Hlavným prejavom ochorenia je pokles NAS o menej ako 120°. Boli identifikované dve formy ochorenia: vrodená varózna deformita a vývojová varózna deformita. Vrodená deformita sa nachádza u novorodenca. Príčinou ochorenia je tlak zo stien maternice, aseptická nekróza fýzy a krčka stehennej kosti a oneskorená osifikácia v dôsledku nedostatočnosti vyživovacích ciev. Varus je sprevádzaný príznakmi dysplázie vo forme sploštenia acetabula, vrodenej dislokácie alebo vrodeného nedostatočného rozvoja bedra, ako aj rôznych dĺžok nôh. Varózna vývojová deformita alebo sekundárna deformita sa diagnostikuje po 4. roku života. Je spojená s metabolickými poruchami a vyskytuje sa pri chorobách, ako je krivica, epifyziolýza hlavice stehennej kosti, Morquiova choroba, osteogenesis imperfecta, mukopolysacharidóza, metafyzárna chondrodysplázia a infekcia. VDB má jednostranný aj obojstranný charakter. Jednostranné zakrivenie bolo zaznamenané v 60-75% prípadov. Bilaterálny proces, ktorý sa vyskytuje v 25-40% prípadov, je vo veľkej miere spojený so všeobecnými metabolickými poruchami - rachitída, osteomalácia, osteogenesis imperfecta.
Pri VDB sa v proximálnom femure súčasne vyskytuje niekoľko procesov, ktoré určujú povahu ochorenia. Pôsobením etiologických faktorov dochádza k narušeniu osifikácie chrupavkovej matrix metafýzy femuru, čo sa nazýva lokálna únavová dystrofia. Sila kosti nestačí na to, aby odolala sile váhy. Dochádza k pomalej flexii krčka stehennej kosti spolu s hlavicou a rozvoju varóznej deformity proximálneho femuru. Zvyšuje sa ohybový moment sily pôsobiacej na proximálny femur. V krčku stehennej kosti klesá kompresná zložka sily a zvyšuje sa jej posuvná zložka. Patologická flexia krčka a hlavice stehennej kosti sa vyvíja súčasne s fyziologickým rastom veľkého trochanteru v kraniálnom smere, v dôsledku čoho je vrchol trochanteru nastavený vyššie ako stred otáčania bedrového kĺbu a pripojovacie body únosných svalov bedra sa približujú k sebe. Abdukčné svaly ochabujú, dochádza k svalovej nerovnováhe, dominujú adduktory a znižuje sa abdukcia bedra. Varózna deformita bedra je sprevádzaná poklesom anteverzie bedra až jeho retroverziou, čo má za následok zníženie vnútornej rotácie bedra. Varus a verzia zmenšujú priestor pre abdukciu bedra, čo pri abdukcii spôsobuje zatlačenie veľkého trochanteru a krčka stehnovej kosti do okraja acetabula a do ilia. Fixačné body abduktorových svalov sa približujú a oslabujú. Počas chôdze sila abduktorových svalov nestačí na zdvihnutie panvy nahor na strane nesenej nohy. Namiesto zdvíhania sa panva spúšťa na strane prenesenej nohy. Na strane femorálneho varusu sa objavuje Trendelenburgov príznak s vychýlením trupu smerom k opornej nohe, aby sa znížilo zaťaženie abduktorových svalov.
Dieťa s VDB má oneskorený nástup samostatnej chôdze. Od veku 2 rokov sa porucha státia začína prejavovať. Symptómy poruchy sú spojené so symetriou bedrovej lézie. Pri jednostrannej varóznej deformite je zjavné zvýšenie veľkosti veľkého trochanteru a jeho protrúzia v kraniálnom smere. Keď sa noha skráti o 1-1,5 cm, na postihnutej nohe je krívanie. Ak dôjde k výraznej slabosti abduktorových svalov, dieťaťu sa diagnostikuje Trendelenburgov symptóm. Pri obojstrannom procese dochádza k hojdacej chôdzi s veľkou amplitúdou odchýlky trupu vo frontálnej rovine. Rozdiel v dĺžke nôh sa zvyšuje s vekom, čo vedie k zhoršeniu symptómov.
VDB sa diagnostikuje pomocou rádiografie. Röntgenový snímok stehennej kosti ukazuje fragmentáciu metafýzy a epifýzy, expanziu epifýzovej platničky, ako aj trojuholníkový kostný fragment na križovatke krku s epifýzou, často pozdĺž jej spodného povrchu. V 3/4 prípadov bolo zaznamenané sploštenie acetabula. Na röntgenovom snímku v predozadnej projekcii je Hilgetzreinerova intertrochanterická čiara nakreslená cez chrupavku acetabula v tvare Y a druhú čiaru pozdĺž okraja epifýzy femuru. Vytvorí sa interacetabulárno-epifyzárny uhol, ktorý sa u 7-ročného dieťaťa pohybuje od 4 do 35°, v priemere 20°. U dospelého človeka sa uhol menší ako 20-25° považuje za normálny. Pri varóze proximálneho femuru dosahuje uhol 60°.VDB sa vyznačuje progresívnym charakterom priebehu.Zvýšenie deformity je sprevádzané zhoršením chôdze bez bolesti.Spontánne zastavenie vývoja zakrivenia bedra nastáva pri interacetabulárnom -epifýzny uhol je menší ako 45°.
Liečba
Konzervatívne metódy liečby varozovej deformity stehennej kosti vo forme ťahu alebo imobilizácie sa považujú za neúčinné. Preventívna obuv slúži na zabránenie vzniku sekundárnej deformity v distálnych častiach dolnej končatiny. Pomocou vložky do topánok sa vyrovnáva dĺžka dolných končatín a kompenzuje sa progresívne skracovanie postihnutej nohy.
Indikácie pre chirurgickú liečbu závisia od veľkosti deformity, priebehu ochorenia a veku pacienta, pričom prioritným parametrom je uhol zakrivenia bedra. Keď je MEU od 45 do 60°, vykoná sa pozorovanie a raz za šesť mesiacov sa vykoná röntgenové vyšetrenie. V prípade progresie deformity sa uchyľujú k radikálnym metódam liečby. Indikácie k operácii sú zvýšenie MEA o viac ako 60°, pokles NW o menej ako 100-110°, pozitívny Trendelenburgov príznak, ako aj viditeľné zhoršenie chôdze. Kontraindikáciou chirurgického zákroku je absencia klinických symptómov, keď je MEU menšia ako 45°, ako aj absencia progresie zakrivenia, keď je MEU menšia ako 60°. V porovnaní s veľkosťou deformity je vek menej dôležitou indikáciou na operáciu. Každé vekové obdobie má svoje výhody pre chirurgickú intervenciu. Skoré operácie pred dosiahnutím veku 2 rokov sa zriedka vykonávajú kvôli miernej závažnosti deformácie kostí. Pozitívnou stránkou intervencie v ranom veku je možnosť úplnej remodelácie deformovanej kosti. Je popísaná obnova kostných štruktúr po operácii u detí vo veku 18 mesiacov. U detí nad 2 roky je viac dôvodov na použitie metód chirurgickej liečby z dôvodu väčšej miery deformácie. U veľkého dieťaťa je relatívne jednoduchšie fixovať kosť. Operácia sa vykonáva na nasledujúce účely:
- korekcia varózneho zakrivenia a anteverzia stehennej kosti na zníženie šmykovej sily a zvýšenie kompresnej sily na krčku stehennej kosti;
- vyrovnanie dĺžky dolných končatín;
- rekonštrukcia veľkého trochanteru za účelom vytvorenia podmienok pre prácu abduktorových svalov.
Chirurgia: subtrochanterická osteotómia
Indikácie: varózna deformita proximálneho femuru, MEU viac ako 60°, NFS menej ako 100-110°.
