Peritonitída je zápal pobrušnice, čo je ochranná serózna membrána medzi orgánmi tráviaceho systému. Choroba má infekčnú, bakteriálnu povahu, pozorovanú po operácii alebo vnútornom mechanickom poškodení. Oneskorená diagnóza zápalu pobrušnice je príčinou nebezpečných komplikácií.
Vlastnosti choroby
Akútna chirurgická patológia sa pozoruje v dôsledku aseptického, bakteriálneho zápalového procesu spojivovej membrány brušnej dutiny. Hlavné funkcie sú ochranné, absorpčné, sekrečne-resorpčné, plastické, baktericídne. Pobrušnica zabraňuje prenikaniu patogénnych mikróbov a mikroorganizmov, zabezpečuje pevné usporiadanie orgánov tráviaceho systému, produkuje a absorbuje aseptickú tekutinu.
Vstup infekčných alebo vírusových baktérií do sterilnej oblasti vyvoláva zápal a intoxikáciu tela. Veľký vnútorný objem brucha podporuje rýchle množenie mikróbov a rýchle vstrebávanie toxínov.
Výskyt brušnej peritonitídy závisí od imunitného systému, patogenity mikroorganizmov a množstva vytečeného črevného obsahu.
Príčina výskytu
Peritonitída sa vyvíja v dôsledku infekcie vstupujúcej do brušnej dutiny krvou, lymfatickými uzlinami alebo poškodenou štruktúrou orgánu tráviaceho systému, keď je poškodená alebo odstránená jeho celistvosť. Po dôsledkoch chirurgického zákroku môže dôjsť k zápalu ochrannej membrány v dôsledku komplikácií.
Príčinou rozvoja aseptickej peritonitídy je vstup krvi, moču a žalúdočnej šťavy do brušnej dutiny. Prienik biologických materiálov spôsobuje chemické popálenie škrupiny. Primárna peritonitída je charakterizovaná vstupom baktérií cez krv. Proces infekcie je spôsobený zápalom pľúc, tuberkulózou, poškodením obličiek a cirhózou pečene.
Pooperačná peritonitída má príčiny spojené s predchádzajúcimi zápalovými ochoreniami:
- zápal reprodukčného systému a panvových orgánov u žien;
- žalúdočný vred, dvanástnikový vred;
- pruh;
- zápal pankreasu;
- cholelitiáza.
Hlavným dôvodom vývoja ochorenia je prenikanie infekčných mikroorganizmov. Peritonitída po operácii zapáleného červovitého prívesku céka nastáva, keď je zásah predčasný, keď sa pozoruje prasknutie slepého čreva. Poškodenie štruktúry prílohy vedie k šíreniu hnisu a patogénnych baktérií v brušnej dutine.
K zápalu a popáleniu seróznej membrány dochádza v dôsledku infekcie, obsahu tráviaceho traktu cez podráždenú sliznicu žalúdka alebo dvanástnika. Blízke umiestnenie vaječníkov, maternice a brušnej dutiny je príčinou peritonitídy v patológiách reprodukčného systému u žien.
Symptómy
Pooperačná peritonitída má nasledujúce príznaky:
- všeobecné: hypertermia, slabosť, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, zrýchlený tep, znížený krvný tlak, suchá koža, strata vedomia;
- lokálne: bolesť, nadúvanie, plynatosť, zápcha, sucho v ústach.
Hlavné príznaky peritoneálnych komplikácií závisia od štádia patológie. Reaktívne (primárne) štádium je charakterizované prudkou bolesťou, ktorá sa objaví náhle, napätím brušných svalov, bledou pokožkou, zvracaním, falošným nutkaním na vylučovanie moču, stolicou, vysokou horúčkou a príznakmi intoxikácie.
Toxické štádium peritonitídy, pozorované jeden deň po záchvate, je zníženie intenzity kŕčov, nadúvanie, uvoľňovanie tmavej žlče, suchý jazyk, hypertermia, kŕče, strata vedomia. Terminálny (tretí) stupeň vývoja patológie je charakterizovaný zmenou tónu pokožky tváre, stratou tonusu brušných svalov, slabým prerušovaným dýchaním a zriedkavým srdcovým rytmom.
Odrody
Základom klasifikácie peritonitídy je:
- príčina výskytu: pooperačná, aseptická, bakteriálna, traumatická, hematogénna, kryptogénna;
- priebeh ochorenia: chronický;
- mechanizmus infekcie: primárny, sekundárny, terciárny;
- stupeň distribúcie: lokálny, difúzny, celkový;
- stupeň vývoja: reaktívny, toxický, terminálny;
- povaha zápalu: hnisavý, serózny, hemoragický, žlčový, fibrinózny.
Charakteristiky primárnej peritonitídy sú šírenie infekcie krvou, sekundárne sú následky chirurgického zákroku po porušení integrity brušných orgánov, terciárne sú poškodenie systémov pri zistení AIDS, tuberkulózy a iných komplikácií. Miestna odroda je charakterizovaná proliferáciou baktérií v jednej oblasti membránovej oblasti, difúzny typ - v polovici sekcií, s celkovým typom je ovplyvnená celá oblasť peritonea. Reaktívna forma patológie sa pozoruje počas prvých 24 hodín po útoku, toxická forma sa pozoruje na druhý deň a terminálna forma sa pozoruje o 3 dni neskôr v neprítomnosti lekárskej starostlivosti.
Charakterizované tvorbou vredov na sliznici brušnej dutiny. Príčinou je odstránenie ťažkej apendicitídy.
Serózna, hemoragická, fibrinózna, fekálna, žlčová peritonitída sú typy esudatívnej formy, ktorá je sprevádzaná akumuláciou tekutiny medzi vrstvami pobrušnice. Rozdiely medzi typmi ochorenia sú zvýšený obsah fibrínu, hnisu, výkalov, krvi alebo žlče.
Diagnóza
Na určenie terapie a predpísanie metód liečby peritonitídy v pooperačnom období sa vykonáva lekárske vyšetrenie. Účelom diagnózy je určiť typ, stupeň vývoja a šírenia zápalu brušnej dutiny. Prvou fázou je vyšetrenie pacienta. Palpácia brucha vám umožňuje určiť lokalizáciu bolesti, prítomnosť alebo absenciu svalového tonusu v brušnej oblasti. Povinné diagnostické postupy na predpisovanie správnej a účinnej terapie sú laboratórne testy krvi a moču.
