Antidepresivi za ublažavanje bolova. Uloga antidepresiva u liječenju sindroma kronične boli. Uzroci bolesti

8938 0

Amitriptilme
Antidepresivi (triciklični)

Obrazac za oslobađanje

Dragee 25 mg
Caps. 50 mg
R-r d/in. 20 mg/2 ml
Table 5 mg, 10 mg
Tableta, p.o., 10 mg, 25 mg

Mehanizam djelovanja

Mehanizam antidepresivnog djelovanja amitriptilina povezan je s inhibicijom obrnutog neuronskog preuzimanja neurotransmitera od strane presinaptičkih membrana nervnih završetaka, što povećava koncentraciju adrenalina i serotonina u sinaptičkom pukotinu i aktivira postsinaptičke impulse. Dugotrajnom upotrebom amitriptilin normalizuje adrenergičku i serotonergičku transmisiju, uspostavlja ravnotežu ovih sistema, poremećenu u depresivnim stanjima. Osim toga, amitriptilin blokira histaminske i M-holinergičke receptore. Visok afinitet za M-holinergičke receptore određuje i centralne i jake periferne holinergičke blokirajuće efekte amitriptilina.

Amitriptilin ima sedativna svojstva.

Glavni efekti

■ Psihotropni efekat se razvija u roku od 2-3 nedelje od početka upotrebe: kod anksiozno-depresivnih stanja anksioznost, agitacija i depresivni simptomi se smanjuju.
■ Efikasnost lekova za mokrenje u krevet očigledno je povezana prvenstveno sa perifernom antiholinergičkom aktivnošću.
■ Amitriptilin ima centralni analgetski efekat, za koji se veruje da je posledica promena u koncentraciji monoamina u centralnom nervnom sistemu (posebno serotonina) i uticaja na endogeni opioidni sistem. Pojačava dejstvo opioidnih analgetika.
■ Tokom opšte anestezije, amitriptilin smanjuje krvni pritisak i telesnu temperaturu.
■ Smanjuje lučenje pljuvačnih žlijezda.
■ Jasno dejstvo lekova pokazalo se kod pacijenata sa bulimijom, bez i sa depresijom.

Farmakokinetika

Apsorpcija je visoka. Bioraspoloživost amitriptilina kroz različite načine primjene je 30-60%, njegov glavni metabolit, nortriptilin, je 46-70%. Veza sa proteinima plazme je do -96%, maksimalna koncentracija u plazmi od 0,04-0,16 mcg/ml postiže se 2,0-7,7 sati nakon oralne primjene. U jednakim dozama, pri uzimanju kapsula, maksimalna koncentracija je niža nego kod upotrebe tableta, što uzrokuje manje kardiotoksično djelovanje. Volumen distribucije - 5-10 l/kg. Terapijske koncentracije amitriptilina u krvi su 50-250 ng/ml, a nortriptilina - 50-150 ng/ml. Oba spoja lako prolaze kroz histohematske barijere, uključujući krvno-moždanu i placentnu barijeru, i prodiru u majčino mlijeko.

Amitriptilin se metaboliše u jetri uz učešće enzimskog sistema citokroma CYP2C19, CYP2D6, prolazi kroz procese demetilacije, hidroksilacije i N-oksidacije, uz formiranje aktivnih metabolita (nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin) ​​i neaktivnih jedinjenja. Ima efekat „prvog prolaska“ kroz jetru. U roku od 2 sedmice, 80% primijenjene doze se izlučuje uglavnom u obliku metabolita putem bubrega, djelomično u fecesu. T1/2 amitriptilina - 10-26 sati, nortriptilina - 18-44 sata.

Indikacije

■ Amitriptilin je efikasan kod pacijenata sa hroničnim bolom (posebno hroničnim neurogenim bolom: postherpetična neuralgija, posttraumatska neuropatija, dijabetička ili druge periferne neuropatije).
■ Glavobolja i migrena (prevencija).
■ Depresija, posebno sa anksioznošću, agitacijom i poremećajima spavanja različite prirode (endogena, involuciona, reaktivna, neurotična, lekovita, sa organskim oštećenjem mozga, uz odvikavanje od alkohola), depresivna faza manično-depresivne psihoze, šizofrene psihoze, mešoviti emocionalni poremećaji .

Upute za upotrebu i doze

Amitriptilin se propisuje oralno, intramuskularno i intravenozno.

Za prevenciju migrene, za kronične bolove neurogene prirode (uključujući dugotrajne glavobolje) - od 12,5-25 do 100 mg dnevno (maksimalna doza se uzima noću).

Kontraindikacije

■ Preosjetljivost.
■ Glaukom zatvorenog ugla.
■ Epilepsija.
■ Hiperplazija prostate.
■ Atonija mokraćne bešike.
■ Paralitička intestinalna opstrukcija, pilorična stenoza.
■ Infarkt miokarda u anamnezi.
■ Kombinovana upotreba sa MAO inhibitorima.
■ Trudnoća.
■ Period laktacije.
■ Djeca mlađa od 6 godina (za injekcijske oblike - 12 godina).

Ograničenja upotrebe:
■ koronarna bolest srca zbog tahikardije;
■ arterijska hipertenzija;
■ peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu;
■ anksiozno-paranoidni sindrom sa depresijom (zbog rizika od samoubistva).

Oprez, praćenje terapije

Prije početka liječenja potrebno je odrediti krvni tlak (kod pacijenata s niskim ili labilnim krvnim tlakom može se i više smanjiti).

Tokom terapije potrebno je pratiti sliku periferne krvi (u nekim slučajevima može doći do razvoja agranulocitoze tokom dugotrajne terapije, praćenja funkcionalnog stanja jetre).

Kod starijih osoba i kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima indicirano je praćenje otkucaja srca (HR), krvnog tlaka i elektrokardiografskih očitanja. Na elektrokardiogramu se mogu pojaviti klinički beznačajne promjene (izglađivanje T talasa, depresija S-T segmenta, proširenje QRS kompleksa).

Parenteralnu primjenu treba provoditi samo u bolničkim uvjetima, pod nadzorom ljekara, uz mirovanje u krevetu u prvim danima terapije. Treba biti oprezan pri naglom prelasku u vertikalni položaj iz ležećeg ili sedećeg položaja.

Tokom perioda lečenja, potrošnja etanola je neprihvatljiva.