Laterálna kožná incízia nad veľkým trochanterom je 10-12 cm dlhá.Do krčka stehennej kosti sa paralelne s horným okrajom zavedie kolík pod kontrolou zosilňovača obrazu. Pomocou vŕtačky alebo oscilačnej píly sa v krčku stehennej kosti vytvorí štrbina rovnobežná s drôtom pre dlahu. Použite dosku ohnutú pod uhlom 140°. Horizontálna vetva dlahy je vtlačená do kostnej medzery. Osteotómia sa robí v subtrochanterickej oblasti vo vzdialenosti cez femur pod uhlom dlahy. Pod kontrolou zosilňovača obrazu sa pomocou oscilačnej píly alebo osteotómu urobí priečny rez diafýzy femuru. Proximálny fragment stehennej kosti je addukovaný a distálny fragment je abdukovaný. Proximálny fragment sa inštaluje na distálny fragment tak, že laterálna kôra proximálneho fragmentu je v kontakte s kostnými pilinami distálneho fragmentu. Vertikálna vetva dlahy je priskrutkovaná k diafýze stehennej kosti. Trojuholníkový fragment kosti sa premiestni na krčok stehennej kosti. Ihla sa odstráni. Na postihnutú nohu sa na 8 až 10 týždňov aplikuje coxitová sadra.
Výsledky liečby
V priemere valgusová osteotómia umožňuje znížiť MEU5 na 35-40 ° a zvýšiť NSA na 130-135 °. Subtrochanterické a intertrochanterické osteotómie poskytujú približne podobné výsledky korekcie. V pooperačnom období sa pozoruje strata korekcie. 9-10 rokov po zásahu sa NRL zníži zo 137 na 125° a MEU sa zvýši takmer o polovicu. V pooperačnom období po dobu 3 rokov takmer u všetkých pacientov dochádza k uzavretiu rastovej zóny proximálnej fýzy stehennej kosti, po ktorej sa zaznamená oneskorenie rastu stehennej kosti. Skrátenie nôh kompenzuje ortopedická obuv. Významné zníženie dĺžky stehna je indikáciou pre chirurgickú intervenciu. Predlžovanie kostí krátkej nohy sa vykonáva častejšie, skrátenie kostí kontralaterálnej končatiny sa vykonáva menej často. Polovica pacientov po zákroku má slabosť bedrových abduktorov. V 60% prípadov sa pozoruje nadmerný rast väčšieho trochanteru, ktorý sa eliminuje apofyziodézou. V 87 % prípadov dochádza k zmenšeniu veľkosti hlavice stehennej kosti, v 43 % k jej splošteniu, ako aj k splošteniu acetabula.
Ďakujem
Stránka poskytuje referenčné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb sa musí vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Je potrebná konzultácia s odborníkom!
Valgusová a varózna deformácia
Normálna poloha nohy zodpovedá konvenčnej čiare vedenej cez prvý priestor medzi prstami, stredom kolena a bedrovým kĺbom. Odchýlka od tejto línie sa považuje za deformáciu (narušenie normálnej polohy, zakrivenie), ktorá môže byť varózna alebo valgózna.Pri varóznej deformácii (v tvare O) sa stredná časť dolnej časti nohy vizuálne odchyľuje smerom von, s deformácia hallux valgus Holeň (v tvare X) sa pohybuje dovnútra, nohy pripomínajú písmeno X.
Krček stehennej kosti
Valgusová deformita krčka stehnovej kosti je charakterizovaná zmenou krčkovo-diafyzárneho uhla a jeho zväčšením. Najčastejšie sa kombinuje s valgóznou deformitou nôh a flat-valgóznou deformitou chodidiel. Vo väčšine prípadov je toto ochorenie vrodenou patológiou spôsobenou dyspláziou bedrového kĺbu, ale môže sa vyvinúť aj v dôsledku zranenia alebo poškodenia nervového systému. Môže viesť k rozvoju koxartrózy (poškodenie bedrového kĺbu).Nohy
Odchýlka osi nohy, pri ktorej sa vizuálne určí vzdialenosť medzi vnútornými členkami asi 5 cm, kolená sú pevne stlačené.Valgusová deformácia nôh sa objavuje v detstve v dôsledku predčasného umožnenia státia dieťaťa, dlhého státia v stoji (v ohrádke) a zhoršeného plazenia. Je to spôsobené nedostatočnou silou svalov a väzov a ich zvýšeným zaťažením. Medzi významné príčiny tejto patológie patrí rachitída, dysplázia bedrového kĺbu a poranenia kolena. Hlavné zmeny spočiatku postihujú kolenné kĺby, dochádza k určitej hyperextenzii a objavuje sa plochá valgózna noha. Dieťa sa sťažuje na unavené nohy, žiada, aby ho držali, a pri dlhšej chôdzi zaznamenáva bolesť v nohách. Pri asymetrickom zakrivení nôh hrozí vznik skoliózy (vykrivenia chrbtice).
Členkový kĺb
Valgusová deformácia členkového kĺbu je charakterizovaná posunom päty smerom von a samotná noha klesá dovnútra. Často vedie k rozvoju plochej valgóznej plochej nohy.Noha
Plano-valgusová deformita chodidla (plochá noha) je najčastejším typom hallux valgus. Je charakterizovaná zmenou smeru osi chodidla a poklesom jeho klenby. Najčastejšie sa vyskytuje v detstve. Hlavné dôvody:
- vrodená porucha;
- traumatická plochá noha v dôsledku zlomeniny kosti, poškodenia členkového kĺbu, pretrhnutia väzov;
- statické ploché nohy v dôsledku zvýšeného zaťaženia kĺbov v dôsledku nadmernej hmotnosti atď.;
- rachitická plochá noha;
- paralytická plochá noha, ako komplikácia osteomyelitídy.
Valgusová deformácia prvého prsta na nohe (Hallux valgus)
Pri hallux valgus sa metatarzofalangeálny kĺb mení, čo spôsobuje pohyb palca na nohe dovnútra. Tým sa naruší aj poloha zvyšných prstov.Možné príčiny deformácie palca na nohe
Príčiny hallux valgus zahŕňajú:- endokrinné zmeny;
- genetická predispozícia;
Symptómy
Prejavy tohto ochorenia sú objavenie sa „kosti“ v oblasti postihnutého kĺbu, zmeny polohy a tvaru zostávajúcich prstov. To je sprevádzané bolesťou kĺbov a chodidiel a rýchlou únavou nôh. V oblasti „hrbole“ je začervenanie a mierny opuch.Závažnosť deformácie:
1.
Vychýlenie palca smerom von do 15 o.
2.
Vychýlenie palca je od 15 do 20 o.
3.
Vychýlenie palca je od 20 do 30 o.
4.
Vychýlenie palca je viac ako 30 o.
Pri 3. a 4. stupni deformácie sa môžu vyvinúť komplikácie, ako napríklad:
- kladívkové prsty;
- bolestivé kurie oká a mozole náchylné na zápal;
- bolesť pri chôdzi;
Podobné príznaky sa môžu vyskytnúť aj pri niektorých iných ochoreniach: deformujúca sa artróza, artritída, dna. Ak chcete zistiť príčinu „hrbole“ a bolesti, musíte sa poradiť s ortopédom. Po vyšetrení lekár predpíše röntgenové vyšetrenie (foto nohy v troch projekciách) a plantografiu.
V dôsledku ďalšieho vývoja patologického procesu s neliečeným hallux valgus sa u mnohých pacientov rozvinie chronická burzitída (zápal periartikulárnej burzy) a Deuchelderova choroba (zmeny v štruktúre kostí metatarzu).
Liečba
Ploché nohy
Liečba plochých nôh je dlhý a náročný proces. V tomto prípade je potrebné neustále nosiť ortopedickú obuv s tvrdým chrbtom, špeciálne ortopedické vložky (najlepšie na mieru) a pravidelné kurzy masáží a fyzikálnej terapie. Liečba hallux valgus
Konzervatívna liečbaMedzi nechirurgické metódy liečby hallux valgus patrí nosenie ortopedických podpier klenby a nočných dlah, vložiek, medziprstových vložiek, fyzioterapeutická liečba a terapeutické cvičenia pre prsty a chodidlá. Na zníženie zápalu sa používa intraartikulárne podávanie diprospanu a hydrokortizónu (hormonálne lieky).