Hlavné metódy inštrumentálneho výskumu sú:
- rádiografia;
- ultrasonografia;
- ezofagogastroduodenoskopia;
- CT vyšetrenie;
- vaginálne, rektálne vyšetrenie;
- laparoskopia.
Röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a panvy sa vykonáva, aby sa vylúčila možnosť chorôb, ktorých symptomatické príznaky sa zhodujú s prejavmi zhoršenej funkcie obličiek, patologickými stavmi pečene, pankreasu, močového a reprodukčného systému. Účinnou diagnostickou metódou je laparoskopia, ktorá spočíva v zavedení prístroja na vnútorné vyšetrenie dutiny brušnej cez otvor v bruchu zhotovený v celkovej anestézii.
Možnosti liečby
Operácia zápalu pobrušnice, podávanie antibakteriálnych liekov sú možnosti liečby. Výber liečebnej metódy závisí od formy patológie, sprievodných symptomatických príznakov a stavu pacienta.
Chirurgická liečba peritonitídy je predpísaná pre akútny typ ochorenia po odstránení zapáleného dodatku céka, postihnutej časti žalúdka s vredom.
Počas operácie sa predpokladá:
- podávanie anestézie;
- odstránenie hnisavých nahromadení z brušnej steny;
- ošetrenie škrupiny antibakteriálnymi roztokmi;
- inštalácia silikónovej alebo gumovej drenáže na odtok hnisu z brušnej dutiny;
- zašívanie sĺz.
V pooperačnom období liečby pacienta s peritonitídou sa predpisuje lieková terapia na normalizáciu metabolických procesov a elimináciu možných komplikácií, ktoré vedú k zvýšeniu počtu úmrtí po intervencii. Používanie antibiotík počas tehotenstva je kontraindikované.
Hlavné drogy sú:
- antibakteriálne látky: Ampicilín, Kanamycín, Oletetrin;
- infúzne roztoky: Refortan, Perftoran, roztok fluoridu vápenatého 10%, Furosemid, Ubretide, Heparín.
V prípade peritonitídy v chirurgii je použitie antispazmodiká a laxatív kontraindikované. Lieky proti bolesti znižujú črevnú aktivitu, čím sa oslabujú prejavy symptómov naznačujúcich akútny priebeh ochorenia.
Obdobie rehabilitácie
Základným pravidlom obdobia zotavenia je dodržiavanie terapeutickej stravy. Výživa po peritonitíde má tri fázy, ktoré sa líšia trvaním:
- skoré - 3-5 dní;
- druhý - do 21 dní;
- ďalej – kompletná rehabilitácia.
Diéta po peritonitíde po operácii je zameraná na obnovenie množstva bielkovín, sacharidov a tukov v tele. Prvý deň je zakázaná konzumácia jedla a vody.
Zníženie pravdepodobnosti pooperačných komplikácií zabezpečuje parenterálna výživa, ktorá zabezpečuje prísun živín cez kvapkadlo alebo sondu.
Po obnovení fungovania gastrointestinálneho traktu sa odporúča prejsť na známe zložky. V druhej fáze terapeutickej diéty by ste mali vypiť aspoň 2 litre denne, jesť tekuté, pyré, slizké jedlá a dodržiavať časové intervaly medzi jedlami. Hlavnými zložkami denného menu sú ľahké polievky, cereálie, zeleninové a ovocné pyré. Tretia etapa výživy zahŕňa zahrnutie pevných potravín pri rôznych teplotách spracovania do stravy, čím sa zvyšuje kalorická hodnota zložiek.
Komplikácie
Nebezpečné následky ochorenia sa vyskytujú vtedy, keď sa ochorenie nelieči včas, ako aj po operácii. Komplikácie zahŕňajú:
- zlyhanie obličiek;
- infekčný šok;
- vaskulárny kolaps;
- sepsa;
- črevná gangréna;
- opuch pľúc;
- vnútorné krvácanie;
- relapsu peritonitídy;
- črevné adhézie;
- dehydratácia;
- smrť.
Nebezpečné následky vznikajú, keď sa neposkytne prvá pomoc počas exacerbácie, nesprávneho výberu liečebnej metódy alebo nedostatku pozitívnej dynamiky zotavenia po liečbe. Včasná liečba črevnej peritonitídy a úspešná chirurgická intervencia zvyšujú pravdepodobnosť pozitívnej prognózy.
Informácie na našej webovej stránke poskytujú kvalifikovaní lekári a slúžia len na informačné účely. Nevykonávajte samoliečbu! Určite sa poraďte s odborníkom!
Gastroenterológ, profesor, doktor lekárskych vied. Predpíše diagnostiku a vykoná liečbu. Expert skupiny pre štúdium zápalových ochorení. Autor viac ako 300 vedeckých prác.
Peritonitída je najčastejšou pooperačnou komplikáciou pri zásahoch na brušných orgánoch. Podľa súhrnných údajov N.A. Telková (1958), O.B. Miloňová a spol. (1990), počas týchto operácií je peritonitída hlavnou príčinou úmrtnosti (70-75 % prípadov).
Pooperačná peritonitída - typy
Pooperačná peritonitída, podobne ako iné formy akútnej peritonitídy, môže byť aseptická a septická.
Pooperačná aseptická peritonitída môže byť v závislosti od etiológie traumatická, medikamentózna, hemoragická, biliárna a enzymatická.
Traumatická peritonitída – mechanické poškodenie pobrušnice a pod ňou ležiacich tkanív (bez kontaminácie) vedie k seróznemu, fibrinóznemu alebo serózno-fibrinóznemu zápalu, ktorý vo väčšine prípadov ustúpi na 3. – 4. deň po ukončení operácie. A keďže každá operácia brušných orgánov je sprevádzaná väčším či menším úrazom pobrušnice, je traumatická peritonitída pri týchto zákrokoch prirodzeným stavom pooperačného obdobia.
V dôsledku toho, čím šetrnejšie sa chirurg počas operácie chová k priľahlej pobrušnici, tým menej výrazná bude jeho zápalová reakcia v pooperačnom období a tým menej často sa budú vytvárať zrasty.