Amitriptilin se propisuje ne ranije od 14 dana nakon prestanka uzimanja inhibitora monoaminooksidaze. Treba uzeti u obzir da na terapijsku aktivnost i ozbiljnost nuspojava amitriptilina utječu lijekovi mnogih farmakoloških grupa (vidjeti “Interakcija”).

Ako naglo prestanete da ga uzimate nakon dugotrajnog liječenja, može se razviti sindrom ustezanja.

U predisponiranih pacijenata i starijih pacijenata, amitriptilin može izazvati razvoj psihoza uzrokovanih lijekovima, uglavnom noću (nakon prestanka lijeka, one se povlače u roku od nekoliko dana).

Amitriptilin može izazvati paralitički ileus, uglavnom kod pacijenata sa hroničnom konstipacijom, kod starijih osoba ili kod pacijenata koji su prisiljeni da ostanu u krevetu.

Prije izvođenja opće ili lokalne anestezije, anesteziologa treba upozoriti da pacijent uzima amitriptilin.

Antiholinergički učinak dovodi do smanjenja lučenja pljuvačke i suhih usta. Uz dugotrajnu upotrebu, uočava se povećanje incidencije zubnog karijesa. Dolazi do smanjenja proizvodnje suza i relativnog povećanja količine sluzi u suznoj tečnosti, što može dovesti do oštećenja epitela rožnice kod pacijenata koji koriste kontaktna sočiva.

Potreba za riboflavinom se može povećati.

Amitriptilin prelazi u majčino mlijeko i može uzrokovati pospanost kod dojenčadi.

Djeca su osjetljivija na akutno predoziranje, koje je opasno i potencijalno fatalno za njih.
Tokom perioda lečenja potrebno je voditi računa o upravljanju vozilima i drugim potencijalno opasnim aktivnostima koje zahtevaju povećanu koncentraciju i brzinu psihomotornih reakcija.

Prepisivati ​​s oprezom kada:
■ hronični alkoholizam;
■ bronhijalna astma;
■ inhibicija hematopoeze koštane srži;
■ moždani udar;
■ šizofrenija (moguća aktivacija psihoze);
■ zatajenje jetre i/ili bubrega;
■ tireotoksikoza.

Nuspojave

Antiholinergički holinergički blokirajući efekti:
■ suva usta;
■ zamagljen vid;
■ paraliza akomodacije;
■ midrijaza;
■ povišen intraokularni pritisak (samo kod osoba sa lokalnom anatomskom predispozicijom - uzak ugao prednje komore);
■ tahikardija;
■ konfuzija;
■ delirijum ili halucinacije;
■ konstipacija, paralitička opstrukcija crijeva;
■ otežano mokrenje;
■ smanjeno znojenje.

Iz nervnog sistema:
■ pospanost;
■ astenija;
■ nesvjestica;
■ anksioznost;
■ dezorijentacija;
■ halucinacije (posebno kod starijih pacijenata i pacijenata sa Parkinsonovom bolešću);
■ anksioznost;
■ uzbuđenje;
■ motorički nemir;
■ manično stanje, hipomanično stanje;
■ agresivnost;
■ oštećenje pamćenja, depersonalizacija;
■ povećana depresija;

■ nesanica, „noćne more“ snovi;
■ zijevanje;
■ astenija;
■ aktivacija simptoma psihoze;
■ glavobolja;
■ mioklonus;
■ dizartrija;
■ tremor malih mišića, posebno ruku, šaka, glave i jezika;
■ periferna neuropatija (parestezija);
■ mijastenija gravis;
■ ataksija;
■ ekstrapiramidni sindrom;
■ povećana učestalost i intenziviranje konvulzivnih napadaja;
■ promjene na elektroencefalogramu.

■ tahikardija;
■ otkucaji srca;
■ vrtoglavica;
■ ortostatska hipotenzija;
■ nespecifične promene na elektrokardiogramu (S-T interval ili T talas) kod pacijenata koji ne boluju od srčanih oboljenja; aritmija; labilnost krvnog pritiska; intraventrikularni poremećaj provodljivosti (širenje QRS kompleksa, promjene u P-Q intervalu, blok grane snopa).

Iz probavnog sistema:
■ mučnina.

rijetko:
■ potamnjenje jezika;
■ povećan apetit i telesna težina ili smanjeni apetit i telesna težina;
■ stomatitis, promena ukusa (kiselo-gorak ukus u ustima);
■ hepatitis (uključujući disfunkciju jetre i holestatsku žuticu);
■ žgaravica;
■ povraćanje;
■ gastralgija;
■ dijareja.

Iz endokrinog sistema:
■ hipo- ili hiperglikemija;
■ poremećena tolerancija glukoze;
■ dijabetes melitus;
■ hiponatremija (smanjena proizvodnja vazopresina);
■ sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona.

Iz reproduktivnog sistema:
■ povećanje veličine (otok) testisa;
■ ginekomastija;
■ povećanje veličine mliječnih žlijezda;
■ smetnje ili kašnjenje u ejakulaciji;
■ smanjenje ili povećanje libida;
■ smanjena potencija.

Iz krvnog sistema:
■ agranulocitoza;
■ leukopenija;
■ trombocitopenija;
■ purpura;
■ eozinofilija.

Alergijske reakcije:
■ kožni osip;
■ svrab kože;
■ urtikarija;
■ fotosenzitivnost;
■ oticanje lica i jezika.

Ostali efekti:
■ gubitak kose;
■ tinitus;
■ otok;
■ hiperpireksija;
■ uvećani limfni čvorovi;
■ zadržavanje urina;
■ polakiurija;
■ hipoproteinemija.

Lokalne reakcije (uz intravensku primjenu):
■ tromboflebitis;
■ limfangitis;
■ osećaj pečenja;
■ kožne reakcije.

Predoziranje

Simptomi: efekti se razvijaju 4 sata nakon predoziranja, dostižu maksimum nakon 24 sata i traju 4-6 dana. Ako se sumnja na predoziranje, posebno kod djece, pacijenta treba hospitalizirati.

Sa strane centralnog nervnog sistema:
■ pospanost;
■ stupor;
■ koma;
■ ataksija;
■ halucinacije;
■ anksioznost;
■ psihomotorna agitacija;
■ smanjena sposobnost koncentracije;
■ dezorijentacija;
■ konfuzija;
■ dizartrija;
■ hiperrefleksija;
■ rigidnost mišića;
■ koreoatetoza;
■ konvulzije.

