjena u strukturi i funkciji jetre i bez očiglednih znakova hemolize i kolestaze, uzrokovanih poremećenim metabolizmom bilirubina ( prema ICD-10), koja se manifestuje kao perzistentna ili intermitentna žutica. Idiopatska nehemolitička hiperbilirubinemija čini veliku grupu stanja čiji je razvoj uzrokovan kršenjem unutarćelijskog transporta bilirubina. Nema znakova hemolize ili bolesti jetre. Većina njih (najvažniji izuzetak je Crigler-Najjar sindrom) je benigna. Ove hiperbilirubinemije nastaju zbog indirektnog i direktnog bilirubina.
Indirektne (nekonjugirane) hiperbilirubinemije uključuju Gilbertov sindrom (E 80.4), Crigler-Najjar sindrom (E 80.5), Driscolov sindrom i primarnu porodičnu hiperbilirubinemiju. Direktne (konjugirane) hiperbilirubinemije uključuju Dabin-Jones i Rotor sindrom.
Najčešće stanje u ovoj grupi bolesti je Gilbertov sindrom (GS). GS se opaža kod 3-7% Evropljana, 3% Azijaca i 36% Afrikanaca. Među nosiocima ove osobine 2-7 puta je više muškaraca nego žena. Unatoč širokoj rasprostranjenosti GS u populaciji, ovaj sindrom se ne uzima uvijek u obzir prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze (DD) žutice, a ako se otkrije postavlja se mnoga pitanja u vezi određivanja medicinske taktike.
GS se nasljeđuje autosomno recesivno (a/r) i karakterizira ga intermitentna žutica bez znakova hemolize ili bolesti jetre. Hiperbili-rubinemija je umjerena (ne veća od 6 mg%, u većini - manje od 3 mg%), varira u zavisnosti od dana u sedmici, doba godine, prisutnosti ili odsustva dehidracije, posta, fizičke aktivnosti, interkurentnih bolesti, menstruacije. Često se ne može naći objašnjenje za pojavu žutice. Epizode žutice završavaju same od sebe. Povećanje bilirubina nije uočeno kod više od 1/3 nosilaca gena.
Patogeneza
Nekonjugirana hiperbilirubinemija u GS je uzrokovana smanjenjem aktivnosti enzima bilirubin-uridin difosfat glukoronil transferaza (BUDGT) sistema. BUDGT se nalazi u endoplazmatskom retikulumu hepatocita i pretvara bilirubin u bilirubin monoglukuronid i diglukorohidrid. BUDGT je samo jedan od izoforma uridin glukoronil transferaza (UGT), odgovornih za konjugaciju hormona, neurotransmitera, kancerogena i mnogih drugih jedinjenja.
Gen uridin glukoronil transferaze nalazi se na hromozomu 2 i sadrži 5 egzona. Egzoni 2-5 su konstantne komponente svih UGT izoforma. Egzon 1 kodira specifične regije enzima i ima baznu bazu TATAA. Eksoni 1a i 1d kodiraju regione BUDGT 1A1 i BUDGT 1A2, respektivno. BUDGT 1A1 je odgovoran za potpunu konjugaciju bilirubina. Metabolički značaj BUDGT 1A2 je mali. Ekspresija BUDGT 1A1 zavisi od promotera na poziciji 5’. Dakle, poremećaj glukuronidacije bilirubina zavisi od mutacije u eksonu 1A, njegovom promotoru ili u zajedničkom egzonu. Mutacija u egzonu se sastoji od pojave dvije dodatne baze (TA). Dodavanje novih baza prethodnom TATAA remeti interakciju sa transkripcionim faktorom IID, a ekspresija BUDGT se smanjuje za 30%. U homozigotnim slučajevima, bilirubin monoglukuronid dominira nad diglukoronidom u žuči.
Dodatne mutacije su opisane u promotorskoj regiji (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). Kod nosilaca ovih mutacija, koncentracija bilirubina u krvi značajno premašuje normalne nivoe.
Stepen hiperbilirubinemije i kliničke manifestacije GS zavise ne samo od smanjenja aktivnosti BUDGT-a, već i od pridruženih faktora: latentne hemolize, poremećenog intrahepatičnog transporta. Na primjer, mnogi ljudi s TATAA defektom nemaju nekonjugovanu hiperbilirubinemiju, baš kao i pacijenti s granulomatoznom bolešću jetre i smanjenom aktivnošću BUDGT.