Chirurgovia, ktorí poznajú reakciu pobrušnice na mechanické poškodenie, často pripisujú každý symptóm zápalu pobrušnice vo včasnom pooperačnom období chirurgickej traume, a preto sa diagnostika iných typov aseptickej a septickej peritonitídy oneskoruje. Na základe toho, ak sa objavia príznaky podráždenia pobrušnice 2-4 deň po ukončení operácie, je potrebné vykonať dôkladnú diferenciálnu diagnostiku vrátane dynamickej štúdie morfologického zloženia krvi.
Peritonitída vyvolaná liekmi sa vyvíja, keď do tela vstupujú koncentrované roztoky antiseptík a antibiotík.
Počas včasného zásahu do dutých orgánov brušnej dutiny chirurgovia často ošetrujú lúmeny otvorených orgánov alkoholom (70-96%), roztokom jódu a jódovou tinktúrou. Pri neopatrnej konzumácii sa tieto lieky dostávajú do pobrušnice, čo vedie k poškodeniu (popáleniu) jej štruktúr. Okrem toho lekári pravidelne ošetrujú rukavice (umývanie krvi a iných nečistôt) počas operácie jemnými antiseptickými roztokmi (furacilín 0,02%, chlórhexidín 0,02%), osušia ich sterilnými utierkami a potom, po navlhčení rukavíc alkoholom, bez čakanie na jeho výpary okamžite ponorte ruky do vášho tela. Opakované pôsobenie alkoholu na pobrušnicu vedie k chemickému popáleniu, fibrinóznemu zápalu a vzniku zrastov.
Okrem toho sa na liečbu a prevenciu infekcie aktívne používajú antibiotiká, ako aj intraabdominálne podávanie. Zároveň vieme, že vysoko koncentrované roztoky niektorých antibiotík a ešte viac ich práškové formy prispievajú k vzniku fibrinóznej (serózno-fibrinóznej) peritonitídy a adhezívneho ochorenia.
Niet pochýb o tom, že v mnohých prípadoch sa antibiotiká musia do tela podávať, no ich koncentrácia by mala byť niekoľkonásobne nižšia ako pri intramuskulárnej injekcii.
Hemoragická peritonitída sa vyvíja v dôsledku výpotku krvi v trupe. Krv, ktorá vychádza z cievy, koaguluje a následne sa premieňa na nekrotický substrát, ktorého resorpcia nastáva (ak nedôjde ku kontaminácii) v podmienkach aseptického zápalu. Na základe toho sa po ukončení operácie musí brušná dutina podrobiť sanitácii a revízii na hemostázu, čo je zaznamenané v operačnom protokole.
Biliárna peritonitída sa vyskytuje, keď žlč prúdi do voľnej brušnej dutiny. Takéto komplikácie sa vo väčšine prípadov vyvinú po včasných zásahoch do hepatobiliárneho systému alebo po dokončení poranení pečene. Žlčové kyseliny a ďalšie zložky žlče vedú k podráždeniu mezotelu a prudko zvyšujú priepustnosť krvných ciev mikrocirkulačného systému, čo je realizované seróznym zápalom.
Enzymatická peritonitída sa vyvíja, keď aktívne enzýmy pankreasu unikajú pri jeho poraneniach alebo pri deštruktívnych formách pankreatitídy. Vstup lipázy, fosfolipázy, amylázy, trypsínu a ďalších veľmi aktívnych enzýmov do tela spôsobuje serózny alebo častejšie serózno-hemoragický zápal pobrušnice.
Na vzniku septickej peritonitídy sa najčastejšie (60-70%) podieľa zmiešaná flóra, ktorú predstavujú tieto skupiny mikroorganizmov:
- koky - 50-60%;
- gramnegatívne mikróby - 40-50%;
- anaeróby netvoriace spóry - 30-40%.
Mechanizmus kontaminácie pri pooperačnej peritonitíde:
- kontaminácia počas operácie;
- progresia existujúcej peritonitídy pred operáciou (progresívna peritonitída);
- translokácia mikroorganizmov cez fyzicky utesnené švy;
- divergencia anastomotických švov;
- rozvoj akútneho chirurgického ochorenia brušných orgánov v skorom pooperačnom období.
Klasifikácia akútnej peritonitídy podľa prevalencie procesu:
- Serous.
- Fibrinózny.
- Hemoragické.
- Hnisavý.
- Hnilobný.
- Prechodné formy.
V závislosti od fázy:
- I. etapa - reaktívna (6-8 hodín).
- malé štádium - zlyhanie monoorgánov (24-48 hodín).
- Štádium III - zlyhanie viacerých orgánov (neskôr po 48 hodinách).
Miestna obmedzená peritonitída je zápalový proces brušnej dutiny zahŕňajúci parietálne a/alebo viscerálne peritoneum, ktoré je celkom efektívne ohraničené od voľnej brušnej dutiny. Obmedzená peritonitída zahŕňa infiltráty a vredy brušnej dutiny (interintestinálne, panvové, subfrenické, subhepatické atď.).
mali by sme venovať osobitnú pozornosť subdiafragmatickým infiltrátom, ktoré sa vyskytujú veľmi búrlivo a vytrvalo a ťažko sa liečia. Podľa klinického priebehu (intenzívna bolesť, horúčka, leukocytóza) sú často zamieňané so subfrenickými abscesmi a sú podrobené punkcii alebo včasnému zásahu.
Diferenciálna diagnostika je založená na dynamickom pozorovaní, opakovanej analýze ultrazvukových a röntgenových údajov a počítačovej tomografii.
Miestna neobmedzená peritonitída je zápalový proces zahŕňajúci parietálne a/alebo viscerálne peritoneum, ktorý postihuje jednu z častí brušnej dutiny a nemá ohraničujúce zrasty.
Difúzna peritonitída je zápalový proces, ktorý sa šíri do dvoch alebo viacerých častí brušnej dutiny. Napríklad: pravá iliakálna oblasť a panvová oblasť; subhepatálny priestor, pravý laterálny kanál a subdiafragmatická oblasť atď.
Nešpecializovaná (celková) peritonitída je zápalový proces, ktorý postihuje celý viscerálny a parietálny peritoneum.
V závislosti od povahy exsudátu môže byť peritonitída nielen typická serózna, fibrinózna atď. ale aj vo forme prechodných (zmiešaných) foriem - serózno-fibrinózna, serózno-hnisavá, purulentno-hemoragická atď.