Iz kardiovaskularnog sistema:
■ smanjenje krvnog pritiska;
■ tahikardija;
■ aritmija;
■ kršenje intrakardijalne provodljivosti;
■ promjene na elektrokardiogramu (posebno QRS) karakteristične za intoksikaciju tricikličkim antidepresivima;
■ šok, zatajenje srca; u vrlo rijetkim slučajevima - srčani zastoj.

Ostalo:
■ respiratorna depresija;
■ kratak dah;
■ cijanoza;
■ povraćanje;
■ midrijaza;
■ pojačano znojenje;
■ oligurija ili anurija.

Liječenje: ispiranje želuca, primjena aktivnog uglja, laksativi (predoziranje kada se uzima oralno); simptomatska i suportivna terapija; kod teških simptoma uzrokovanih blokadom holinergičkih receptora, primjena inhibitora holinesteraze (upotreba fizostigmina se ne preporučuje zbog povećanog rizika od napadaja); održavanje tjelesne temperature, krvnog tlaka i ravnoteže vode i elektrolita.

Indicirano je praćenje funkcija kardiovaskularnog sistema tokom 5 dana (relaps može nastupiti nakon 48 sati ili kasnije), antikonvulzivna terapija, umjetna ventilacija i druge mjere reanimacije. Hemodijaliza i forsirana diureza su neefikasne.

Interakcija

Sinonimi

Amizol (Slovenija), Amirol (Kipar), Adepren (Bugarska), Amineurin (Nemačka), Amiton (Indija), Amitriptilin (Nemačka, Indonezija, Poljska, Slovačka, Francuska, Češka), Amitriptilin Lechiva (Češka), Amitriptilin Nycomed (Norveška), Amitriptyline-AKOS (Rusija), Amitriptyline-Grindeks (Letonija), Amitriptyline-LENS (Rusija), Amitriptyline-Slovakofarm (Slovačka Republika), Amitriptyline-Ferein (Rusija), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero- Amitriptilin (Rusija), Novo-Triptin (Kanada), Saroten (Danska), Saroten retard (Danska), Triptisol (Indija), Elivel (Indija)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Prilikom provođenja diferencirane terapije za sindrome boli nekanceroznog porijekla, važno je zapamtiti osnovne razlike između akutne i kronične boli:

oštra bol evolucijski je zaštitni mehanizam za egzo- ili endogena oštećenja i prenosi se nociceptivnim sistemom

hronični bolčešće predstavlja neadekvatno visok, produžen i uporan odgovor na određene štetne faktore i može se prenositi nociceptivno i postojati na osnovu patološke interneuronske cirkulacije impulsa uglavnom na centralnom nivou – neuropatski bol.

Na osnovu ovih ideja, tradicionalno se koristi u liječenju nociceptivnog bola analgetici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Lijekovi se koriste za liječenje neuropatskog bola, antidepresivi i antiepileptički lijekovi (AD i AED) koji utiču na sistem neurotransmitera.

Kod pacijenata sa neuropatskim bolnim sindromom:
dostupan žalbe za pekuću, ubodnu, pucajuću ili bolnu bol, praćenu drhtanjem, parestezijom i osjećajem utrnulosti
karakteristika alodinija– osjećaj bola izazvan normalnim, nebolnim podražajima
bol se obično pogoršava noću ili tokom fizičke aktivnosti

Prilikom utvrđivanja sindroma kronične boli (CPS) (sa izuzetkom CPS-a kancerogenog porijekla) potrebno je utvrditi koji tip (periferni neuropatski bol, centralni neuropatski bol ili bol koji nije povezan s neuropatijom) ima pacijent, a koji će utjecati terapijske taktike:

Periferni neuropatski bol
Složeni lokalni bolni sindrom
Neuropatija uzrokovana HIV-om
Idiopatska periferna neuropatija
Infekcija
Metabolički poremećaji
Alkohol, toksini
Dijabetička neuropatija
Nedostatak nutrijenata
Kompresija nerva
Fantomski bol u udovima
Postherpetična neuralgija
Neuralgija trigeminusa itd.

Centralna neuropatska bol
Multipla skleroza
Mijelopatija
Parkinsonova bolest
Bol nakon moždanog udara itd.

Bol koji nije povezan s neuropatijom ili ne-neuropatski (elementi neuropatskog bola mogu se preklapati s glavnim simptomima)
Artritis
Osteoartritis
Hronični lumbalni bol
Hronični bol u vratu
Fibromiolgija
Posttraumatski bol, itd.

NB!!!Prijenos impulsa boli kroz kičmenu moždinu i mozak:
provodi uz učešće ekscitatornih i inhibitornih neurotransmitera
ograničen stepenom aktivnosti natrijumskih i kalcijumskih kanala.

Norepinefrin, serotonin i to u najvećoj meri gama-aminobutirna kiselina(GABA) su fiziološki inhibitori prenošenja bola.

Antidepresivi I antiepileptički lijekovi smanjuju jačinu boli utječući na ove neurotransmitere i jonske kanale.

Triciklički antidepresivi (TCA):
utiču na transmisiju bola na nivou kičmene moždine, inhibirajući ponovno preuzimanje norepinefrina i serotonina, koji, kada se akumuliraju, inhibiraju prijenos impulsa bola
Agonizam H1 receptora i povezana sedacija koreliraju s analgetičkim efektima TCA

Amitriptilin je takođe efikasan kod pacijenata sa akutnim bolom.

TCA se mogu prikladno podijeliti na sekundarne i tercijarne derivate amina:
sekundarnih amina(nortriptilin, dezipramin) prilično selektivno blokiraju neuronsko preuzimanje norepinefrina
tercijarni amini(amitriptilin, imipramin) gotovo podjednako inhibiraju unos norepinefrina i serotonina, a imaju i izražen antiholinergički učinak

“Novi antidepresivi” venlafaksin i duloksetin:
inhibiraju ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina u neuronima bez utjecaja na druge neuroreceptore
nemaju antiholinergičke efekte

Mehanizam djelovanja bupropiona povezana s blokadom ponovnog preuzimanja dopamina (drugi mehanizmi djelovanja lijeka nisu u potpunosti shvaćeni).