Klinička slika
Klinička slika GS je varijabilna. Sindrom je često povezan s generaliziranom displazijom vezivnog tkiva tipa Marfan ili Ehlers-Danlos sindrom. Kod novorođenčadi koja su homozigotna za GS i koja se doje, žutica novorođenčeta je izraženija i traje duže nego kod djece bez GS. Tipično, GS se otkriva tokom puberteta. Očigledno, pojavu ikterusa izaziva dodatna inhibicija glukuronidacije bilirubina polnim hormonima. U starijoj dobi, GS se otkriva u periodu interkurentnih bolesti. U ovom slučaju potrebno je provesti DD sa posthepatičnom hiperbilirubinemijom. Pitanja pacijenta o žutici kod rođaka može pomoći u postavljanju dijagnoze.
Mnogi pacijenti su emocionalni i primjećuju preosjetljivost kože. Prilikom pregleda otkriva se umjerena žutica (obično ikterična sklera na pozadini tupo-ikterične kože, posebno lica). Ponekad se opaža djelomično bojenje nasolabijalnog trokuta, dlanova, pazuha i stopala. Žutica se povećava dehidracijom, gladovanjem, infekcijama (uključujući virusne), konzumiranjem alkohola, teškim fizičkim i mentalnim radom i stresom. Opisuju plamene i pigmentirane nevuse, pigmentaciju očnih kapaka, astenični sindrom (depresija, nemogućnost koncentracije, povećan umor, slabost, loš san, itd.). Vrlo često se pacijenti žale na bolove u trbuhu. Abdominalni sindrom je često multifaktorski i često je povezan s općom anksioznošću. Ne postoji korelacija između prisutnosti ili težine abdominalnog sindroma i stepena hiperbilirubinemije. Kod 50% pacijenata dijagnostikuje se latentna hemoliza (rizična grupa za holelitijazu!) (Sl. 1). Prema našem iskustvu, žučni kamenci se mogu vrlo brzo formirati kod takvih pacijenata.
Veličine jetre i slezene ostaju, u pravilu, normalne. Nema bilirubinurije. Proučavanje jetrenih enzima nema odlučujuću dijagnostičku vrijednost, iako je u rijetkim slučajevima opisano povećanje serumske alkalne fosfataze. Kao i kod drugih vrsta benigne hiperbilirubinemije, histološka struktura jetre je bliska normalnoj. Znakovi disproteinoze i nekroze ćelija jetre se obično ne otkrivaju. Ali oko terminalnih jetrenih venula detektuje se nakupljanje pigmenta sličnog lipofuscinu.
Laboratorijska i diferencijalna dijagnoza Gilbertovog sindroma
Laboratorijska dijagnoza GS zasniva se na biohemijskim studijama. Genetske studije su skupe i nisu široko dostupne.
Test posta. Oštro ograničenje energetske vrijednosti hrane za 48 sati uzrokuje povećanje nivoa nekonjugiranog bilirubina. Tokom 48 sati pacijent prima hranu energetske vrijednosti od 400 kcal/dan. Na dan početka testa, ujutro na prazan želudac i dva dana kasnije, određuje se bilirubin u serumu. Kada poraste za 50-100%, test se smatra pozitivnim. U roku od 24 sata od nastavka normalne ishrane, nivoi nekonjugovanog bilirubina se vraćaju na normalu. Razlozi za povećanje koncentracije nekonjugovanog bilirubina tokom gladovanja još nisu utvrđeni. Koncentracija nekonjugovanog bilirubina tokom gladovanja takođe raste kod pacijenata sa hemolitičkom anemijom ili oboljenjem jetre, ali je stepen povećanja znatno manji. Povećanje koncentracije bilirubina također se opaža uz normalnu kalorijsku prehranu, ali s ograničenom masnoćom. Nakon uzimanja masti, koncentracija bilirubina se brzo vraća u normalu. U savremenim uslovima test natašte se retko koristi.