Patogenéza porúch homeostázy pri akútnej peritonitíde
Reaktívne štádium je charakterizované väčšinou neuroreflexnými poruchami homeostázy: bolesť, tachykardia, nauzea, vracanie, centralizácia krvného obehu, oligúria atď.
Štádium monoorgánového zlyhania sa vo väčšine prípadov vyskytuje s príznakmi akútneho zlyhania čriev.
V dôsledku narušenia fyziologických funkcií čreva (bariérové, motorické, sekrečné, vylučovacie, absorpčné), ktoré sa vyskytujú v štádiu II zápalu pobrušnice, poruchy prechodu črevného obsahu, tráviacich a absorpčných vlastností, intermediárneho metabolizmu a vodno-elektrolytovej rovnováhy rozvíjať. To všetko sa prejavuje ťažkou dezorganizáciou homeostázy a metabolickou toxémiou.
Navyše zvyšujúca sa toxémia (tkanivová, mikrobiálna), poškodenie lymfoidného aparátu mezentéria, bakteriálna translokácia (prenikanie mikróbov do krvi a lymfatických ciev), aktivácia makrofágov a iných buniek obehového systému vedie k prudkému zvýšeniu krvi hladina cytokínov a iných aktívnych zápalových faktorov, čo spôsobuje rozvoj SIRS: horúčka, zimnica, ťažká tachykardia, dýchavičnosť, arteriálna hypotenzia, oligúria, závažné poruchy mikrocirkulácie.
Okrem toho sa nadúvanie a výrazné zvýšenie vnútrobrušného tlaku realizuje porušením portálneho a renálneho prietoku krvi, dezorganizáciou funkcie pečene a obličiek.
Opísané poruchy homeostázy sa vyvíjajú ako kaskádová reakcia, ktorá končí pretrvávajúcim zlyhaním viacerých orgánov.
Preto, ak sa negatívne účinky syndrómu akútneho zlyhania čriev neodstránia včas, je zakázané počítať s pozitívnym výsledkom liečby peritonitídy. Na základe toho musíte poznať hlavné zložky akútneho zlyhania čriev.
Patologické zložky, ktoré tvoria syndróm akútneho zlyhania čriev:
- porušenie intestinálnej motility;
- porušenie sekrečnej funkcie;
- porušenie tráviacej aktivity;
- porušenie vylučovacej funkcie;
- dezorganizácia intersticiálnej výmeny;
- malabsorpcia;
- porušenie enterálnej výživy;
- nerovnováha voda-elektrolyt;
- toxémia (metabolická, tkanivová, mikrobiálna);
- zvýšený intraabdominálny tlak;
- vývoj mezenterickej lymfangitídy a lymfadenitídy;
- náhla aktivácia lokálneho imunitného systému;
- intenzívna produkcia makrofágov a iných buniek rôznych zápalových faktorov: cytokíny (interferón, interleukíny - 1, 6, 8, 10, tumor nekrotizujúci faktor atď.), farmakologicky aktívne mediátory (histamín, kiníny, prostaglandíny, faktor aktivujúci krvné doštičky, oxid dusnatý leukotriény, tromboxán, atď.);
- výrazné zvýšenie priepustnosti a pórovitosti cievnej steny;
- indukcia zlyhania viacerých orgánov;
- bakteriálna translokácia (bakterémia);
- provokácia rozvoja sepsy.
Prevencia, korekcia alebo liečba špecifických patologických prejavov akútneho črevného zlyhania sú povinným prvkom patogeneticky založenej terapie peritonitídy.
Závažnosť a charakteristiky klinického priebehu peritonitídy sa určujú spolu s povahou exsudátu a prevalenciou procesu, predovšetkým štádiom ochorenia. Na základe toho budú načrtnuté príznaky zápalu pobrušnice v závislosti od štádia patologického procesu.
Intenzívna lokálna bolesť, ktorá sa náhle objaví alebo rýchlo rastie.
Úzkosť, zmätok, hrôza zo smrti.
Brucho je jednoduchého tvaru alebo vtiahnuté (scaphoid) a nezúčastňuje sa na dýchaní.
Pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia:
- napätie brušnej steny;
- Symptóm kašľa Kushnerenko-Cheremsky - zvýšená bolesť pri kašli. Najtypickejšie je postihnutie parietálneho pobrušnice v podbrušku;
- príznakom hlbokého nádychu je zvýšená bolesť pri hlbokom nádychu. Najtypickejšie je postihnutie pobrušnice v hornej časti brucha;
- Symptóm Shchetkin-Blumberg (príznak dekompresie) - prudký nárast (vzhľad) bolesti s rýchlym stiahnutím ruky počas hlbokej palpácie;
- perkusný príznak Razdolského - zvýšená (vzhľad) bolesti pri ľahkom poklepaní 2,3 prstov na brušnú stenu;
- Voskresenského symptóm (príznak košele) je nárast (výskyt) bolesti s rýchlym pohybom pozdĺž prednej brušnej steny, pokrytý natiahnutou košeľou alebo tričkom, štyrmi ohnutými prstami s miernym stlačením brucha. Symptóm by sa mal identifikovať presunutím ruky z menej bolestivého miesta na územie najväčšej bolesti;
- Kulenkampfovým príznakom je ostrá bolesť v prednej stene konečníka pri digitálnom vyšetrení. Symptóm je jasne vyjadrený, keď je postihnuté panvové pobrušnice.
Najväčšie ťažkosti pri diagnostike pooperačnej septickej a ešte viac aseptickej peritonitídy sa objavujú v reaktívnom štádiu, pri lokálnej progresii, pretože priebeh v prvých dňoch sa prakticky nelíši od jednoduchého pooperačného priebehu pri zásahoch na brušných orgánoch. Pri operáciách na orgánoch iných oblastí nepredstavuje diagnostika pooperačnej peritonitídy výrazné ťažkosti, ak sa systematické vyšetrenie pacienta vykonáva každý deň.
Zo všetkých načrtnutých znakov sú pre pooperačnú peritonitídu najinformatívnejšie: celkový stav, ako aj pohoda, bolesť, zhoršená gastrointestinálna motilita, príznaky podráždenia pobrušnice, tachykardia, horúčka.
Každý pacient znáša pooperačné obdobie po svojom. Zároveň existuje nešpecializovaný vzorec: čím viac dní prejde po ukončení operácie, tým lepší je zdravotný stav a kondícia. Ak sa stav pacienta nestabilizuje do 2-3 dní po ukončení operácie a neexistujú pre to dostatočne objektívne vysvetlenia, treba myslieť na možné komplikácie, vrátane vnútrobrušných.