Antiepileptički lijekovi (AED):
inhibiraju ekscitaciju u neuronima
pojačavaju procese inhibicije

Ovi lijekovi utiču na:
voltazijski natrijum i kalcijum jonski kanali
jonski kanali vođeni ligandom
specifični receptori za glutamat i N-metil-D-aspartat
pobuđuju receptore glicina i GABA

Klinička efikasnost AD i PEP u hroničnim srčanim bolestima

Neuropatski bol

1. Efikasnost TCA u liječenju neuropatskog bola potvrđena je u kliničkim studijama.

2. Drugi AD pokazuju različite efekte u ovoj patologiji
Neselektivni AD ili AD sa noradrenergičkom aktivnošću su najefikasniji za neuropatski bol.
Amitriptilin i nortriptilin imaju najveću bazu dokaza od svih AD u liječenju neuropatskih i neneuropatskih bolnih sindroma.
Efekat TCA korelira sa njihovim antidepresivnim efektima.
Lijekovi sa serotonergičkom aktivnošću (kao što je fluoksetin) obično su nedjelotvorni u liječenju koronarne bolesti srca.

3. Tradicionalno, AED se koriste u liječenju pacijenata sa neuropatskim bolom, a najčešće se koristi lijek prve generacije karbamazepin, posebno u prisustvu:
trigeminalni
postherpetična neuralgija
sindrom boli zbog dijabetičke neuropatije

Učestalost ublažavanja boli kod neuralgije trigeminusa tokom uzimanja karbamazepina varira, prema različitim autorima, u rasponu od 58-90%, a za dijabetičku neuropatiju dostiže 63%, što, uz ekonomsku dostupnost, određuje široku primjenu lijeka kod ovih bolesti.

4. AED druge generacije takođe imaju ubedljivu osnovu za svoju efikasnost kod neuropatskog bola. U kliničkim studijama, gabapentin je bio efikasniji od placeba kod pacijenata sa dijabetičkom neuropatijom i postherpetičnom neuralgijom. Pregabalin ima slična svojstva.

5. Lamotrigin je pokazao efikasnost u:
neuralgija trigeminusa
neuralgija povezana sa HIV infekcijom
sindrom boli nakon moždanog udara
nespecifični refraktorni neuropatski bol

Dugotrajna upotreba lamotrigina je u velikoj mjeri ograničena rizikom od po život opasnih kožnih reakcija.

6. AD i AED su generalno uporedivi u efikasnosti za hronične bolesti srca postoje samo razlike u upotrebi i podnošljivosti lekova unutar ovih grupa.

Ne-neuropatski bol

1. U većini slučajeva, TCA su efikasni za različite ne-neuropatske bolne sindrome (iako se težina njihovog djelovanja može smanjiti tokom vremena), drugi AD i AED ne pokazuju aktivnost u ovim stanjima.

2. AD imaju prosječan stepen efikasnosti u smanjenju jačine bola i anksioznosti, poboljšanju sna i opštem stanju pacijenata sa fibromijalgijom.

3. Fluoksetin ima značajan učinak kod bolnog sindroma povezanog s fibromijalgijom u dozi od 80 mg/dan i nema takav učinak u dozi od 20 mg/dan.

4. Među AED-ovima, duloksetin i pregabalin se smatraju efikasnim za fibromijalgiju.

5. AD imaju značajan (ali slab) efekat na hronični lumbalni bol. AD s dominantnom serotonergičkom aktivnošću ima najmanji učinak.

Informacije o lijekovima koji se mogu koristiti za CHD

Antidepresivi

1. TCA
Nuspojave: suha usta, zatvor, zadržavanje mokraće, sedacija, debljanje

Amitriptilin, imipramin 10–25 mg; povećati za 10-25 mg/tjedno do doze od 75 do 150 mg noću
NPR: Izražen antiholinergički efekat, ne može se koristiti u starijoj dobi

Desipramin, nortriptilin 25 mg ujutro ili uveče; povećati za 25 mg/tjedno na 150 mg/dan
NPR: Manje izražen antiholinergički efekat

2. SSRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina)

Fluoksetin, paroksetin 10-20 mg/dan, do 80 mg/dan za fibromijalgiju
Nuspojave: mučnina, sedacija, smanjen libido, glavobolja, debljanje; za hronične bolesti srca efekat je slab

3. “Novi” antidepresivi

Bupropion 100 mg/dan, povećati za 100 mg/tjedno na 200 mg dva puta dnevno
Nuspojave: anksioznost, nesanica ili sedacija, gubitak težine, napadi (pri dozi iznad 450 mg/dan)

Venlafaksin 37,5 mg/dan, povećan za 37,5 mg/tjedno na 300 mg/dan
Neželjene reakcije: glavobolja, mučnina, pojačano znojenje, sedacija, hipertenzija, napadi; serotonergički efekti u dozi ispod 150 mg/dan; serotonin i noradrenergički efekti pri dozama iznad 150 mg/dan

Duloksetin 20-60 mg/dan u 1-2 doze za depresiju, 60 mg/dan za fibromialgiju
Neželjene reakcije: mučnina, suha usta, zatvor, vrtoglavica, nesanica

Antiepileptički lijekovi

I generacija

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/dan, povećati za 200 mg/tjedno na 400 mg 3 puta/dan (1200 mg/dan)
Neželjene reakcije: vrtoglavica, diplopija, mučnina, aplastična anemija

Fenitoin 100 mg noću, doza se povećava sedmično na 500 mg noću
Nuspojave: mučnina, vrtoglavica, ataksija, nejasan govor, anksioznost, hematopoetski poremećaji, hepatotoksičnost

II generacija

Gabapentin 100-300 mg noću, povećava se za 100 mg svaka 3 dana na 1800-3600 mg/dan za 3 doze
Neželjene reakcije: pospanost, umor, vrtoglavica, mučnina, sedacija, debljanje

Pregabalin 150 mg noću za dijabetičku neuropatiju; 300 mg 2 puta dnevno za postherpetičnu neuralgiju
Neželjene reakcije: pospanost, umor, sedacija, vrtoglavica, mučnina, debljanje

Lamotrigin 50 mg/dan, povećava se za 50 mg svake 2 sedmice do 400 mg/dan
Nuspojave: pospanost, zatvor, mučnina, rijetko po život opasne kožne reakcije

Život sa stalnim bolom je užasan teret. Ali ako se osjećaju bola doda i depresija, onda ovaj teret postaje još strašniji.