Konzervatívna liečba nevedie k úplnému uzdraveniu, používa sa iba v počiatočných štádiách a ako predoperačná príprava.
Chirurgia
Existuje veľké množstvo (viac ako 100) metód chirurgickej liečby hallux valgus. Hlavné sú uvedené nižšie:
- Exostektómia (excízia niektorej časti hlavičky metatarzu).
- Osteotómia alebo odstránenie časti falangy alebo metatarzálnej kosti.
- Vytvorenie stavu nehybnosti kĺbu palca nohy (artrodéza).
- Obnova väzov okolo metatarzofalangeálneho kĺbu palca na nohe a ich zarovnanie.
- Resekčná artroplastika, alebo resekcia (odstránenie) časti metatarzofalangeálneho kĺbu zo strany metatarzálnej kosti.
- Náhrada postihnutého kĺbu implantátom.
V súčasnosti sa používajú menej traumatické metódy chirurgickej liečby hallux valgus, ktoré výrazne skracujú obdobie pooperačnej rehabilitácie.
Rehabilitácia po operácii
Na druhý deň po operácii môžete hýbať iba prstami. Po 10 dňoch môžete chodiť bez šliapania na operovanú oblasť. Zaťaženie celého chodidla je možné vykonať len mesiac po ošetrení. Po šiestich mesiacoch, ak pooperačné obdobie prebieha dobre, môžete športovať s nosnými nohami a nosiť topánky na vysokom opätku.Terapia rázovou vlnou sa považuje za účinnú metódu na uľahčenie rehabilitácie po chirurgickom ošetrení hallux valgus, ktorej účinok je zameraný na zlepšenie prekrvenia tkanív, ako aj zníženie opuchov a bolesti v mieste chirurgického zákroku.
Topánky
Pri hallux valgus by topánky mali byť mäkké, so širokou špičkou a nízkymi podpätkami (do 4 cm).V prípade plano-valgóznej deformity chodidla je potrebné nosiť nové topánky s vysokým a pevným chrbtom, 3 cm nad pätou, s hustou a vysokou oporou klenby.
Ortopedické vložky
Na korekciu deformít chodidiel sa používajú rôzne druhy vložiek a polovložiek. Na tento účel sú najvhodnejšie vložky na mieru. S ich pomocou sa znižuje zaťaženie kĺbov nôh, zlepšuje sa krvný obeh v chodidlách, znižuje sa pocit únavy v nohách. Niekedy je ťažké vložiť vložky do topánok, najmä štandardných. Preto na nápravu patologických porúch v chodidle môžete použiť polovložky - skrátenú verziu bežnej vložky (bez predkolenia).
V niektorých miernych prípadoch vám pedikér môže povoliť nosiť ortopedické podpery päty.
Masáž pre hallux valgus
1. Masážny kurz sa pohybuje od 10 do 20 procedúr s intervalom cca 1 mesiac. Masáž pôsobí nielen na nohy a chodidlá, ale aj na chrbát a boky, pretože... Nemenej dôležitý je stav celého svalového aparátu zapojeného do pohybu.2. Mali by ste začať od bedrovej oblasti. Pohyby - hladenie a trenie, od stredu smerom von.
3. Ďalej by ste sa mali presunúť do oblasti zadku, kde sa používa kruhové hladenie, trenie a miesenie, klepanie a hladenie.
4. Na zadnej strane stehna sa intenzívne trenie od kolenného kĺbu po stehno, sekanie a hladenie.
5. Spodná časť nohy by sa mala masírovať inak, na vnútornej a vonkajšej ploche. Všetky techniky (tretie, miesenie) sa vykonávajú intenzívne vo vnútri a jemne vonku. To vám umožní stimulovať vnútorné svaly a uvoľniť vonkajšie, čo vedie k správnemu uloženiu chodidla.
Hallux valgus u detí
Deformácia hallux valgus u detí je reprezentovaná najmä flat-valgus flatfoot. V tomto prípade dochádza k vonkajšej odchýlke päty, objaveniu sa bolesti pri dlhej chôdzi a zvýšenej únave. Pri včasnom začatí a pravidelnej liečbe je možné dosiahnuť úplné zotavenie chodidla. Na zistenie stupňa postihnutia a určenie liečebných metód je potrebná konzultácia s ortopédom.Liečba
Na liečbu hallux valgus u dieťaťa je potrebné venovať pozornosť polohe malého pacienta: v stojacej polohe by mali byť nohy zatvorené - to znižuje zaťaženie kĺbov a chodidla. Trvanie prechádzok by malo byť obmedzené. Má dobrý vplyv na vyrovnanie nôh: - plávanie;
- jazda na bicykli;
- chôdza naboso (najmä po piesku, tráve a kamienkoch);
- futbalový zápas;
- cvičenia na švédskej stene;
- lezenie po schodoch.
Masáž má najlepší vplyv na proces hojenia. Musí sa vykonávať v pravidelných kurzoch. Fyzikálna terapia je tiež veľmi dôležitá, cvičenie by sa malo vykonávať denne. Je lepšie to prezentovať vo forme hry, aby ich dieťa mohlo robiť s radosťou. Medzi cvičeniami stojí za zmienku zdvíhanie malých predmetov a krčenie uteráka prstami na nohách, gúľanie palice nohou a vstávanie z „tureckej“ polohy.
Ak je liečba neúčinná, pristupuje sa k chirurgickému zákroku. Za týmto účelom sa vykonáva varózna osteotómia. Pri operácii sa z kosti vyreže klin (pri valgóznej deformite holennej kosti je to stehenná kosť). Kosť je spojená pomocou skrutiek. Po operácii sa používajú zariadenia na vonkajšiu fixáciu kostí a osteosyntézu metódou Ilizarov.
Pred použitím by ste sa mali poradiť s odborníkom.Prevažne valgózna deformita bedrových kĺbov u detí je diagnostikovaná pri bežnej lekárskej prehliadke u ortopéda. Patologický stav je pomerne zriedkavý. Chlapci aj dievčatá sú na ňu rovnako náchylní. Ochorenie môže vyvolať množstvo faktorov, ktoré sa delia na vrodené a získané. Ak sa choroba nelieči včas, vznikajú vážne komplikácie.
Prečo sa patologický stav vyvíja?
Čiastočná lézia v laterálnej časti epifýzovej chrupky umiestnenej nad hlavou kosti prispieva k vzniku valgóznej deformity bedrových kĺbov u malých pacientov. Patológia sa často vyvíja počas života u detí v dôsledku neliečenej dysplázie kĺbov. Počas pôrodu sa hlavica stehennej kosti nachádza vo fyziologickej valguste a je otočená dozadu. Ako starnete, pomer sa mení. U dospelých je uhol krku a hriadeľa prevažne 120°. Uhol anteverzie je približne 10°. Ak sa pozorujú porušenia, potom sa u malých pacientov tieto uhly menia, a preto sa vyvíja valgusová deformácia bedrových kĺbov. Okrem toho na vývoj tohto patologického stavu ovplyvňujú nasledujúce faktory:
- mozgová obrna;
- minulá obrna;
- dystrofia svalového tkaniva;
- exostóza;
- rakovinové ochorenia.
Okrem toho je vo výnimočných situáciách valgusová deformita vyvolaná posunutou zlomeninou krčka stehennej kosti a rachitídou.
Aké príznaky sa pozorujú?