Nikotinska kiselina u dozi od 50 mg kada se primjenjuje intravenozno u naredna 3 sata dovodi do 2-3 puta povećanja koncentracije nekonjugiranog bilirubina. Mehanizam djelovanja svodi se na osmotsko uništavanje eritrocita, povećano stvaranje bilirubina u slezeni, reverzibilnu inhibiciju BUDGT. Specifičnost uzorka nije dovoljno visoka. Slična reakcija može se pojaviti kod hemolitičke anemije i bolesti jetre.
Fenobarbital i drugi induktori BUDGT normaliziraju koncentraciju bilirubina u plazmi.
Tankoslojna kromatografija nam omogućava da otkrijemo povećanje koncentracije bilirubin monoglukuronida u odnosu na diglukoronid, što je karakteristično za SG.
Klirens lijekova, određen bromosulfoftaleinskim testom, i indocijanin zelenog je smanjen.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa drugim varijantama porodične hiperbilirubinemije (tabela 1).
Crigler-Najjar sindrom = porodična nehemolitička žutica novorođenčadi. Prvi put opisan 1952. Neki vjeruju da je Krieg-le-ra-Nayar sindrom varijanta težih mutacija u istom TATAA segmentu kao u SG. Ovo objašnjava srednje koncentracije bilirubina kod rođaka pacijenata sa Crigler-Najjarovim sindromom. Postoje dva genetski heterogena oblika bolesti.
U prvom obliku, sindrom se nasljeđuje a/r. Uzrokovano skoro potpunim odsustvom BUDGT-a. Intenzivan, često kernikterus je uzrokovan 20-30 puta povećanjem indirektnog bilirubina u krvnom serumu. Razvija se u prvim satima i danima djetetovog života. Do izražaja dolaze simptomi oštećenja centralnog nervnog sistema: hipotonija mišića, nistagmus, opistotonus, atetoza, tonične i kloničke konvulzije, zaostajanje u fizičkom i mentalnom razvoju. Hematološki parametri ostaju u granicama normale. Nema birubinurije, broj urobilin tijela u urinu i fecesu je mali. Nema uspjeha s upotrebom fenobarbitala ili glutetimida, induktora mikrosomalnih enzima. Pacijenti rijetko prežive duže od 1,5 godine.
U drugom obliku, sindrom se nasljeđuje a/d. BUDGT je prisutan, iako je aktivnost enzima značajno smanjena. Intenzitet žutice je manje izražen. Kernicterus se ne razvija. Efekat fototerapije i induktora mikrosomalnih enzima je dobar. Nivo indirektne frakcije serumskog bilirubina povećava se 5-20 puta. Žuč je obojena, a u izmetu se otkriva velika količina urobilinogena. Bolesnici žive do 50 godina ili više, ali dugoročno, posebno s kasnim liječenjem, česti su gluvoća, koreatetoza, neuromuskularne i lične abnormalnosti, te hipoplazija zuba.
Driscollov sindrom je porodični oblik prolazne hiperbilirubinemije novorođenčadi zbog steroidnih tijela u majčinoj plazmi koja blokiraju konjugaciju bilirubina. Srodno (ali ne i porodično) stanje je poznato kod nekih dojenčadi, koje može sadržavati nespecificirani faktor koji ometa glukuronidaciju bilirubina.
Dubin-Johnsonov sindrom. Opisano 1954. Prenio a/r. Manifestira se kao kronična nehemolitička žutica s povećanjem razine konjugiranog bilirubina u krvnom serumu. Često počinje tokom puberteta, ali može početi u bilo kojoj dobi. Žutica je kronična ili intermitentna, sadržaj bilirubina ne prelazi 0,06 g/l. Pogoršanje žutice manifestuje se bolom u desnom hipohondrijumu, opštom slabošću, a opaža se akumulacijom infekcija. Tokom remisije, žutica gotovo potpuno nestaje. Jetra je umjereno uvećana i guste konzistencije. U polovini svih slučajeva, slezena je palpabilna. Aktivnost enzima u serumu i testovi funkcije jetre ostaju normalni. Žučni pigmenti se nalaze u urinu. Nema znakova hemolize. Test na bromsulfalein je promijenjen. Kada se propisuje bromsulfalein, njegov sadržaj u krvi brzo opada, da bi potom ponovo porastao; u 90. i 120. minuti koncentracija prelazi onu u 45. minuti, odnosno dolazi do normalnog unosa boje uz otežano oslobađanje iz stanica jetre. Konačna dijagnoza može se postaviti punkcionom biopsijom, koja otkriva taloženje krupnozrnog pigmenta nalik melaninu tamno smeđe boje u stanicama jetre. Kod laparoskopije jetra je zelenkastosmeđa, žučna kesa je nepromenjena.