Intenzívna bolesť po operácii na brušných orgánoch nie je nezvyčajná, vo väčšine prípadov počas prvého alebo druhého dňa na tretí alebo štvrtý deň pomaly ustúpi. Na základe toho, ak bolesť brucha neustúpi alebo sa po odznení opäť objaví a zväčší, potom má pacient vysokú pravdepodobnosť vzniku alebo progresie zápalu pobrušnice.
Pohyblivosť tráviaceho traktu po včasných zásahoch na brušných orgánoch sa vo väčšine prípadov obnoví samostatne alebo medikamentóznou a fyzikálnou stimuláciou 3-4 deň po ukončení operácie. Ak sa u pacienta na 4. – 5. deň nevyrieši žalúdočná (črevná) paréza a neexistuje pre to objektívne vysvetlenie (anastomozitída, trunkálna vagotómia, poruchy elektrolytov a pod.) alebo sa do tejto doby objavila a progreduje porucha pasáže, možná okolnosť, aby stav mohol byť možný pooperačný zápal pobrušnice.
Napätie brušnej steny a ďalšie príznaky podráždenia pobrušnice po operácii na brušných orgánoch sú v prvých dvoch dňoch úplne prirodzeným javom, po ktorom tieto príznaky pomerne rýchlo vymiznú (na 3.-4. deň). Napätie brušnej steny, ktoré pretrváva na 3.-4. deň alebo sa objavuje v kombinácii s lokálnou bolestivosťou, ako aj neexprimované iné príznaky peritoneálneho podráždenia, naznačuje rozvoj peritonitídy.
Tachykardia je povinným sprievodným javom peritonitídy. Na základe toho, ak má pacient po operácii dlhší čas (viac ako 3 dni) tachykardiu, je potrebné okamžite prijať všetky potrebné opatrenia na vylúčenie zápalu pobrušnice.
Horúčka je veľmi dôležitým príznakom pooperačnej peritonitídy. Dlhodobé zmiernenie horúčky bez pľúcnych komplikácií neustále naznačuje existujúci zápalový proces - hnisanie rany alebo rozvíjajúci sa (progresívny) zápal pobrušnice. Prítomnosť hektickej horúčky a zimnice naznačuje rozšírenú purulentnú peritonitídu a prechod procesu do štádia II.
Treba poznamenať, že neopodstatnené relaparotómie sa vyskytujú veľmi zriedkavo, zatiaľ čo oneskorené relaparotómie pre pooperačnú peritonitídu sú každodennou záležitosťou. Na základe toho je potrebná stála, osobitná ostražitosť ošetrujúceho lekára pri starostlivosti o pacientov v pooperačnom období.
Diagnóza akútnej pooperačnej peritonitídy
Osobitný význam pri stanovení diagnózy má dynamické štúdium morfologického zloženia periférnej krvi. Zvyšujúca sa leukocytóza, posun v počte bielych krviniek doľava, výskyt toxickej granularity neutrofilov, lymfopénia a zvýšená ESR naznačujú prítomnosť (progresiu) zápalového procesu.
Pri lokálnej obmedzenej peritonitíde môže ultrazvuk poskytnúť pomerne objektívne údaje, ako aj jej lokalizáciu a prevalenciu.
Vo všetkých prípadoch, ktoré vyvolávajú vážne pochybnosti, je potrebné zvolať konzultáciu a na vyriešenie problému prítomnosti pooperačnej peritonitídy sa častejšie uchýliť k revízii brušnej dutiny alebo laparoskopii.
Stanovenie diagnózy akútnej pooperačnej peritonitídy v štádiu monoorgánového zlyhania nespôsobuje žiadne ťažkosti, pretože jej symptómy sú v súčasnosti veľmi jasné a zjavné:
Pacienti sú malátni, manželia zaťažení, stav je vážny.
Sekundárne zvracanie, ktoré neprináša úľavu, zvratky obsahujú rozloženú žlč (farba kávovej usadeniny) a majú nepríjemný zápach.
Spomedzi všetkých patológií brušných orgánov má peritonitída (zápal pobrušnice) najvyššiu úmrtnosť. Čím neskôr pacient navštívi lekára, tým sú jeho šance na uzdravenie menšie. Úmrtnosť v posledných rokoch výrazne klesla v dôsledku výrazného pokroku v medicíne. V niektorých prípadoch sú však aj najskúsenejší chirurgovia bezmocní.
Dôležité historické fakty
Medicína pozná klinický obraz peritonitídy už dlho. Jeho chirurgická liečba bola vykonaná v starovekom Egypte a Indii. Prvý opis choroby urobil starogrécky lekár Hippokrates. Presný dátum nie je známy, ale lekári dodnes používajú jeho zbierku na objasnenie príznakov a stanovenie diagnózy.
V Rusku prvý opis patológie urobil začiatkom 19. storočia V. Šabanov (vojenský chirurg). Zároveň sa začali operácie na otvorenie brušnej dutiny.
Do histórie vyliečenia zápalu pobrušnice sa významne zapísal V. Kerte v roku 1892, ktorý trval na potrebe najskôr vykonať operáciu a odložiť ďalšie opatrenia do pooperačného obdobia. Vďaka tomuto konštatovaniu sa podarilo výrazne znížiť percento úmrtí z 87 % na 66 %. Podobný obraz bol pozorovaný v Rusku. Núdzová chirurgická intervencia sa tu začala používať v roku 1913.
V liečbe zápalu pobrušnice sa antibiotiká stali hlavným nálezom a znížili úmrtnosť v reaktívnom období až o 15 %.
Čo je peritonitída
Peritonitída je zápal seróznych vrstiev brušnej dutiny, vo väčšine prípadov spôsobený bakteriálnou flórou. Najčastejšími pôvodcami infekcie sú streptokoky a Escherichia coli.
Príčiny a typy chorôb
Priebeh ochorenia môže byť:
- Akútna. Jeho príznaky sú výrazné a spôsobujú pacientovi veľké utrpenie.
- Chronický. Je to dosť zriedkavé (v 0,3-0,5% prípadov). Táto forma sa môže vyskytnúť pri dlhodobom zápalovom procese iných orgánov. Príznaky sú nejasné, preto nie je vždy možné včas určiť príčinu ochorenia.