Ak sa patológia vyvinie na jednej strane, potom sa u dieťaťa vyvinie krívanie. Väčšinou, keď je dieťaťu diagnostikované obojstranné poškodenie bedrových kĺbov, patológia sa nijako neprejavuje. Ak sa pozoruje jednostranná porucha, najčastejšie sa končatina na tejto strane predlžuje, v dôsledku čoho sa mení chôdza a malý pacient začne krívať na jednu nohu. Patologický stav je ťažké zistiť, pretože funkcia bedrového kĺbu je zachovaná.
Pomocou röntgenového vyšetrenia je možné ochorenie odhaliť už vo veku dieťaťa. V tomto prípade je stehenná kosť ohnutá a vytvára pravý uhol. Epifyzárna chrupavka je lokalizovaná takmer vertikálne a hlava kosti môže byť zväčšená, ale nachádza sa vo vertikálnej dutine. Ak je uhol krku a hriadeľa menší ako 110°, potom je dutina plochá a plytká. Ak dosiahne 130°, depresia sa vyvíja obvyklým spôsobom. Trochanter sa nachádza nad krkom a má stredný sklon. Ako sa valgusová deformácia vyvíja, zvyšuje sa.
Diagnóza hallux valgus u detí
Keď rodičia majú podozrenie, že ich dieťa vyvíja valgusovú deformáciu krčka stehnovej kosti, je dôležité okamžite kontaktovať zdravotnícke zariadenie. V prvom rade ortopéd vykoná vizuálne vyšetrenie. Potom je malý pacient odoslaný na RTG vyšetrenie, pri ktorom je potrebná vnútorná rotácia končatiny. Okrem toho je niekedy potrebné ultrazvukové vyšetrenie kĺbov a počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia.
Ako prebieha liečba?
Ortopedická obuv pomôže vyrovnať sa s problémom. Konzervatívna terapia, ktorá zahŕňa trakciu alebo nehybnosť bedrového kĺbu, je pri deformácii valgusu neúčinná. Uchyľujú sa k jedinej metóde konzervatívnej liečby, ktorou je nosenie. S jeho pomocou je možné zabrániť vzniku deformácie distálnych častí nôh. Vďaka vložke, ktorá je umiestnená v obuvi, je možné vyrovnať dĺžku dolných končatín a kompenzovať skrátenie postihnutej nohy.
Chirurgický zákrok v boji proti patologickému stavu
Preto je pacientom trpiacim valgusovou deformáciou bedrového kĺbu predpísaná chirurgická intervencia. Jeho typ priamo súvisí s veľkosťou deformácie, závažnosťou ochorenia a vekovou kategóriou pacienta. Ak je uhol zakrivenia bedra 50 °, operácia nie je predpísaná. Postačuje neustále sledovanie pacienta a röntgenové vyšetrenia každých 6 mesiacov. Chirurgická intervencia pre takéto zakrivenie sa uchyľuje v situáciách, keď deformácia aktívne postupuje.
Priame indikácie na operáciu sú:
- zväčšenie uhla o viac ako 60°;
- znížená sila svalu gluteus medius;
- vážne zhoršenie chôdze.
Kontraindikáciou je absencia nežiaducich symptómov a progresie, ak je uhol zakrivenia 60 stupňov.
Chirurgický zákrok môže defekt úplne odstrániť. Pokiaľ ide o vek pacienta, operácia sa zriedka vykonáva u detí mladších ako 2 roky. Je to spôsobené tým, že počas tohto obdobia nie je veľmi nápadná deformácia stehenných kostí a kĺbov. Chirurgická intervencia v skoršom veku má však významnú výhodu, ktorou je možnosť úplnej remodelácie postihnutého kostného tkaniva. Vďaka operácii je možné zbaviť sa valgusového zakrivenia bedra a znížiť posun kĺbu. Okrem toho sa po operácii vyrovná dĺžka nôh.
Vynález sa týka medicíny, menovite ortopédie, traumatológie pri liečbe varóznej deformity krčka stehnovej kosti. Podstata: lúče prechádzajú krídlom bedrovej kosti, väčším trochanterom, strednou a dolnou tretinou stehna, konce lúčov sú pripevnené k podperám kompresno-distrakčného aparátu, k podpere na krídelku stehna. ilium a proximálna opora na stehne a stredná opora je spojená s distálnou na stehne, vykonajte intertrochanterickú osteotómiu stehennej kosti v smere zdola nahor, zvonku dovnútra, deformáciu stehennej kosti koriguje sa proximálny femur, vykoná sa priečna osteotómia v dolnej tretine stehennej kosti, intermediárny fragment stehennej kosti sa posunie mediálne, zafixuje sa v dosiahnutej polohe, prevlečie sa konzolové pletacie ihlice cez veľký trochanter a krčok stehennej kosti, pletacie ihlice prechádzajú cez nadacetabulárnu oblasť, sú oblúkovito ohnuté, fixované a ťahané k oblúku aparátu, na 5. – 6. deň po operácii sa distrakcia vykonáva medzi strednou a distálnou oporou rýchlejším tempom pozdĺž vonkajších tyčí prístroja, čo umožňuje vytvoriť strechu acetabula, vyrovnať dĺžku končatiny, normalizovať biomechanickú os. 5 chorých.
Vynález sa týka medicíny, najmä ortopédie a traumatológie, konkrétne sa používa pri liečbe varóznej deformity krčka stehnovej kosti pomocou transoseálneho fixačného zariadenia. Známa je metóda rekonštrukcie bedrového kĺbu, ktorá zahŕňa okamžitú obnovu krčkovo-šaftového uhla (CHA) a zvýšenie krytia hlavice stehennej kosti supraacetabulárnou osteotómiou ilia a vyklonením distálneho fragmentu panvy smerom von ( AS 757155, ZSSR. Metóda korekcie uhla krčka a drieku a prehĺbenia acetabula s varóznou deformitou krčka stehnovej kosti. Publikované 28. 4. 80, bulletin 31). Pri tejto metóde však ide o vykonanie subtrochanterickej klinovitej alebo intertrochanterickej uhlovej osteotómie, supraacetabulárnej osteotómie s následnou fixáciou sadrovou dlahou, ktorá neumožňuje šetrnú tvorbu striech acetabula, elimináciu patologickej reštrukturalizácie krčka stehennej kosti. , úplné vyrovnanie dĺžky končatiny a normalizácia jej biomechanickej osi. Cieľom predkladaného vynálezu je vyvinúť spôsob liečby varóznej deformity krčka stehennej kosti, umožňujúci zvýšiť pokrytie hlavice stehennej kosti bez osteotómie kyčelnej kosti, eliminovať patologickú reštrukturalizáciu krčka stehnovej kosti, úplne vyrovnať dĺžku krčka stehennej kosti. končatiny a normalizovať jej biomechanickú os. Problém je vyriešený tým, že pri spôsobe liečenia varóznej deformity krčka stehnovej kosti, vrátane vykonania intertrochanterickej osteotómie a fixácie fragmentov stehennej a kyčelnej kosti v oporách transoseálneho aparátu, sú dodatočne zavedené aspoň štyri konzolové drôty cez oblasť veľkého trochanteru, krčka stehennej kosti a cez supraacetabulárnu oblasť - aspoň dva lúče, ktorých konce sa ohýbajú smerom von, sú fixované v podpere aparátu a napnuté, pričom sa vykonáva priečna osteotómia stehennej kosti vykonáva sa v dolnej tretine a intertrochanterická osteotómia sa vykonáva v smere zdola nahor zvonku dovnútra, po ktorej sa stredný fragment presunie pod oblasť patologickej reštrukturalizácie krčných bokov. Predložený vynález je vysvetlený podrobným opisom, klinickým príkladom, diagramom a fotografiami, na ktorých: Obr. 1 je znázornená schéma osteotómií stehennej kosti s