Varijanta Dubin-Johnsonovog sindroma (ili nezavisnog entiteta?) je Burkov sindrom. Otkriva i lipohromnu hepatozu, ali BEZ žutice, iako sa značajnom hepatosplenomegalijom.
Rotor sindrom je opisan 1948. godine. Prenosi se a/r. Javlja se uz preovlađujuće povećanje nivoa konjugovanog bilirubina u krvnom serumu uz normalnu histološku sliku jetre. Bolest se javlja kao produžena žutica s umjerenim porastom konjugiranog bilirubina uz normalne testove funkcije jetre i dobar kontrast žučne kese tokom holecistografije. DD sa Dubin-Johnsonovim sindromom izvodi se na osnovu biopsije igle, budući da se kod Rotorovog sindroma tamni pigment nikada ne otkriva u stanicama jetre.
Uz ove sindrome, DD Gilles-bertovog sindroma provodi se s općim sindromom žutice, uključujući hemolizu, hematome, akutne i kronične bolesti jetre, rabdomiolizu, neefikasnu eritropoezu i nuspojave lijekova.
Liječenje Gilbertovog sindroma
Pacijenta treba informisati da je GS benigna hiperbilirubinemija, očekivani životni vijek se u prosjeku ne razlikuje od opće populacije. Međutim, može doći do kolelitijaze ili gore navedenih somatskih i psihosomatskih poremećaja, što zahtijeva prilagođavanje režima i, u nekim slučajevima, intervenciju lijekova.
Hospitalizacija nije potrebna za nekomplicirane slučajeve. Kalendar vakcinacije se ne mijenja. Fizička aktivnost treba da bude normalna. Ne bi trebalo da pravite duge pauze u jelu. Ograničenje tečnosti je nepovoljno.
Fenobarbital ili glutetemid induciraju aktivnost BUDGT i mogu se koristiti u kratkim kursevima u nepovoljnim situacijama.
S obzirom na to da kod GS, uz biohemijske poremećaje, pati prijem molekula hepatocitima i transport kroz ćeliju, te postoji rizik od kolelitijaze, kod 15 naših pacijenata koristili smo lijek LIV.52K.
LIV.52K ima široku primenu u gastroenterologiji i hepatologiji, u pedijatriji (kod dece starije od 2 godine, 10-20 kapi 2 puta dnevno) za hronične i akutne hepatitise, disfunkciju bilijarnog sistema i mnoga druga stanja. LIV.52K je kombinovani biljni preparat. Lijek je dostupan u tabletama i kapima, djeca ga lako podnose i ima hepatoprotektivno, antitoksično, protuupalno, koleretsko, antioksidativno i antianoreksično djelovanje. Hepato-protektivni efekat LIV.52K je zbog antioksidativnih i membrano-stabilizujućih svojstava njegovih sastavnih komponenti. LIV.52K stimuliše biosintezu proteina i fosfolipida, pospešuje obnavljanje hepatocita, smanjuje degenerativne, masne i fibrozne promene i pospešuje intracelularni metabolizam. Lijek reguliše nivo proteina plazme u krvi, normalizujući odnos albumin/globulin. Omogućava normalizaciju nivoa plazma transaminaza, holesterola, triglicerida, smanjujući manifestacije dislipidemije. Smanjuje nivo bilirubina i alkalne fosfataze. Povećava sposobnost jetre da skladišti glikogen. Vrlo je vrijedno što lijek poboljšava koloidna svojstva žuči, sprječava nastanak žučnih kamenaca i pomaže u normalizaciji kontraktilne funkcije žučne kese.
Uz primjenu lijeka, opće stanje djece se poboljšalo. Apetit se normalizovao, hiperestezija kože je nestala. U periodu virusnih infekcija nisu uočeni poremećaji u metabolizmu bilirubina. U narednih nekoliko dana nakon početka uzimanja LIV.52K, bol u desnom hipohondrijumu je nestao. Prema ultrazvučnim studijama, fenomen mulja u žučnoj kesi je nestao.