Depresija pogoršava bol. To čini život sa bolom nepodnošljivim. Ali dobra vijest je da se ovi uvjeti mogu razdvojiti. Učinkoviti lijekovi i psihoterapija pomažu u ublažavanju depresije, što zauzvrat čini bol podnošljivijim.

Šta je hronični bol?

Hronični bol je bol koji traje mnogo duže od običnog bola. Ako osjećaj bola postane konstantan, tijelo može na njega reagirati na različite načine. Fenomen kronične boli može se okarakterizirati kao abnormalni procesi u mozgu, nizak nivo energije, promjene raspoloženja, bol u mišićima i smanjeno funkcioniranje mozga i tijela. Stanja kronične boli se pogoršavaju jer neurohemijske promjene u tijelu povećavaju osjetljivost na bol. Prevladavajući osjećaj bola izaziva razdražljivost, depresiju i može dovesti do samoubistva kod onih koji više ne vjeruju u mogućnost da se oslobode bola.

Koje su posljedice depresije povezane s kroničnim bolom?

Ako patite od hronične boli i istovremeno patite od depresije, onda ste u teškoj situaciji. Depresija je jedna od najčešćih mentalnih bolesti koja prati kronični bol. Često pogoršava stanje pacijenta i tok njegovog liječenja. Ispod su neke statistike:

Prema American Pain Association, oko 32 miliona ljudi u Sjedinjenim Državama imalo je bol koji je trajao duže od godinu dana.

Polovina stanovnika SAD-a koji su otišli kod doktora zbog jakih bolova bila je depresivna

U prosjeku, oko 65% ljudi s depresijom izjavilo je da osjećaju bol

Ljudi čiji bol ograničava njihovu neovisnost također imaju veću vjerovatnoću da razviju depresiju.

Kako depresija kod pacijenata s kroničnim bolom prolazi nezapaženo, ostaje bez odgovarajućeg liječenja. Bolni simptomi i tegobe pacijenta zaokupljaju svu pažnju liječnika. Kao rezultat toga, pacijent razvija stanje depresije, san je poremećen, pacijent gubi apetit, energiju i smanjuje fizičku aktivnost, što izaziva bol.

Da li su depresija i bol začarani krug?

Bol izaziva emocionalnu reakciju kod svake osobe. Ako osjećate bol, najvjerovatnije se osjećate i anksiozno, razdražljivo i uznemireno. I to su normalni osjećaji kada se osjeća bol. Obično, kada se bol smiri, emocionalna reakcija jenjava.

Ali kod kronične boli osjećate stalnu napetost i stres. S vremenom, konstantno stanje stresa rezultira raznim mentalnim poremećajima povezanim s depresijom. Simptomi uobičajeni za kroničnu bol i depresiju uključuju:

Promjene raspoloženja

• Konstantna anksioznost

  Zbrkane misli

  Smanjeno samopoštovanje

  Stres povezan sa porodičnim problemima

  Umor

  Strah od povrede

  Brige oko vaše finansijske situacije

  Razdražljivost

  Zabrinutost oko pravnih pitanja

  Pogoršanje fizičkog stanja

  Smanjena seksualna aktivnost

  Disfunkcija spavanja

  Socijalna samoizolacija

  Brzo povećanje ili gubitak težine

  Brinite o poslu

Zašto je depresija (u skoro svakom pogledu) isto što i hronični bol?

Neke od sličnosti između ovih bolesti mogu se objasniti pomoću biologije. Depresija i kronični bol oslanjaju se na isti neurotransmiter, kemikaliju proizvedenu u mozgu koja putuje između nervnih stanica. Depresija i bol također dijele zajedničke nervne ćelije.

Utjecaj kronične boli na život osobe također može uzrokovati depresiju. Hronični bol može vam dati snagu da se nosite sa životnim gubicima, kao što su gubitak sna, društveni život, lični odnosi, seksualni učinak, gubitak posla ili prihoda. Ti isti gubici života mogu uzrokovati da se osjećate depresivno.

U tom slučaju depresija pojačava osjećaj boli i smanjuje sposobnost borbe protiv ovih problema. Ako ste se ranije navikli nositi sa stresom vježbanjem, onda s kroničnim bolom to nećete moći.

Naučnici su upoređivali ljude sa hroničnim bolom i depresijom sa onima koji su patili samo od hronične boli bez simptoma depresije i otkrili sledeće činjenice. Osobe s hroničnim bolom prijavile su:

Jači bol

Nemogućnost da kontrolišete svoj život

Nezdrave metode bavljenja bolešću

Budući da su depresija i kronični bol usko povezane jedna s drugom, često se liječe zajedno. Štaviše, dokazano je da određeni lijek može liječiti i depresiju i bol.

Postoji li lijek za depresiju i kroničnu bol koji se može koristiti tijekom cijelog života?

I kronični bol i depresija mogu trajati cijeli život. Shodno tome, najbolji lijek za obje bolesti je onaj koji možete uzimati cijeli život.

Budući da postoji veza između ovih bolesti, prirodno je da liječenje treba biti međusobno povezano.

Mogu li antidepresivi ublažiti bol i depresiju?

Budući da su bol i depresija uzrokovani istim nervnim završecima i neurotransmiterima, antidepresivi se koriste za liječenje oba stanja. Antidepresivi utiču na mozak kako bi smanjili prag za percepciju bola.

Postoje brojni dokazi o efikasnosti tricikličnih antidepresiva, kao što su Evaline i doksepin. Međutim, zbog nuspojava, njihova upotreba je često ograničena. Nedavno objavljeni antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (Cymbalta, Effexor), daju dobre rezultate sa malo nuspojava.

Kako možete ublažiti bol i depresiju vježbanjem?

Većina ljudi s kroničnom boli izbjegava vježbanje. Ali ako ne vježbate, povećava se rizik od ozljeda ili pojačanog bola. Bavljenje sportom je jedna od najvažnijih faza lečenja, pod uslovom da su fizičke vežbe odabrane za Vas pod nadzorom Vašeg lekara.

Vježbanje je također dobar tretman za depresiju jer ima isti učinak kao i antidepresivi.

Malo ljudi obraća pažnju na periodične bolove u leđima. Neki su sigurni da je to bio samo umor, potegnuti mišić ili propuh. Ali kada hronični bol u leđima postane stalni pratilac, možemo govoriti o prisutnosti ozbiljnih patologija.

Uzroci bolesti

Najčešći uzrok boli je, zbog čega intervertebralni diskovi gube svojstva amortizacije. Postaju manje elastični, zglobovi su previše čvrsto pritisnuti jedni na druge.