fixáciou jej fragmentov a bedrového kĺbu v oporách transoseálneho aparátu; Obr. 2 ukazuje fotografiu pacienta E. pred liečbou; Obr. 3 znázorňuje kópiu R-gramu pacienta E. pred liečbou; Obr. 4 ilustruje fotografiu pacienta E. po liečbe; Obr. 5 predstavuje kópiu R-gramu pacienta E. po liečbe. Spôsob sa uskutočňuje nasledovne. Na operačnej sále sa po anestézii a ošetrení operačného poľa antiseptickým roztokom zavádzajú ihly v štyroch úrovniach (obr. 1): cez krídlo bedrovej kosti, oblasť veľkého trochanteru, strednú a dolnú tretinu zo stehna. Konce drôtov, ktoré prechádzajú cez kosť, sú upevnené v pároch na podperách kompresno-distrakčního aparátu. Podpora na iliakálnom krídle a proximálna podpora na stehne sú navzájom spojené pomocou pántov; stredná opora a distálna opora na stehne sú navzájom spojené pomocou závitových tyčí. Pripojené podpery sa môžu navzájom pohybovať. Potom sa vykoná intertrochanterická osteotómia stehennej kosti v smere zdola nahor zvonku - dovnútra. Deformácia proximálneho femuru je korigovaná. V dolnej tretine stehennej kosti sa vykoná priečna osteotómia a stredný fragment stehennej kosti sa posunie mediálne. Potom sú fragmenty stehennej kosti fixované podperami v dosiahnutej polohe. Cez veľký trochanter a krčok stehennej kosti prechádzajú konzolové čapy a cez supraacetabulárnu oblasť, ktoré sú oblúkovito ohnuté, fixované a ťahané k oblúku transoseálneho fixačného aparátu, čo pomáha stimulovať reparačné procesy v krčku femuru. a strechu acetabula. Na 5. – 6. deň po operácii sa vykonáva distrakcia medzi strednou a distálnou oporou stehna pokročilou rýchlosťou pozdĺž vonkajších tyčí prístroja, pričom sa vytvára trapézový regenerát, kým sa dĺžka končatín nevyrovná s obnovenie jeho biomechanickej osi. Po dosiahnutí úplnej konsolidácie v oblastiach osteotómie sa zariadenie demontuje. Príklad metódy. Pacient E. (kazuistika 30556) bol prijatý na liečbu s diagnózou: Následky hematogénnej osteomyelitídy, varózna deformita krčka stehennej kosti vpravo - 90 o, skrátenie pravej dolnej končatiny 4 cm, kombinovaná kontraktúra pravého bedrového kĺbu ( extenzia - 160 o, abdukcia - 100 o), valgózna deformita kolenného kĺbu - 165 o. Trvanie ochorenia je 5 rokov (obr. 2). Pri prijatí sa sťažoval na únavu, periodické bolesti pravého bedrového kĺbu, krívanie, skrátenie pravej dolnej končatiny, obmedzený pohyb v pravom bedrovom kĺbe a deformitu pravej dolnej končatiny. Trendelenburgov symptóm je ostro pozitívny. RTG panvy ukazuje deformáciu proximálneho femuru, NDL - 90 o. Zaznamenáva sa zničenie krčka stehnovej kosti s jeho fragmentáciou po celej dĺžke. Acetabulum je dysplastické: index acetabula (AI) je 32 o, index hrúbky dna acetabula (AFTI) je 1,75, index hĺbky je 0,3. Na operačnej sále sa po anestézii a ošetrení operačného poľa antiseptickým roztokom zaviedli ihly v štyroch úrovniach: cez krídlo bedrovej kosti, oblasť veľkého trochanteru a strednú a dolnú tretinu stehna. Konce drôtov, ktoré prechádzajú cez kosť, sú pripevnené k podperám kompresného-distrakčného zariadenia. Podpora na iliakálnom krídle a proximálna podpora na stehennej kosti sú navzájom spojené pomocou pántov; stredná opora a distálna opora na stehne sú navzájom spojené pomocou závitových tyčí. Potom bola vykonaná intertrochanterická osteotómia stehennej kosti v smere zvonku dovnútra zdola nahor a priečna osteotómia v dolnej tretine stehennej kosti. Deformita proximálneho femuru bola korigovaná a intermediárny fragment femuru bol posunutý mediálne. Potom sú fragmenty stehennej kosti fixované podperami v dosiahnutej polohe. Konzolové čapy prechádzajú cez veľký trochanter a krčok stehennej kosti a cez supraacetabulárnu oblasť - čapy, ktoré sú vyklenuté, fixované a natiahnuté k oblúku transoseálneho fixačného aparátu. Na 5. až 6. deň po operácii sa vykonávala distrakcia medzi strednou a distálnou oporou stehna s pokročilou rýchlosťou pozdĺž vonkajších tyčí zariadenia, kým sa dĺžka končatín nevyrovnala a obnovila sa jeho biomechanická os, pričom vznikol trapézový regenerát. Rozptýlenie bolo 27 dní. Zariadenie bolo odstránené po 76 dňoch. Po liečbe nie sú žiadne ťažkosti, chôdza je správna, dĺžka nôh rovnaká, Trendelenburgov príznak negatívny, rozsah pohybu v bedrových a kolenných kĺboch plný (obr. 4). Na RTG panve je centrovanie hlavice femuru v acetabule vyhovujúce, NDV - 125 o, AI-21 o, ITDV - 2,3, index hĺbky acetabula - 0,4 (obr. 5). Navrhovaná metóda liečby sa používa na klinike ruského vedeckého centra "VTO" pomenovanej po. Akademik G.A. Ilizarov pri liečbe pacientov s varóznou deformitou krčka stehennej kosti. Implementácia tejto metódy umožňuje dosiahnuť dobré anatomické a funkčné výsledky odstránením deformácie proximálneho femuru, obnovením integrity krčka stehennej kosti, šetrným formovaním stropu acetabula v dôsledku stimulácie reparačných procesov dodatočne vloženými pletacími ihličkami do krčka stehennej kosti a strechu acetabula, obnovenie biomechanickej osi končatiny pri súčasnom odľahčení bedrového kĺbu pomocou transoseálnej fixácie. Navrhovaný spôsob zahŕňa použitie dobre známych nástrojov vyrábaných medicínskym priemyslom, nevyžaduje dodatočné príslušenstvo, zariadenia alebo drahé materiály a je relatívne málo traumatický. Umožňuje funkčné zaťaženie operovanej končatiny a cvičebnú terapiu v skorom pooperačnom období, ktorá zabraňuje vzniku pretrvávajúcich kontraktúr priľahlých kĺbov.
Nárokovať
Spôsob liečenia varóznej deformity krčka stehennej kosti, vrátane vykonania intertrochanterickej osteotómie a fixácie fragmentov, vyznačujúci sa tým, že lúče prechádzajú cez krídlo bedrovej kosti, väčší trochanter, strednú a dolnú tretinu stehna, konce stehna. lúče sa upevnia na podpery kompresno-distrakčného aparátu a podpera sa pripojí na krídlo ilium a proximálnu podperu femuru, stredná podpera femuru od distálnej, vykoná sa intertrochanterická osteotómia femuru v smere zdola nahor, zvonku - dovnútra sa koriguje deformita proximálneho femuru, v dolnej tretine stehennej kosti sa vykonáva priečna osteotómia, intermediálny fragment stehennej kosti sa posúva mediálne, fixuje sa v dosiahnutom pozícii, konzolové drôty sa prevedú cez veľký trochanter a krčok stehennej kosti, drôty sa prevedú nadacetabulárnou oblasťou, na 5-6 deň po operácii sa oblúkovito ohnú, fixujú a ťahajú k oblúku aparátu. sa distrakcia vykonáva medzi strednou a distálnou podperou rýchlejším tempom pozdĺž vonkajších tyčí prístroja.