Obavezne studije za hiperbilirubinemiju:
- Opća analiza krvi
Opšti test urina (dodatno urobilinogen, žučni pigmenti)
Biohemijski test krvi: ukupni bilirubin sa frakcijama, AST, ALT, ALP, GGTP, LDH;
Markeri virusnog hepatitisa (HbsAg, anti HCV, anti HGV)
Test stolice na sterkobilin;
Testirajte uz post i/ili
Test sa fenobarbitalom i/ili
Sekvencionalna primjena testa natašte i fenobarbitala i/ili
Test sa nikotinskom kiselinom i/ili
Test sa kordijaminom;
Test sa bromsulfaleinom;
Ultrazvuk trbušnih organa;
Oralna holecistografija ili intravenska kolegrafija.
Dodatni testovi za hiperbilirubinemiju:
- Krvni retikulociti
Proteinograma;
Koagulogram;
Coombsov test;
Fekalni urobilinogen;
Test sa bengalskom ružom 13IJ;
Endosonografske studije hepatopankreatobilijarne zone;
CT skeniranje hepatopankreatobilijarne zone;
Biopsija punkcije jetre sa histološkim pregledom biopsije;
Molekularna dijagnostika: DNK analiza gena UDFGT (TUGT 1A1). Konsultacije sa specijalistima za hiperbilirubinemiju:
- Hematolog;
Specijalista zarazne bolesti;
Kirurg;
Klinički genetičar.
Diferencijalna dijagnoza funkcionalne hiperbilirubinemije
Ako se kod vojnog lica otkrije hiperbilirubinemija, potrebno je detaljno proučiti anamnezu pacijenta, razjasniti prisustvo sindroma žutice kod bliskih srodnika (opterećeno nasljedstvo), obratiti pažnju na vrijeme prve epizode žutice, ako se pojavila ranije. (nakon rođenja, puberteta ili prethodnih bolesti), utvrditi težinu ikteričnog sindroma i poremećaja općeg zdravlja. Istovremeno se specificiraju prethodne ili postojeće bolesti hepatopankreatobilijarne zone (akutni ili kronični hepatitis, akalkulozni ili kalkulozni holecistitis, holangitis, pankreatitis), kongenitalna ili stečena hemolitička anemija, kontakt sa toksičnim supstancama, posebno hepatotropnim otrovima (karboteftrahlorid karbonata). , mitotoksin), te epidemiološka anamneza (malarija) i loše navike pacijenta (alkohol, droge).
Nekonjugirana hiperbilirubinemija može biti uzrokovano prekomjernom proizvodnjom i isporukom takve količine bilirubina u jetru koja premašuje njezinu sposobnost da ga prihvati i konjugira, na primjer, s hemolizom, neefikasnom eritropoezom, resorpcijom hematoma i prisustvom umjetnih srčanih zalistaka. Prije svega, funkcionalna nekonjugirana hiperbilirubinemija se mora odvojiti od nasljednih ili stečenih hemolitičkih anemija. Glavne potpore diferencijalne dijagnoze su anemija, splenomegalija, retikulocitoza, smanjenje osmotske i mehaničke otpornosti eritrocita, promjena njihove morfologije, povećanje izlučivanja urobilinogena u tijelu i skraćivanje životnog vijeka eritrocita. , utvrđene pomoću radioaktivne oznake, akumulacija hemosiderina u hepatocitima - nisu tipične za PC. Za dijagnozu autoimune hemolitičke anemije važno je identificirati pozitivan direktan Coombsov test. Da bi se isključio Zieve sindrom, pomažu indikacije zloupotrebe alkohola i tipična slika alkoholne bolesti jetre.