Kao rezultat toga, površina kralježaka se briše ili se na njoj počinju formirati guste izrasline, koje se u medicinskoj terminologiji nazivaju osteofiti.

Promjene koje se javljaju na kralježnici povezane su s prekomjernim opterećenjem na nju. Pršljenovi vrše pritisak jedni na druge i kao rezultat toga se pomiču, uzrokujući nepovratne promjene u strukturi i zglobovima.

Uzroci kroničnog bola u leđima uključuju sljedeće:

• Rad koji uključuje stalno sjedenje (kancelarijski zaposleni, vozači);
• Nedovoljna aktivnost, sjedilački način života;
• Promjene vezane za dob;
• Prekomjerna težina;
• Loše navike (pušenje);
• Neliječene rane ozljede;
• Skolioza.

Hronični bol koji ne prestaje tri mjeseca ili više može ukazivati ​​na razvoj ozbiljne bolesti i zahtijeva liječenje u klinici. Proces liječenja je obično dug i zahtijeva od pacijenta da se pridržava određenog režima, kao i promjene načina života.

Kako se otarasiti

Da bi se olakšalo stanje pacijenta, ljekar može propisati analgetike, glukokortikoide, lijekove za smirenje ili antidepresive.

Antidepresivi za kronične bolove u leđima propisuju se za normalizaciju sna i općeg psihičkog stanja pacijenta (nestanak razdražljivosti, nervoze, neuroze itd.).

Utječući na nervni sistem, lijekovi smanjuju prag boli, poboljšavaju unutrašnje raspoloženje osobe, motivišući ga da i.

Tokom egzacerbacije, bolje je pridržavati se odmora u krevetu i isključiti gimnastiku i vježbe u ovoj fazi.

Liječenje antidepresivima zasniva se na mehanizmu zadržavanja neurotransmitera u moždanom tkivu. Strogo je zabranjeno uzimati ih nekontrolisano. U nekoj fazi, pacijent može postati zavisan. Stoga, kada vam je propisao ljekar, morate se striktno pridržavati preporučene doze i trajanja upotrebe.

Terapija

U liječenju sindroma kronične boli učinkoviti su se pokazali lijekovi triciklične grupe, od kojih je najpoznatiji amitriptilin. Vaš ljekar će vam reći kako pravilno uzimati amitriptilin za hronične bolove u leđima. Ali što je najvažnije, vrijedi obratiti pažnju na sljedeće točke:

• Visoka doza, kao kod depresije, nije potrebna. Za ublažavanje stanja dovoljna je 1, rjeđe 2 tablete dnevno;
• Liječenje kroničnog bola u leđima je dug proces, morat ćete uzimati lijek najmanje 6 mjeseci, godinu dana ili više;
• Uzimanje antidepresiva može izazvati nuspojave.

Posljednjih godina pojavili su se lijekovi nove generacije iz grupa SSRI i SNRI, koji po principu djelovanja nisu inferiorni od amitriptilina, imaju isti analgetski učinak, ali su sigurniji za druge ljudske organe.

Kronično s stvaranjem bolnih čvorova kao posljedica upale može dovesti do potpune atrofije mišićnog korzeta.

Ova bolest nastaje kao posljedica infekcija, toksičnih učinaka, ozljeda i profesionalnih aktivnosti. U akutnom obliku, pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, konzervativno liječenje i antidepresivi.

Kronična napetost u mišićima leđa može izazvati nevoljne kontrakcije jednog ili cijele grupe mišića, koje su praćene oštrim, trajnim bolom u kratkom vremenskom periodu.

Ako su takve kontrakcije redovite, onda možemo govoriti o kroničnom grču leđnih mišića. Grčevi nastaju jer tijelo pokušava samostalno ograničiti pokretljivost oslabljenog mišića u određenom području kičmenog stuba.

U takvim slučajevima lekar može propisati lekove iz grupe trazodona, posebno Trittico za hronične bolove u leđima. Antidepresiv ima hipnotički efekat i eliminiše poremećaje spavanja.

Nakon stabilizacije sna i opšteg raspoloženja, kvaliteta života se povećava, fizičko i psihičko stanje se vraća u normalu. Emocionalni stav je veoma važan za suočavanje sa hroničnim bolom i želja da ga se rešite.

Imajte na umu da lekove protiv bolova za hronične bolove u leđima treba uzimati striktno onako kako vam je propisao lekar. Samoliječenje i nekontrolisana upotreba tableta mogu biti opasni po zdravlje.

Odličan način da se riješite bolova i održite mišićni tonus bit će savjet Aleksandre Bonine.

Ako želite da dobijete više ovakvih informacija od Aleksandre Bonine, pogledajte materijale na linkovima ispod.

Poricanje odgovornosti

Informacije u člancima služe samo u opće informativne svrhe i ne smiju se koristiti za samodijagnozu zdravstvenih problema ili u terapeutske svrhe. Ovaj članak nije zamjena za savjet ljekara (neurologa, terapeuta). Prvo se posavjetujte sa svojim ljekarom kako biste saznali tačan uzrok vašeg zdravstvenog problema.

Bit ću vam jako zahvalan ako kliknete na jedno od dugmadi
i podijelite ovaj materijal sa svojim prijateljima :)

S.S. Pavlenko. Regionalni centar za bol. Novosibirsk

I. Pojam akutnog, kroničnog i patološkog bola. Patofiziološke i kliničke karakteristike kronične boli. Glavne vrste sindroma kronične boli. Neurohemija hronične boli.

Tipično, akutna bol je simptom neke iznenadne patologije ili oštećenja tkiva. Akutna bol se može nazvati fiziološkom, jer obavlja određenu zaštitnu funkciju i, signalizirajući razvoj patoloških procesa u tkivima, doprinosi razvoju adaptivnih složenih reakcija u tijelu. Liječenje akutne boli obično je usmjereno na uklanjanje uzroka koji je uzrokovao ovu bol, ili na minimiziranje njegovog algogenog učinka (blokada).
Hronični ili rekurentni bol ima višekomponentno porijeklo, koje se zasniva ne samo na patofiziološkim, već i na bliskom interakciji psiholoških i socijalnih faktora. Hronični bol se naziva i patološki bol, jer ima patogeni značaj za organizam, a izazivajući disfunkciju centralnog nervnog sistema, psihičke i emocionalne poremećaje, dovodi do oštećenja unutrašnjih organa.
Hronični (patološki) bol se smatra samostalnom bolešću s primarnim patološkim procesom u somatskoj sferi i sekundarnom disfunkcijom perifernog i centralnog nervnog sistema. Njegove glavne razlike su trajanje (najmanje 3 - 6 mjeseci), povećana rezistencija pacijenata na terapiju i odsustvo direktne ovisnosti o identifikaciji i otklanjanju uzroka koji ju je izazvao.