15439 0
Ťažké prípady primárnej endoprotézy bedrového kĺbu: Deformácia proximálnej stehennej kosti
Normálna anatómia proximálneho femuru je značne variabilná a v prevažnej väčšine prípadov je možné ju zvládnuť štandardnými endoprotézami pri dodržaní bežnej operačnej techniky. Z praktického hľadiska môže byť bedrový kĺb považovaný za deformovaný, ak jeho tvar a veľkosť sú také neobvyklé, že je potrebná kompenzácia anatomických abnormalít pomocou špeciálnych chirurgických techník alebo neštandardných implantátov.
Deformácie proximálneho femuru môžu byť vrodené (dysplázia), poúrazové (nesprávne zahojené zlomeniny trochanterickej oblasti), iatrogénne (terapeutické korekčné intertrochanterické alebo subtrochanterické osteotómie) a môžu sa vyvinúť aj v dôsledku metabolických porúch v kostnom tkanive (Pagetova choroba).
Deformity bedrového kĺbu sú klasifikované podľa anatomickej lokalizácie, ktorá zahŕňa väčší trochanter, krčok stehennej kosti, metafýzu a diafýzu. Deformity v každej z uvedených anatomických zón možno rozdeliť podľa povahy posunu: uhlové (varus, valgus, flexia, extenzia), priečne, rotačné (so zvýšením alebo znížením anteverzie krčka stehnovej kosti). Okrem toho sú možné zmeny normálnej veľkosti kosti a kombinácia týchto znakov. Najväčšie ťažkosti pri liečbe predstavujú deformácie stehennej kosti v dvoch úrovniach a v niekoľkých rovinách.
Všeobecné princípy liečby.
V prítomnosti femorálnej deformity je potrebné starostlivé predoperačné plánovanie, aby sa určila realizovateľnosť štandardných prístupov a návrhov. Pri niektorých deformáciách vznikajú značné ťažkosti pri príprave medulárneho kanála. Napríklad posunutie diafýzy na šírku v sagitálnej rovine môže viesť k perforácii prednej kortikálnej steny pri zavádzaní endoprotetickej nohy. Intraoperačná skiaskopia alebo rádiografia vám umožňuje sledovať priebeh prípravy kanála a výrazne znížiť riziko perforácie steny stehennej kosti. Chirurg sa musí rozhodnúť, či môže nainštalovať driek odklonením od štandardnej polohy, alebo či to nie je možné a je potrebné pristúpiť k osteotómii stehennej kosti. Prítomnosť deformácie ovplyvňuje výber geometrie nohy a spôsob jej fixácie. Existujú typy deformít, ktoré si vyžadujú špeciálne navrhnuté femorálne komponenty a v niektorých prípadoch aj femorálne komponenty vyrobené na mieru. Pri ťažkých deformitách je často potrebná osteotómia stehennej kosti a v niektorých prípadoch aj dvojstupňová operácia.
Nepriaznivé faktory, ktoré spôsobujú ťažkosti pri operácii a ovplyvňujú výber protetickej nohy, sú teda: osteoporóza, deformácia kanálika kostnej drene v sagitálnej a frontálnej rovine, medializácia a rotácia stehennej kosti, prítomnosť neodstránených kovových štruktúr. Chirurg musí pred operáciou starostlivo naplánovať a mať k dispozícii niekoľko prevedení endoprotetických nôh rôznych typov fixácie. Chirurg čelí nasledujúcim otázkam:
- možnosť okamžitého alebo postupného odstránenia deformácie a inštalácie endoprotézy;
- korekcia dĺžky končatín;
- obnovenie svalového tonusu;
- výber dizajnu endoprotézy;
- odstránenie kovových konštrukcií inštalovaných počas predchádzajúcich operácií.
Používame nasledujúcu pracovnú klasifikáciu deformácií:
- Podľa úrovne deformácie: krčok stehennej kosti; trochanterická oblasť; subtrochanterická oblasť (horná tretina stehna); dvojúrovňový.
- Podľa typu posunu: jednorovinný; dvojrovinný; multiplanárny.
Výber metódy chirurgickej liečby v závislosti od úrovne deformácie stehennej kosti
Väčšia deformácia trochanteru.
Existujú dva hlavné typy deformácie veľkého trochanteru, ktoré komplikujú vykonávanie artroplastiky: previs veľkého trochanteru s blokovaním vstupu do dreňového kanála a jeho vysoká poloha. Pri previsoch veľkého trochanteru sa príprava kanálika výrazne sťažuje, vzniká reálna hrozba jeho odlomenia a varóznej inštalácie endoprotetickej nohy. Problémom endoprotetiky s vysokou lokalizáciou veľkého trochanteru je možnosť opretia trochanteru o panvu („impingement“ syndróm) s rozvojom zadnej nestability kĺbu pri flexii a vnútornej rotácii bedra a vzhľad krívanie v dôsledku nedostatočnosti abduktorových svalov bedra. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je vhodné pri prístupe na začiatku vykonať osteotómiu veľkého trochanteru, ktorá uľahčuje preparáciu kanála a umožňuje kompenzovať silu abduktorových svalov znížením veľkého trochanteru.
Deformácia krčka stehnovej kosti.
Existujú tri typy deformity: valgozita (nadmerný uhol krku a drieku), varózna (znížený uhol krku a drieku) a torzia (nadmerná anteverzia alebo retroverzia). Často sa tieto typy deformácií navzájom kombinujú. Výber spôsobu liečby varóznej deformity závisí od prítomnosti bilaterálnych alebo jednostranných lézií, ako aj od potreby zmeniť dĺžku nohy. Pri jednostrannej deformácii je spravidla postihnutá noha kratšia a možno použiť štandardné štruktúry. Ak chce chirurg zachovať dĺžku nohy s obojstrannou deformitou, je potrebné zvážiť použitie nohy s menším uhlom krčnej drieku (napr. Alloclassic noha má uhol 131°) alebo so zvýšeným „offsetom“. “ a hlavu s predĺženým krkom. V tomto prípade bude možné obnoviť anatómiu kĺbu bez predĺženia nohy.
Valgusová deformita krčka stehnovej kosti je zvyčajne spojená s úzkou metaepifýzou a vyžaduje použitie driekov s úzkou proximálnou časťou. Okrem toho je vhodné použiť implantáty s uhlom krčka a driek 135° alebo viac.
Malé torzné deformácie krčka stehnovej kosti je možné kompenzovať vhodnou polohou drieku endoprotézy. Problémy vznikajú, keď je uhol anteverzie väčší ako 30°.
Ak je noha umiestnená v tejto polohe, povedie to k obmedzenej vonkajšej rotácii a môže byť sprevádzaná dislokáciou bedra. Nohu môžete nainštalovať do správnej polohy inštaláciou na kostný cement alebo použitím kónických protéz (typ Wagnera). Ďalším východiskom z tejto situácie môže byť použitie nôh modulárneho dizajnu (ako S-ROM, ZMR). Pri ťažkých rotačných deformitách, kedy nemožno použiť iné chirurgické metódy, sa vykonáva derotačná osteotómia stehennej kosti.
Deformácie trochanterickej oblasti stehennej kosti sú extrémne variabilné a majú viacero etiológií. V zásade je možné použiť oba typy nôh. V predoperačnom období je potrebné starostlivé plánovanie na určenie optimálnej polohy drieku a veľkosti cementového plášťa. Cementované stonky sa najčastejšie používajú u starších pacientov s príznakmi osteoporózy. Okrem toho sa táto možnosť endoprotetiky používa, keď sú ťažkosti s inštaláciou bezcementového fixačného drieku.
Röntgenové snímky panvových kostí pacientky V., 53-ročnej, s ľavostrannou dysplastickou koxartrózou: a — 6 rokov po terapeutickej intertrochanterickej osteotómii sa pozoruje progresia koxartrózy; b - endoprotetika ľavého bedrového kĺbu štandardnou hybridnou endoprotézou (pohár Trilogy, Zimmer, noha Lubinus Classic Plus, W.Link so 126° širokým uhlom). Výber drieku je určený jeho najbližšou zhodou s geometriou dreňového kanála stehennej kosti.