Konjugirana hiperbilirubinemija treba odvojiti od hronične intrahepatične (ciroza jetre, hepatitis, primarna bilijarna ciroza, hepatitis izazvan lekovima) i ekstrahepatične (opstrukcija žučnih puteva zbog holedoholitijaze, benigne strikture, atrezija žučnih kanala, novotvorine digestivnog sistema, sklerozirajući statički holangitis) i žučne hole. Uzeto je u obzir da, uz dominantno povećanje vezanog bilirubina u krvnom serumu, holestatske bolesti karakteriziraju klinički i laboratorijski simptomi kolestaze: svrab kože, visoka aktivnost alkalne fosfataze, GGTP, žučne kiseline, hiperholesterolemija, hiper- β-lipoproteinemija. Naravno, isključena je opstruktivna žutica uzrokovana holedoholitijazom, uzimajući u obzir prisutnost boli, holestatskih, dispeptičkih sindroma, značajno povećanje razine konjugiranog bilirubina, prisutnost kolelitijaze, otkrivanje kršenja prolaza žuči kroz duktal sistema u obliku proširenja zajedničkog žučnog kanala i/ili intrahepatičnih žučnih kanala. Rijetko je potrebno razlikovati konjugirani FG od Caroli sindroma (na pozadini cistične dilatacije intrahepatičnih žučnih kanala). Diferencijalna dijagnoza FH i kroničnih difuznih bolesti jetre kao što su kronični hepatitis i ciroza obično nije teška. Ovo uzima u obzir prisustvo citolitičkih, autoimunih, holestatskih, hepatodepresivnih, edematozno-ascitičnih sindroma i/ili markera virusnog hepatitisa B, C, D, G.
U slučaju izolirane hiperbilirubinemije, razjašnjava se njena priroda: dominacija indirektne (nekonjugirane, slobodne) frakcije bilirubina može ukazivati na Gilbert, Meulengracht, Calqueov sindrom. U praksi se ne javlja potreba za postavljanjem dijagnoze Crigler-Nayjar sindroma tipa I i II kod vojnog osoblja, jer ove bolesti debitiraju kod novorođenčadi. Ako prevladava direktna (konjugirana, vezana) frakcija bilirubina, dijagnostička pretraga se provodi u smjeru Dubin-Johnsonovog sindroma, Rotor (tabela 1.6).
Potvrda dijagnoze Gilbertovog sindroma
1. Kada je nivo indirektnog bilirubina manji od 30 µmol/l, opravdana je upotreba testa natašte sa ksantinol nikotinatom i nikotinskom kiselinom. Istovremeno, povećanje nivoa bilirubina za više od 1,5 puta, uglavnom zbog nekonjugirane frakcije, ukazuje na Gilbertov sindrom. Niži porast može se primijetiti i kod zdravih osoba.
2. Izvođenjem testa sa ružom bengal, označenom sa 13IJ, postoji produženje poluživota klirensa na prosječno 28 minuta za 13 minuta kod praktično zdravih ljudi i vrijeme maksimalne apsorpcije je 56 minuta u odnosu na 25 minuta normalno, kao i usporavanje ekspresije boje - 4,2 sata naspram 1,5 sata, respektivno. Bromsulfalein test za FG nije baš informativan; smatra se pozitivnim kada se oslobađanje bromsulfaleina smanji za 20%.
3. Za hiperbilirubinemiju veću od 30 µmol/l optimalna je upotreba testova sa fenobarbitalom i kordijaminom. Značajno smanjenje ili normalizacija nivoa bilirubina u krvi ukazuje u korist PC. U ovom slučaju, test sa fenobarbitalom pomaže da se smanji nivo bilirubina na 23,6 µmol/l. Preporučljivo je koristiti test s kordijaminom prilikom dijagnosticiranja Gilbertovog sindroma kod vojnog osoblja zbog dovoljne osjetljivosti testa i prisutnosti kordiamina u fazama medicinske podrške.
4. Nedavno, prilikom dijagnosticiranja FG, uklj. Gilbertov sindrom, preporučljivo je koristiti dva testa uzastopno, kada se prvo provodi test s niskokaloričnom dijetom, a zatim se propisuje fenobarbitalni test. Test se smatra pozitivnim kada se razina bilirubina smanji za više od 3 puta u odnosu na vrijednosti utvrđene nakon testa s niskokaloričnom dijetom.