Diagnostikovaných je 1-1,5 % pacientov primárny forma peritonitídy charakterizovaná prenikaním patogénov do brušnej dutiny cez:
- lymfatický systém;
- krv;
- vajíčkovodov.
To môže byť:
- žalúdočná a pankreatická šťava;
- žlč;
- krv;
- moč.
Niekedy sa choroba vyskytuje na pozadí:
Všetky peritonitídy možno rozdeliť do nasledujúcich foriem v závislosti od povahy poškodenia:
- Vláknité (adhezívne). Viesť k tvorbe adhézií na povrchu vnútorných orgánov. V tomto ohľade je ich práca narušená a vznikajú charakteristické sťažnosti.
- Serous. Prejavujú sa hromadením serózneho exsudátu vo vnútri brušnej dutiny. Takíto pacienti sa sťažujú na silnú bolesť, vysokú horúčku a pretrvávajúce zvracanie.
- Hemoragické. Súvisí s podráždením pobrušnice v dôsledku prenikania krvi. Táto patológia sa môže vyskytnúť v dôsledku zranení a rozsiahleho krvácania spojeného so základným ochorením.
- Biliárne. Vyskytuje sa po vstupe žlče do brušnej dutiny. Látka je mimoriadne agresívna. Rýchlo vedie k nekróze okolitých tkanív a šíri sa cez systémový krvný obeh, otravuje telo ako celok a spôsobuje vážne následky.
- Hnisavý. Sú spôsobené špecifickou hnisavou flórou a vyskytujú sa, keď je narušená celistvosť membrán brušných orgánov a obsah je vyhodený do peritoneálneho priestoru. Príčinou môžu byť akútne gastrointestinálne ochorenia alebo abdominálna trauma.
- Výkaly. Vznikajú v dôsledku perforácie črevnej steny a vstupu jej obsahu von.
- Hnilobný. Takáto peritonitída sa vyskytuje v dôsledku prasknutia slepého čreva.
Rozvoj peritonitídy je najčastejšou komplikáciou operácií na brušných orgánoch. Úmrtnosť na ňu dosahuje 70-75% všetkých úmrtí v dôsledku takýchto zásahov.
V závislosti od oblasti poškodenia sa vyskytuje peritonitída:
- Miestne (obmedzené). Keď môžu byť hranice zápalového procesu jasne definované.
- Difúzne. Ak sa peritonitída vyvíja po celom povrchu pobrušnice a nemá jasné okraje.
Ak sa zápal pobrušnice nelieči, bez ohľadu na pôvodnú príčinu sa stáva bakteriálnym, pretože oslabená pobrušnica nie je schopná ochrániť telo pred infekciami.
Charakteristické príznaky
Akútna peritonitída postupuje rýchlo. Hlavné príznaky závisia od štádia, v ktorom sa choroba nachádza:
- Reaktívne obdobie(24 hodín po infekcii) začína silnou bolesťou brucha, ktorá má jasnú lokalizáciu. Môžu vyžarovať do iných častí tela, najčastejšie do lopatky a kľúčnej kosti. Postupne bolesť stráca epicentrum a pacient môže pociťovať bolesť v celej oblasti brucha. Celkové príznaky sú mierne, ale vzhľad pacienta už má niektoré črty: špicaté črty tváre a bolestivý výraz, tmavé kruhy pod očami v kombinácii s bledou pokožkou. V medicíne sa toto znamenie nazýva „Hippokratova tvár“.
- Toxické obdobie(4-72 hodín) sa prejavuje v narastajúcej celkovej intoxikácii a môže sa prejaviť silným vracaním, ktoré neprináša úľavu. V jeho zložení nájdete žlč, výkaly a krv. Telesná teplota pacienta výrazne stúpa a pulz sa zrýchľuje (až 120-140 úderov za minútu). V dôsledku veľkej straty tekutín dochádza veľmi rýchlo k dehydratácii. Pacient môže pociťovať stav „eufórie“ a zníženie bolesti, čo je nebezpečný príznak a nenaznačuje zotavenie.
- Konečné obdobie(72 hodín alebo viac) je konečná a rýchlo vedie k smrti. Podľa štatistík sa po takejto patológii podarí prežiť iba 10% pacientov. Forma sa považuje za nezvratnú v dôsledku poškodenia blízkych orgánov a narušenia fungovania celého tela. Zvracanie sa len zhoršuje, pozoruje sa nevhodné správanie a na čele sa objavuje pot. Pri palpácii brucha nedochádza k žiadnej reakcii, je to spôsobené smrťou nervových zakončení pobrušnice. Brucho je plné plynov a moč a výkaly sa väčšinou nevylučujú.
Väčšina pacientov si môže všimnúť charakteristický hnilobný zápach zvratkov, zelenkastú tvár, potiahnutý jazyk a ťažkú žltačku.
Ak sa objavia zjavné príznaky intoxikácie (vracanie, horúčka, zvýšená srdcová frekvencia atď.) v kombinácii so silnou bolesťou brucha, musíte zaujať vodorovnú polohu a zavolať sanitku. Pred jej príchodom by ste nemali robiť žiadne nezávislé kroky.
Dočasná úľava by nemala byť dôvodom na odmietnutie hospitalizácie. Ak sa peritonitída nelieči, rýchlo postihuje vnútorné orgány a vedie k zhoršeniu stavu.
Informatívne diagnostické metódy
Počas úvodnej návštevy je pacient vyšetrený. Jeho vzhľad už môže naznačovať patologický proces vyskytujúci sa v tele.
O palpácia(prehmatávanie, hladenie) brucha, odhalí sa výrazné napätie v jeho stenách.
Použitie nasledujúcich techník poskytuje pozitívne výsledky:
- Shchetkin-Blumberg. Jemné zatlačenie na brušnú stenu a prudké odstránenie prstov spôsobuje zvýšenú bolesť.
- Voskresenský. Prechod ruky cez tričko pacienta, pozdĺž brušnej steny z močového procesu, zvyšuje bolesť.
- Medel. Pri ľahkom poklepaní (klepaní) na brušnú stenu sa pozoruje exacerbácia bolesti.
Táto technika je široko používaná auskultácia ktorý spočíva v počúvaní rôznych zvukov vydávaných vnútornými orgánmi. Na tento účel sa používajú špeciálne zariadenia.