Treba mať na pamäti, že pri odstraňovaní platne súčasne (po MWO) s inštaláciou drieku na fixáciu cementu vznikajú ťažkosti s dobrým stlačením cementu. Aby sa zabránilo úniku cementu z otvorov, v ktorých boli skrutky umiestnené, musia byť pevne uzavreté pomocou kostných štepov vyrobených vo forme klinov.
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacienta M., 70 rokov, s varóznou deformitou krčka stehnovej kosti: a - 12 rokov po terapeutickej intertrochanterickej osteotómii; b - osteoporóza femuru, široký dreňový kanál predurčil po odstránení dlahy inštaláciu klinového drieku s cementovou fixáciou (CPT, Zimmer).
Použitie štandardných necementovaných fixačných driekov je možné po varóznych a varóznych intertrochanterických osteotómiách, avšak s miernou zmenou krčkovo-diafyzárneho uhla a medializáciou distálneho femuru. V týchto prípadoch je vhodné použiť úplne zakryté nohy. Niekedy je opodstatnené valgózne umiestnenie endoprotetického drieku, ale je vhodné použiť implantáty s krčkovým uhlom 126", aby sa predišlo nestabilite.
Röntgenové snímky pacienta S., 54 rokov, s ľavostrannou dysplastickou koxartrózou: a - deformácia metaepifýzy femuru po derotačno-valgusizačnej intertrochanterickej osteotómii (8 rokov po operácii); b - mierna medializácia umožnila použitie štandardného AML bezcementového fixačného drieku (DePuy); výber drieku s dostatočne rozšíreným povlakom guľôčok (5/8 dĺžky) je spôsobený potrebou distálnej fixácie endoprotézy v dôsledku výrazného zhutnenia kostného tkaniva v mieste MVO; c, d - 6 rokov po operácii.
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacienta F., 51 rokov: a - aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, zhojená zlomenina femuru po valgóznom VIVO, vykonaná pred 11 rokmi; b, c - bezcementový fixačný driek VerSys ET (Zimmer) sa inštaluje s valgóznym sklonom v súlade s geometriou metaepifýzy femuru, zobákový kanálik dlahy je vyplnený špongióznou autológnou kosťou.
Nadmerná medializácia distálnej časti femuru a rotačná flexične-valgózna deformita intertrochanterickej oblasti výrazne komplikujú výber implantátu. V týchto prípadoch je určený tvarom kanála pod úrovňou deformácie. So zúženým tvarom, zvyčajne v kombinácii s malým priemerom, je preferovaným implantátom Wagnerov driek, ktorý poskytuje dobrú primárnu fixáciu a nespôsobuje problémy s voľbou rotačnej inštalácie.
Jednorovinná deformita trochanterickej oblasti s veľkou medializáciou distálneho fragmentu a kužeľovitým tvarom femorálneho kanála: a - pred operáciou; b - 2 roky po inštalácii kužeľovej nohy Wagner (Zimmer).
Ak má kostný kanál okrúhly tvar, uprednostňujú sa revízne návrhy s okrúhlym tvarom nohy, z ktorých jednou z možností môže byť noha s „kapkarom“. Charakteristickým znakom tohto dizajnu je absencia proximálnej expanzie, prítomnosť špeciálnych prírub proximálnej časti drieku v sagitálnej rovine (na vytvorenie rotačnej stability protézy) a kompletný porézny povlak drieku, ktorý poskytuje distálnu fixáciu. protézy.
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacientky B., 53 rokov: a - pseudoartróza krčka pravej stehennej kosti, zhojená zlomenina stehennej kosti po mednalizačnej terapeutickej intertrochanterickej osteotómii; b,c - s prihliadnutím na nadmernú medializáciu diafýzy femuru bol pre endoprotetiku zvolený driek s „kalcarom“ (Solution, DoPuy), ktorý má po celej dĺžke porézny povlak, ktorý zabezpečuje distálnu fixáciu endoprotézy.
Charakteristickým znakom techniky chirurgickej intervencie je potreba starostlivého overenia medulárneho kanála a celej trochanterickej oblasti. Lateralizácia veľkého trochanteru vytvára falošnú predstavu o lokalizácii kanála a deformácia flexia-extenzia vytvára falošnú predstavu o jeho smere. Preto jednou z častých chýb je perforácia steny stehennej kosti v mieste osteotómie. Predchádzajúca derotácia proximálnej časti (zvyčajne smerom von) môže viesť k inštalácii protézy v polohe nadmernej anteverzie.
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacienta G., 52 rokov: a - aseptická nekróza hlavice femuru, zhojená zlomenina po medializácii MBO; b - perforácia vonkajšej steny stehennej kosti s nohou endoprotézy v mieste osteotómie (intraoperačná rádiografia); c - reinštalácia nohy do správnej polohy s fixáciou veľkého trochanteru cerklážami (1 rok po operácii).
Deformácia subtrochanterickej oblasti bez výraznej deformácie medulárneho kanála. Pri tomto type deformácie je najväčšia prednosť fixácii implantátu pod úrovňou deformácie, pri okrúhlom kanáliku je vhodné použiť okrúhly, plne krytý driek necementovanej fixácie, pri klinovom kanáliku je to vhodné použiť kužeľovú stonku.
Röntgenové snímky pacienta K., 53 rokov, s deformitou bedrového kĺbu v subtrochanterickej oblasti, vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu (stupeň C): a - pred operáciou; b - Trilogy kalíšok (Zimmer) sa inštaluje do anatomickej polohy s prihliadnutím na deformáciu stehennej kosti v strednej tretine, implantuje sa krátky kužeľovitý Wagnerov driek (Zimmer), plastická operácia vnútorného stehna na úrovni v. krčka protézy s autogénnym kostným štepom.
V prípade ťažkej deformácie subtrochanterickej oblasti je potrebné:
- osteotómia na úrovni deformácie; inštalácia acetabulárneho komponentu v anatomickej polohe;
- korekcia dĺžky nohy podľa polohy nohy endoprotézy;
- obnovenie svalového „pákového efektu“ v dôsledku napätia a fixácie veľkého trochanteru alebo proximálneho femuru;
- zabezpečenie stabilnej fixácie kostných fragmentov po osteotómii.
Pri ťažkých deformitách je potrebná zásadne iná operačná technika vrátane osteotómie stehennej kosti.
Röntgenové snímky pacienta T., 62 rokov: a, b - vrodená dislokácia bedra (stupeň D), deformácia subtrochanterickej oblasti po osteotómii s cieľom vytvorenia oporného bedra; c - acetabulárny komponent Trilogy (Zimmer) je inštalovaný v anatomickej polohe, klinovitá osteotómia stehennej kosti vo výške deformity s implantáciou kónického revízneho Wagnerovho drieku (Zimmer), refixácia veľkého trochanteru skrutkami; d - poloha implantátu a veľkého trochanteru 15 mesiacov po operácii.
Deformácia na úrovni diafýzy stehennej kosti spôsobuje zložité problémy pri výbere implantátu. Stredné alebo menšie deformity môžu byť kompenzované použitím cementovaného drieku umiestneného v polohe korekcie osi femuru. Je dôležité získať dostatočný cementový plášť okolo stonky. Pri veľkých deformitách je potrebné vykonať osteotómiu stehennej kosti. Sú možné rôzne možnosti osteotómie. Priečny priesečník kosti je pomerne jednoduchá manipulácia, ale treba mať na pamäti, že to vyžaduje silnú fixáciu protetickej nohy v distálnom aj proximálnom fragmente, aby sa zabránilo rotačnej nestabilite. Kroková osteotómia predstavuje veľké technické problémy, ale poskytuje dobrú stabilitu kostných fragmentov. Po vykonaní osteotómie je možné použiť fixačné drieky cementované aj necementované. Vzhľadom na to, že je ťažké zabrániť tomu, aby sa kostný cement dostal do oblasti osteotómie, spravidla sa uprednostňujú okrúhle drieky s necementovanou fixáciou s plným poréznym povlakom (pre okrúhly kanálik) alebo kužeľovité Wagnerove drieky pre klin. tvarovaný kanál. Spravidla nie je potrebná dodatočná fixácia fragmentov, v pochybných prípadoch je však vhodné spevniť líniu osteotómie alobónnymi kortikálnymi štepmi a fixnými cerklážnymi stehmi.