5. U složenim diferencijalno dijagnostičkim slučajevima vrši se dinamičko posmatranje, genetsko savjetovanje i biopsija jetre, nakon čega slijedi histološki pregled hepatobiopsijskih uzoraka. U Gilbertovom sindromu uzorke iz hepatobiopsije karakterizira normalna struktura čestica, odsustvo upalnih promjena i nekroze, odsustvo znakova razvoja i fibrotizacije vezivnog tkiva, nakupljanje finog zlatnog i žuto-smeđeg pigmenta u ćelijama jetre duž žučnih kapilara i rijetko aktivacija Kupfferovih ćelija.
Verifikacija dijagnoze Meulengrachtovog sindroma, Kalka
Da bi se potvrdila bolest, indiciran je test s fenobarbitalom ili uzastopna upotreba dva testa: test s niskokaloričnom dijetom i test fenobarbitala.
Verifikacija dijagnoze Dubin-Johnsonovog sindroma
1. Test sa bromsulfaleinom. Kasno ponovljeno povećanje koncentracije bromsulfaleina u krvi 2 sata nakon početka promatranja.
2. Test sa bengalskom ružom, označenom sa 13IJ. Uočeno je povećanje poluživota izlučivanja na 7 sati.
3. oralna holecistografija ili intravenska kolegrafija. Nedostatak kontrasta ili kasno i slabo punjenje žučne kese i žučnih puteva.
4. Pregled biopsije jetre. Akumulacija pigmenta u hepatocitima u obliku amorfnih granula prečnika od 0,5 do 4 mikrona, koje sadrže lipofuecin.
Verifikacija dijagnoze Rotor sindroma
1. Test sa bromsulfaleinom. Povećano zadržavanje boje u krvi 45 minuta nakon početka posmatranja.
2. Uzorak sa bengalskom ružom, označen 131J. Postoji umjereno smanjenje apsorpcije i oslobađanja lijeka.
3. oralna holecistografija ili intravenska kolegrafija. Punjenje žučne kese je dovoljno. Žučni trakt se ne puni nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva.
4. Pregled biopsije jetre. Nedostatak akumulacije lipofuscina u hepatocitima.
Primjetno žutilo kože, sluzokože i bjeloočnice svakog će upozoriti. Uostalom, gotovo svaka osoba zna da takvi simptomi ukazuju na poremećaje u jetri. Takve tegobe mogu biti uzrokovane mnogim faktorima, a njihovo liječenje se provodi isključivo pod nadzorom liječnika. Samo žutilo kože nastaje kada se poveća količina bilirubina u krvnom serumu; liječnici ovo stanje klasifikuju kao hiperbilirubinemiju. Razgovarajmo o tome što je benigna hiperbilirubinemija, simptomima, liječenju i uzrocima malo detaljnije.
Bilirubin je u suštini žučni pigment koji ima žuto-crvenu boju. Ova tvar se proizvodi iz hemoglobina eritrocita koji se raspadaju uslijed involutivnih promjena unutar ćelija slezene, jetre, koštane srži, kao i unutar vezivnog tkiva organa.
Šta je benigna hiperbilirubinemija?
Ovo patološko stanje je samostalna bolest, koja se očituje stalnom ili periodičnom žuticom, dok struktura i funkcije jetre ostaju normalne, a nema povećanja hemolize i kolestaze.
Zašto nastaje benigna hiperbilirubinemija, koji su razlozi za njenu pojavu?
Kao što pokazuje praksa, benigna hiperbilirubinemija u većini slučajeva je porodične prirode - prenosi se dominantnim tipom.
Posthepatitis hiperbilirubinemija se također javlja kao rezultat akutnog virusnog hepatitisa. Uzroci benigne hiperbilirubinemije mogu se pripisati infektivnoj mononukleozi, jer se ponekad nakon nje opaža slično stanje.
Kod benigne hiperbilirubinemije pacijent doživljava poremećaje u metabolizmu bilirubina. Dakle, povećanje ove tvari u serumu može se objasniti kršenjem preuzimanja ili prijenosa slobodnog bilirubina iz plazme u stanice jetre.
Također, slično stanje može se javiti i kada su poremećeni procesi vezivanja bilirubina sa glukuropinskom kiselinom, što se objašnjava privremenim ili trajnim nedostatkom enzima glukuronil trapsferaze. Sličan mehanizam hiperbilirubinemije karakterističan je za Crigler-Najjar, Gilbertove sindrome, kao i za posthepatitis hiperbilirubinemiju.