Hronični bol može biti tri vrste:

1. Bol koji je rezultat kontinuiranog dugotrajnog izlaganja (hernija diska).
2. Bol nakon akutne ozljede, ali koji traje znatno duže od normalnog perioda zarastanja (kauzalgija, regionalni bolni sindrom, fantomski bol).
3. Bol bez specifičnog, vidljivog, uočljivog uzroka (glavobolje napetosti mišića, migrene).

• Hronični bol je samostalna bolest, u čijoj su patogenezi vodeći značajni psihoemocionalni i socijalni faktori. Kod kronične boli možda nema direktne veze između bola i uzroka koji ga je izazvao.
• Mehanizmi razvoja hronične boli i depresije uključuju zajedničke sisteme medijatora.
• Prema epidemiološkim studijama, postoji jaka veza između depresije i kronične boli.

Postoje različite klasifikacije kronične boli. Većina njih se zasniva na lokalizaciji sindroma boli: glavobolja, bol u vratu i leđima, bol u licu, bol u udovima, bol u grudima, bol u stomaku, bol u predelu karlice.
Postoje i bolovi somatskog porekla, neurogeni i psihogeni bol.
U mehanizmima razvoja kronične boli, bez obzira na njenu lokalizaciju i porijeklo, značajan značaj pridaje se posredničkim sistemima mozga i kičmene moždine:

• Serotonergički
• Noradrenergic
• Dopaminergički
• GABAergic
• Peptidergijski (opioidni i neopioidni).

Kao rezultat brojnih kliničkih i eksperimentalnih studija, ustanovljeno je sljedeće:

1. Intratekalna primjena serotonina uzrokuje analgeziju i inhibira aktivnost neurona dorzalnih rogova kičmene moždine uzrokovanu bolnom stimulacijom.
2. Kada se inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina uvedu u određena područja mozga (raphe nucleus magnum), što potiče oslobađanje serotonina iz sinaptičkih terminala, razvija se analgetski učinak.
3. Selektivni poremećaj silaznih serotonergičkih puteva pojačava odgovor na bol.

Slični rezultati su dobijeni proučavanjem uticaja adrenergičkog medijatornog sistema. Pokazalo se da norepinefrin modulira signale bola i na suprasegmentalnom i na spinalnom nivou. Stoga, blokatori adrenergičkih receptora povećavaju osjetljivost na bol, a agonisti (klonidin) inhibiraju aktivnost nociceptivnih neurona kao odgovor na stimulaciju bola.

II. Hronični bol i depresija.

Brojne kliničke i epidemiološke studije su pokazale da postoji bliska veza između kronične boli i depresije. Podaci o prevalenciji depresije među pacijentima sa hroničnim bolom kreću se od 30 do 87%.
Neki istraživači smatraju depresiju vodećim faktorom smanjene radne sposobnosti kod pacijenata s kroničnim bolom, odnosno najznačajnijom motivacijom pri traženju medicinske pomoći.
Međutim, čini se da veza između depresivnih poremećaja i kronične boli nije jasna, a postoje različite alternativne verzije njihovih uzročno-posljedičnih odnosa:

1. Hronični bol je uzrok depresije.
2. Pacijenti s depresijom imaju veću vjerovatnoću da će osjetiti bol.
3. Hronični bol i depresija indirektno su povezani drugim faktorima koji intervenišu (invaliditet).

III. Farmakoterapija kronične boli. Adjuvantna terapija. Upotreba antidepresiva u liječenju kronične boli.

U terapiji sindroma kronične boli koriste se dvije glavne grupe lijekova:

1. Analgetici (opioidni i neopioidni)
2. Adjuvantni analgetici.

Adjuvantni analgetici ili "koanalgetici" su heterogena grupa lijekova koji pružaju analgeziju bilo za specifične bolne sindrome ili neutraliziraju nuspojave opioida, omogućavajući im da produže svoj analgetski učinak. To uključuje lijekove koji nemaju direktna analgetska svojstva, ali ih dobivaju pod određenim okolnostima (antihistaminici, sredstva za smirenje, antikonvulzivi, itd.).
Hronični (patološki) bol predstavlja upravo ona stanja u kojima upotreba većeg broja pomoćnih sredstava dovodi do pozitivnog efekta. Među potonjima, značajno mjesto pripada antidepresivima.
Nažalost, u raširenoj kliničkoj praksi, propisivanje antidepresiva od strane liječnika motivirano je samo željom da se izazove sedativni učinak i time stvori povoljna podloga za glavnu terapiju (analgetici). U međuvremenu, poznato je da upotreba antidepresiva ima pozitivan učinak kod 50-60% pacijenata sa kroničnim srčanim oboljenjima. Podaci iz više od 60 kliničkih ispitivanja pokazuju analgetski učinak antidepresiva u liječenju većine koronarne bolesti srca.
Vjeruje se da antidepresivi imaju analgetski učinak kroz tri glavna mehanizma:

1. Smanjite depresiju.
2. Pojačajte učinak analgetika ili endogenih opijatnih peptida.
3. Imaju vlastita analgetska svojstva koja se sastoje u dugotrajnom produženju sinaptičke aktivnosti norepinefrina i serotonina.

CBP je opća indikacija za upotrebu antidepresiva, ali su neki sindromi boli obavezna indikacija za njihovu primjenu. To uključuje neurogene bolne sindrome (dijabetička neuropatija, herpetična neuropatija, kauzalgija, itd.), neke vrste primarnih glavobolja (glavobolja napetosti mišića, migrena, glavobolja zlostavljanja, itd.).

IV. Farmakoterapija antidepresivima za CHD.

U tabeli su prikazane različite grupe antidepresiva koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja.