Ak existuje podozrenie na peritonitídu, pacient môže mať:
- „špliechanie“;
- „smrteľné ticho“;
- "zvuk padajúcej kvapky."
Laboratórne krvné testy pomôžu identifikovať prítomnosť intoxikácie, preto musíte vziať:
- všeobecná a podrobná analýza;
- biochémia;
- coulogram.
Kombinácia výrazného zvýšenia leukocytov, neutrofilov a ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov) naznačuje prítomnosť hnisavého procesu.
Na identifikáciu tohto zdroja, rozsiahly rádiografiu brušnej dutiny pomocou kontrastu (zmes bária).
Nasledujúce príznaky môžu naznačovať peritonitídu:
- Prítomnosť „Kloiberových misiek“. Obrázok jasne ukazuje opuchnuté oblasti čreva naplnené plynom a kvapalinou. Vo vertikálnej polohe pacienta je tekutina v týchto formáciách umiestnená horizontálne.
- Symptóm "kosáka". Detekcia voľnej plynovej membrány pod kupolou.
Na stanovenie prítomnosti voľnej kvapaliny sa vykonáva Ultrazvuk(ultrazvukové vyšetrenie) brušnej dutiny.
V niektorých prípadoch to bude potrebné CT(Počítačová tomografia).
Ak po štúdiách nie je možné potvrdiť diagnózu alebo jej príčina zostáva nejasná, ďalšie brušná punkcia(laparocentéza) a vyšetrenie endoskopom, ktorý sa zavádza cez malý vpich (diagnostická laparoskopia).
Detekcia pooperačnej peritonitídy je výrazne komplikovaná:
- nemožnosť vykonania mnohých techník;
- užívanie liekov.
Vzhľadom na vysokú úmrtnosť na pooperačnú peritonitídu sa pacientom pri najmenšom podozrení odporúča podstúpiť ultrazvukové alebo CT vyšetrenie brušnej dutiny.
Život pacienta s diagnózou peritonitídy závisí od mnohých faktorov. Včasná diagnostika výrazne zvyšuje šance pacienta.
Chirurgia
Peritonitída môže byť eliminovaná iba v nemocničnom prostredí. Po presnej diagnóze je pacient naliehavo poslaný na operáciu. Každá minúta meškania znižuje šancu na priaznivý výsledok zákroku.
Na zníženie rizík počas operácie je potrebné vykonať niekoľko prípravných opatrení:
- priamo na operačnom stole sa intravenózne podáva cerucal (10-20 mg) alebo midazolam (5 mg);
- na zníženie kyslosti žalúdka použite ranitidín (50 mg) alebo omeprazol (40 mg);
- vykonávať umelú ventiláciu;
- využíva sa infúzna terapia, ktorá spočíva v podávaní fyziologického roztoku (asi 1,5 litra) pomocou kvapkadla;
- nainštalujte katétre na močový mechúr, centrálne a periférne žily.
Podľa indícií je možné zoznam doplniť.
Počas operácie sa postupuje podľa nasledujúceho algoritmu:
- otvorte brušnú dutinu;
- odstrániť alebo izolovať zdroj infekcie;
- dutina sa opláchne pomocou špeciálnych roztokov;
- vykonať drenáž (ak je to potrebné);
- vykonať opatrenia na dekompresiu (zníženie tlaku) v tenkom čreve;
- šitie.
Chirurgická intervencia sa vykonáva pomocou laparotómie (disekcia brušnej steny). V podstate sa používa stredná technika (od pupka po začiatok ohanbia), ktorá umožňuje optimálny prístup ku všetkým orgánom a častiam brušnej dutiny.
Najdôležitejším krokom je dezinfekcia. Vykonáva sa nasledujúcimi prostriedkami:
- 0,02 % vodný roztok chlórhexidínu;
- 0,6 % roztok chlórnanu sodného.
Na dezinfekciu sa v priemere používa 8 až 10 litrov antiseptických prostriedkov. Keď kvapalina po umytí zostane číra, postup je dokončený.
Inštalácia nazogastrointestinálnej trubice umožňuje dekompresiu tenkého čreva.
Drenáž brušnej dutiny alebo jej jednotlivých častí sa vykonáva cez konečník.
Pred ukončením operácie sú pacientovi poskytnuté špeciálne drény z vinylchloridu na podávanie liekov a odsávanie exsudátu.
Pooperačné obdobie zotavenia
Počas prvých 72 hodín po operácii je pacient starostlivo sledovaný:
- Diagnostika a hodnotenie tlaku, dýchania, pulzu, výtoku z kanalizácie sa vykonáva každú hodinu;
- aby sa predišlo najmenšej hypotermii, všetky injekčné roztoky zohrejú telesnú teplotu pacienta;
- 3 dni sú pľúca na umelej ventilácii, pre dostatočné zásobenie tkanív a orgánov kyslíkom;
- zmierniť bolestivé syndrómy pomocou analgetík, antispazmikík, liekov proti bolesti a omamných látok;
- vykonávať infúznu terapiu kryštaloidnými a koloidnými roztokmi;
- pravidelne podávať roztok glukózy;
- obnoviť črevnú perilstatiku.
Medzi najčastejšie problémy po operácii patria:
Nazýva sa zápal pobrušnice. Tento stav je pre telo mimoriadne nebezpečný, pretože narúša fungovanie všetkých životne dôležitých orgánov. Akútna peritonitída vyžaduje okamžitú lekársku starostlivosť, inak môže v krátkom čase viesť k smrti.
Peritonitída môže byť primárna alebo sekundárna. Primárna peritonitída brušnej dutiny je zriedkavá (častejšie u detí) a je spôsobená poškodením pobrušnice mikroorganizmami, ktoré prenikli hematogénne, lymfogénne alebo cez maternicové (vajcovody). Sekundárna peritonitída vzniká v dôsledku šírenia infekcie z rôznych orgánov brušnej dutiny, keď sú zapálené, perforované alebo poškodené.
Príčiny peritonitídy
Peritonitída sa vyvíja, keď je vystavená infekčnému (menej často vírusovému) agens. Pobrušnica nemá svoje ochranné schopnosti, zápal sa rýchlo šíri, vzniká obrovské množstvo toxínov, ktoré rýchlo otrávia celé telo.