Simptomi benigne hiperbilirubinemije
Ovo stanje se u većini slučajeva dijagnosticira u adolescenciji i može trajati godinama, uključujući cijeli život. Ova bolest najčešće pogađa muškarce. Klasična manifestacija benigne hiperbilirubinemije je žutilo bjeloočnice, a odgovarajuća obojenost kože uočava se samo u izoliranim slučajevima.
Ova manifestacija bolesti je obično povremena i samo u rijetkim slučajevima trajna.
Pojavu ili intenziviranje žutice može izazvati jak umor (nervni ili fizički), pogoršanje infektivnih lezija bilijarnog trakta i netolerancija na lijekove. Žutilo može biti uzrokovano i prehladom, raznim hirurškim zahvatima, konzumiranjem alkohola itd.
Paralelno sa bojenjem bjeloočnice (kože) u karakteristične žućkaste tonove, mnogi pacijenti doživljavaju osjećaj težine u području desnog hipohondrija. Mogu im smetati i brojni dispeptični simptomi, koji predstavljaju mučnina, povraćanje, nedostatak apetita, smetnje stolice i pojačano stvaranje plinova u crijevima.
Hiperbilirubinemija dovodi do pojave nekih astenovegetativnih poremećaja, odnosno depresije, umora i slabosti.
Prilikom pregleda ljekari prije svega obraćaju pažnju na zagasito žutu kožu i izraženu žutilu bjeloočnice. Ponekad boja kože ostaje potpuno normalna. Jetra se može palpirati na rubovima obalnog luka ili se uopće ne osjetiti. Ponekad se organ malo povećava u veličini, dok ima meku konzistenciju, a sama palpacija je bezbolna.
Slezena sa benignom hiperbilirubinemijom ostaje neuvećana. Njegova veličina se može promijeniti samo kod pacijenata sa posthepatitisnim oblikom ovog poremećaja.
Kako se koriguje benigna hiperbilirubinemija i koji je njen efikasan tretman?
Tokom remisije benigne hiperbilirubinemije jetre, pacijentima se obično propisuje dijeta br. 15, a tokom egzacerbacije preporučuje se pridržavanje terapijske tablice br. 5 (dijeta 5 prema Pevzneru).
Sa takvim zdravstvenim problemom pacijentima nije indiciran nikakav poseban tretman. Nije im potrebna posebna terapija „jetre“. Uzimanje multivitamina i koleretskih lijekova će biti od koristi. Što se tiče sanatorijsko-odmarališta, ono nije indicirano. A izvođenje termičkih i električnih procedura na području jetre može biti štetno.
U slučaju kongenitalnog oblika bolesti, kao i tokom egzacerbacija, liječnici mogu propisati upotrebu sorbenata, na primjer, Sorbovit-K.
Kod benignog oblika hiperbilirubinemije, prognoza je potpuno povoljna. Kod ovog poremećaja pacijenti ostaju radno sposobni, ali im se snažno savjetuje da ograniče fizički i nervni stres.
Narodno liječenje benigne hiperbilirubinemije narodnim lijekovima
Holeretski spojevi mogu se koristiti kao narodni lijekovi za benignu hiperbilirubinemiju. Bilo bi dobro da razgovarate sa svojim lekarom o preporučljivosti njihove upotrebe.
Dakle, kao dobro koleretsko sredstvo, možete koristiti tako uobičajenu biljku kao što je knotweed (upute, upotrebu lijeka prije upotrebe treba proučiti osobno iz službene napomene uključene u paket!). Trebat će vam korijenje ove biljke. Očistite ih, osušite i dobro nasjeckajte. Sipajte žlicu dobivene sirovine u čašu hladne, prethodno prokuhane vode. Stavite posudu s ovim proizvodom u kipuću vodenu kupelj i ostavite pola sata. Nakon toga dajte infuziju lijeka petnaest minuta. Proceđen bujon uzimajte po jednu kašiku tri ili četiri puta dnevno.
Kukuruzna svila takođe daje izuzetan efekat (osobine koje poseduju su veoma korisne u ovom slučaju). Zakuhajte kašiku zdrobljenih sirovina sa čašom kipuće vode. Infuzirajte lijek sat vremena, a zatim procijedite i uzimajte po supenu kašiku u razmaku od tri sata.