U liječenju koronarne bolesti srca koriste se antidepresivi - inhibitori neuronskog preuzimanja neurotransmitera: neselektivni i selektivni.
Prva grupa uključuje triciklički I četiri ciklusa antidepresivi.
1. Triciklični antidepresivi(amitriptilin, imipramin, klomipramin).
Njihovo farmakološko djelovanje je inhibiranje ponovnog preuzimanja norepinefrina i serotonina, što dovodi do akumulacije ovih neurotransmitera u području receptora.
Početna doza tricikličkih antidepresiva je od 10 do 25 mg uveče, prije spavanja, nakon čega slijedi povećanje dnevne doze za 10-25 mg svakih 3-7 dana do maksimalnih 75 mg (migrena, tenzijske glavobolje) do 150 mg (neuropatski bol). Do kraja prve sedmice moguć je analgetski učinak, nakon 2-3 sedmice javlja se psihotropni učinak - poboljšava se raspoloženje, povećava se radna sposobnost, a tjeskobno iščekivanje bola nestaje. Terapija se provodi nekoliko mjeseci sa postepenim ukidanjem.

Nuspojave:

1. Kolinergički: suha usta, zamagljen vid, zatvor, retencija urina, sinusna tahikardija, vrtoglavica.
2. Histaminergički: pospanost, debljanje.
3. Adrenergički: ortostatska hipotenzija, kardiotoksičnost.

2. Četvorostruki ciklični antidepresivi(maprotilin-ludiomil, mianserin-lerivon). Oni imaju dominantan efekat na noradrenergički transmiterski sistem. Postoje dokazi o efikasnosti Mianserina (Lerivon) u liječenju glavobolje napetosti mišića. Osim toga, lijek je prikladan kada je potrebno postići sedativni učinak. U našoj praksi mianserin je dobro djelovao kod bolova u donjem dijelu leđa u dozi od 10 do 30 mg dnevno.
Lijekovi ove grupe imaju minimalne nuspojave, koje uključuju pospanost, debljanje i ortostatsku hipotenziju.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (fluoksetin-prozac, venflaksin, nefazodon, sertralin-zoloft, paroksetin-paksil).
Uloga selektivnih inhibitora u liječenju kronične boli je kontroverzna i postoji nekoliko kliničkih ispitivanja koja dokazuju njihovu učinkovitost u neurogenom boli.
Fluoksetin (Prozac) je najpoznatiji u liječenju glavobolja: migrene i, posebno, kronične tenzione glavobolje. Prepisana 1 kapsula (20 mg) 1 put dnevno tokom 6-8 nedelja. Prema ruskim autorima (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya, itd.), značajan efekat je postignut kod 65% pacijenata. Dokazano je da fluoksetin uzrokuje statistički značajno smanjenje učestalosti napadaja i njihovog trajanja.
Selektivni inhibitori imaju minimalnu antiholinergičku i α-adrenergičku blokadu, a time i minimalne nuspojave (mučnina, povraćanje, anksioznost i nemir, seksualna disfunkcija, glavobolja, agitacija).

V. Procjena djelotvornosti primjene antidepresiva u liječenju hroničnih srčanih bolesti.

Prema nedavnim pregledima upotrebe antidepresiva za analgeziju (Onghena, Van Houdenhove, 1992) u placebom kontrolisanim studijama:

1. U prosjeku, među populacijom pacijenata sa CHD koji primaju antidepresive, efekat se javlja u 74%.
2. Veličina analgetskog efekta pri upotrebi antidepresiva je nezavisna od pretežno organske ili psihološke osnove boli.
3. Veličina analgetskog efekta ne zavisi od antidepresivne aktivnosti lijeka, prisutnosti maskirane depresije ili upotrebe antidepresiva kao sedativa. Stoga je kod pacijenata sa poremećajima spavanja potrebno koristiti antidepresive sa izraženijim sedativnim djelovanjem kako bi se smanjio rizik od ovisnosti o hipnoticima.
4. Ne postoji očigledna prednost u odabiru selektivnih antidepresiva (serotonin ili norepinefrin). Međutim, antidepresivi sa niskom selektivnošću u inhibiciji ponovnog preuzimanja monoamina imaju veći analgetski učinak.

Antidepresivi
(timoanaleptici, timoleptici)

A. Inhibitori monoaminooksidaze (MAO) A) ireverzibilni MAO inhibitori: Nialamid, Phenelsine b) reverzibilni MAO inhibitori: Befolum, Feprosidnin HCL

B. Inhibitori neuronskog preuzimanja: A) neselektivni inhibitori neuronske apsorpcije: triciklički antidepresivi: amitriptilin, klomipramin, desipramin, doksepin, nortriptilin četvorociklični antidepresivi: Maprotilin, Mianserin. b) selektivni inhibitori neuronske apsorpcije: Burtriptilin, Fluoksetin, Nefazodon, Paroksetin, Sertralin, Venflaxin.

B. Antidepresivi različitih grupa: Cephedrin, Citalopram, Triptofan.

D. Lijekovi drugih farmakoloških grupa s antidepresivnim djelovanjem: Ademetionin.

TRICIKLIČNI ANTIDEPRESANI

Početna doza je od 10 do 25 mg uveče, prije spavanja, nakon čega slijedi povećanje dnevne doze za 10-25 mg svakih 3-7 dana do maksimalnih 75 mg (migrene, tenzijske glavobolje) do 150 mg ( neuropatski bol). Do kraja prve sedmice moguć je analgetski učinak nakon 2-3 sedmice, javlja se psihotropni učinak. Trajanje terapije je nekoliko meseci sa postepenim prekidom. Nuspojave: 1. Kolinergički: suva usta, zamagljen i zamagljen vid, konstipacija, retencija urina, sinusna tahikardija, vrtoglavica. 2. Histaminergički: pospanost, debljanje. 3. Adrenergički: ortostatska hipotenzija, kardiotoksičnost.

Efikasnost u odnosu na komplikacije antidepresiva (McQuay et al. 1996.)

Sindromi kronične boli	NNT (broj potreban za liječenje) NNT - broj pacijenata, koji se moraju tretirati da bi se postigao određeni efekat)
	Smanjenje bola (>50%)	Manje nuspojave	Velike nuspojave
Dijabetička neuropatija	3	2,8	19,6
Postherpetična neuralgija	2,3	6	19,6
Atipični bol lica	2,8	-	-
Centralni bol	1,7	2	-
Imipramine	3,7	-	-
Desipramine	3,2	-	-
Kombinacija TCA	3,2	-	-
Paroksetin	5	-	-
Fluoksetin	15,3	-	-
Mianserin	-	-	-