Berúc do úvahy vyššie uvedené, pri kombinácii korekčnej osteotómie so súčasnou endoprotetikou sme stanovili nasledujúce požiadavky na chirurgickú taktiku:
- dostatočné napätie mäkkých tkanív na úrovni osteotómie s prípadnou voľnou repozíciou hlavice endoprotézy;
- rotačná stabilita distálneho fragmentu a jeho správna orientácia;
- tesné „nasadenie“ nohy endoprotézy v distálnych aj proximálnych fragmentoch;
- dostatočný kontakt nohy s distálnym fragmentom (najmenej 6-8 cm);
- vytvorenie stabilnej fixácie fragmentov vďaka ich fixácii podľa typu „ruský hrad“.
Pre ilustráciu uvádzame výpis z anamnézy pacienta s defektom kostného tkaniva acetabula a deformáciou diafýzy stehennej kosti.
Pacient X., 23-ročný, bol prijatý na kliniku v januári 2001 s ľavostrannou dysplastickou koxartrózou, supraacetabulárnou acetabuloplastikou s titánovou endoprotézou, zhojenou zlomeninou po flekčno-derotačnej subtrochanterickej osteotómii, defektom hlavice stehennej kosti, zadnou subluxáciou v. bedrového kĺbu a skrátenia nohy na 7 cm.V jednom z liečebných ústavov pacienta boli od roku 1999 postupne vykonávané tieto operácie: supraacetabulárna acetabuloplastika, subtrochanterická flexno-derotačná osteotómia stehennej kosti. V dôsledku kontaktu hlavice stehennej kosti s kovovou endoprotézou strechy acetabula došlo k deštrukcii hlavice stehennej kosti a k rozvoju jej zadnej subluxácie. Na klinike 15. januára 2001 bola vykonaná operácia: exponovaný ľavý bedrový kĺb externým transgluteálnym prístupom, odstránená endoprotéza striešky acetabula a resekcia hlavice stehennej kosti. Pri kontrole sa zistilo, že acetabulum je sploštené, zadná stena je vyhladená a v mieste kovovej platničky je priechodný defekt. Stehenná kosť je vnútorne rotovaná (v mieste osteotómie) a má uhlovú deformáciu (uhol je zozadu otvorený a rovná sa 35°). Uskutočnil sa kostný štep defektu acetabula, implantoval sa Mullerov oporný krúžok a zafixoval sa 4 spongióznymi skrutkami a na kostný cement s gentamicínom sa nasadila polyetylénová vložka v obvyklej anatomickej polohe. Vo výške deformity bola vykonaná klinovitá osteotómia stehennej kosti a repozícia stehennej kosti (extenzia, derotácia). Po preparácii dreňového kanálika vrtákmi a rašpľami bol nainštalovaný plne pokrytý, necementovaný fixovaný driek (AML, DePuy). Osteotomická línia je pokrytá kortikálnymi aloštepmi, ktoré sú fixované cervikálnymi stehmi. V pooperačnom období pacient chodil s pomocou barlí s dávkovanou záťažou nohy 4 mesiace s následným prechodom na palicu. Deficit dĺžky nohy bol 2 cm a bol kompenzovaný nosením topánok.
Röntgenové snímky ľavého bedrového kĺbu a počítačový tomogram pacienta X., 28 rokov(vysvetlivky v texte).
Nevýhody použitia okrúhlych masívnych nôh sú atrofia kostného tkaniva proximálneho femuru, syndróm „stresového tienenia“, ktorého klinickým prejavom je výskyt bolesti v strednej tretine stehna na úrovni „špičky“. endoprotézovej nohy počas fyzickej aktivity. Ak je kostný kanálik kužeľovitého tvaru, je vhodnejšie použiť Wagnerove revízne drieky, ale treba mať na pamäti, že tieto implantáty nemajú ohyb, preto je potrebný starostlivý výber dĺžky implantátu.
Röntgenové snímky pacienta T., 56 rokov: a - ľavostranná disilastická koxartróza s dislokáciou hlavice stehennej kosti (stupeň D), deformáciou stehennej kosti v hornej tretine a po korekčnej osteotómii; b - pokus o vstup do kanála bez osteotómie vo výške deformácie bol neúspešný (peroperačné röntgenové snímky); c - bol nainštalovaný kmeň AML (DePyu) po osteotómii stehennej kosti v tvare Z vo výške deformácie, dodatočná fixácia línie osteotómie pomocou kostného autotransplantátu z hlavice stehennej kosti; d, e - röntgenové snímky po 18 mesiacoch: konsolidácia v oblasti osteotómie, dobrá osseointegrácia oboch komponentov, hrot protézy sa opiera o prednú stenu stehennej kosti (naznačené šípkou), čo spôsobuje bolesť pri ťažkej fyzickej námahe
Röntgenové snímky pacienta K., 42 rokov, s pravostrannou dysplastickou koxartrózou (stupeň D), dvojitou deformitou proximálneho femuru: a - pred operáciou; b - Trilogy pohár (Zimmer) inštalovaný v anatomickej polohe, osteotómia stehennej kosti v tvare Z vo výške deformácie s fixáciou fragmentov podľa typu „Ruský hrad“, revízia Wagnerovho drieku (Zimmer); c - stabilná fixácia oboch komponentov endoprotézy, konsolidácia v oblasti osteotómie po 9 mesiacoch.
Zlomeniny acetabula sú závažným poranením, vo väčšine prípadov sú kombinované a bez ohľadu na spôsob liečby majú nepriaznivú prognózu. V priebehu času sa degeneratívne-dystrofické zmeny v bedrovom kĺbe vyskytujú u 12 - 57% obetí. U 20 % pacientov sa vyvinie deformujúca sa osteoartróza stupňa II-III a u 10 % aseptická nekróza hlavice stehennej kosti.
Výsledky náhrady bedrového kĺbu po zlomeninách acetabula sú horšie ako výsledky tejto operácie vykonanej pri deformujúcej artróze bedrového kĺbu. Frekvencia aseptického uvoľnenia acetabulárnej zložky cementovej fixácie je dlhodobo (10 rokov po operácii) pri poúrazovej koxartróze 38,5 %, kým pri konvenčných formách artrózy bedrového kĺbu je to 4,8 %. Mechanická nestabilita necementovaných fixačných endoprotéz u uvažovanej populácie pacientov je tiež vysoká a dosahuje 19 % pre acetabulárne a až 29 % pre femorálne komponenty. Medzi dôvody pozorovaných rozdielov patrí porušenie anatomických vzťahov, poúrazový defekt kostného tkaniva acetabula, chronická dislokácia bedrového kĺbu, prítomnosť jaziev a kovových štruktúr po predchádzajúcich operáciách. Skorší výskyt aseptického uvoľnenia môže byť uľahčený nízkym vekom pacientov, a teda aj ich zvýšenou fyzickou aktivitou.
V závislosti od anatomických zmien po zlomenine acetabula a polohy hlavice stehennej kosti bola vytvorená nasledujúca pracovná klasifikácia:
- I - anatómia acetabula nie je výrazne narušená, sféricita je zachovaná, hlavica stehennej kosti je v normálnej polohe;
- II - prítomnosť segmentového alebo kavitárneho defektu acetabula s dislokáciou / subluxáciou hlavy stehennej kosti;
- III - následky komplexnej zlomeniny s úplným porušením anatómie acetabula a kombinovaný defekt (segmentový a kavitárny) kostného tkaniva s úplnou dislokáciou hlavice stehennej kosti.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Petrohrad