Patogénne mikroorganizmy sa do pobrušnice dostávajú najčastejšie z vnútorných orgánov, ktoré z nejakého dôvodu (úraz, operácia, perforácia) stratili tesnosť a ich obsah sa dostal do brušnej dutiny, kde spôsobuje zápal, hnisanie a hnilobu. Niekedy príčina peritonitídy spočíva v intrakavitárnom faktore.
Medzi inými príčinami peritonitídy zohráva dôležitú úlohu črevná dysfunkcia. Rôzne typy črevnej obštrukcie v konečnom štádiu s rozvinutou črevnou nekrózou, akútna pankreatitída, trombóza mezenterických ciev a perforácia nádorov tráviaceho traktu, gynekologické ochorenia môžu spôsobiť peritonitídu.
Z klinického hľadiska je zaujímavá alkoholická peritonitída, ktorej patogenetická príčina môže spočívať v Malloryho-Weissovom syndróme, v toxickom perforovanom vrede a iných stavoch. Tento typ zápalu pobrušnice je zaujímavý tým, že veľmi zriedkavo spôsobuje typické až alarmujúce príznaky vedúce k smrti alebo vážnym komplikáciám.
Klasifikácia peritonitídy
Peritonitída môže byť primárna alebo sekundárna.
Primárna, tiež známa ako idiopatická alebo vírusová peritonitída, sa vyskytuje extrémne zriedkavo ako výsledok primárnej infekčnej lézie brušných orgánov a peritonea. V prípade vírusovej peritonitídy infekcia preniká do pobrušnice hematogénne, prípadne cez lymfatické cievy, príležitostne aj cez vajíčkovody. Vírusová peritonitída predstavuje nie viac ako 1% všetkých prípadov ochorenia.
V závislosti od dôvodu existujú:
- Infekčná peritonitída;
- Perforovaná peritonitída;
- Traumatická peritonitída:
- Pooperačná peritonitída.
Podľa povahy zápalového exsudátu:
- serózna peritonitída;
- Hnisavá peritonitída;
- Hemoragická peritonitída;
- Fibrinózna peritonitída;
- Gangrenózna peritonitída.
Podľa stupňa distribúcie:
- lokálna peritonitída;
- Generalizovaná peritonitída;
- Všeobecná (celková) peritonitída.
Podľa lokalizácie:
- Obmedzená (uzavretá) peritonitída;
- Difúzna peritonitída.
Podľa traumatického faktora:
Akútna difúzna peritonitída sa vo väčšine prípadov vyvíja ako komplikácia rôznych ochorení brušnej dutiny - perforovaný vred žalúdka, čriev, hnisavý zápal slepého čreva, trombóza mezenterických ciev, pečeňový absces atď. Pôvodcom zápalového procesu v pobrušnici je črevná mikroflóra: E. coli v kombinácii so streptokokmi, stafylokokmi, bacilmi dyzentérie.
V súlade s etiologickými faktormi sa rozlišujú tieto formy ochorenia:
- perforovaná difúzna peritonitída - spojená s perforovanými vredmi žalúdka, dvanástnika, hrubého a tenkého čreva;
- biliárna peritonitída- vzniká v dôsledku perforácie žlčníka av niektorých prípadoch aj bez neho;
- septická peritonitída - popôrodná.
- pneumokoková peritonitída – vyskytuje sa pri zápale pľúc, u pacientov s ťažkým zápalom obličiek atď.
- pooperačná peritonitída;
- traumatická peritonitída - spojená s mechanickými zraneniami, ranami chladnými alebo strelnými zbraňami.
Konštantným príznakom akútnej všeobecnej peritonitídy je bolesť. Silná bolesť núti pacienta ísť do postele. Pri najmenšom pohybe, kašľaní alebo trasení sa prudko zintenzívňujú. Tvár pacienta je bledá, na čele sa objavuje studený lepkavý pot, klesá krvný tlak a pulz je nitkovitý. V budúcnosti môže intenzívna bolesť ustúpiť, najmä počas obdobia akumulácie exsudátu v brušnej dutine. Prechod výkalov a plynov sa zastaví a neexistuje žiadna peristaltika. V tomto prípade sa pozoruje zvracanie a pretrvávajúce škytavka. V počiatočných štádiách vývoja ochorenia zvratky obsahujú zvyšky potravy. V pokročilých prípadoch ochorenia sa zvracanie môže stať fekálnou povahou.
Akútna purulentná peritonitída
Príčiny akútnej purulentnej peritonitídy môžu byť:
- Zápalové ochorenie niektorého z brušných orgánov (akútna apendicitída, cholecystitída, uškrtená hernia, zápal vnútorných pohlavných orgánov u žien a pod.), pri ktorom sa infekcia šíri z hlavného ohniska do pobrušnice.
- Perforácia brušných orgánov (perforovaný žalúdočný vred, perforácia brušného vredu tenkého čreva a pod.), v dôsledku čoho sa infikovaný obsah vysype do brušnej dutiny a spôsobí zápal pobrušnice.
- Poranenia brušných orgánov, ktoré zahŕňajú nielen prenikajúce rany brušnej steny a brušných orgánov, ale aj niektoré tupé (uzavreté) poranenia týchto orgánov, ako sú črevá. V oboch týchto prípadoch pyogénne mikróby prenikajú do brušnej dutiny a spôsobujú v nej rozvoj akútneho hnisavého zápalového procesu.
- Hematogénne (t.j. cez krvný obeh) šírenie infekcie do pobrušnice z nejakého vzdialeného zápalového ložiska, napríklad pri angíne, osteomyelitíde, sepse, ktorá je však veľmi zriedkavá.
Zápal pobrušnice je teda vždy sekundárne ochorenie, najčastejšie sa vyskytuje ako komplikácia akéhokoľvek zápalového procesu, perforácie alebo poškodenia v dutine brušnej. Preto sa pri zápale pobrušnice nemožno obmedziť len na diagnózu „peritonitída“, ale je potrebné zistiť jej primárny zdroj, ktorým je v skutočnosti primárne ochorenie a zápal pobrušnice je len jeho komplikáciou. Je pravda, že je to často možné iba v počiatočnom štádiu zápalu pobrušnice alebo počas operácie.
Biliárna peritonitída
Príčinou biliárnej peritonitídy je najčastejšie akútny zápal žlčníka, zvyčajne spôsobený uškrtením kameňa a prítomnosťou virulentnej infekcie, žlčník je značne zväčšený, žlč obsahuje vločky alebo hnis a je špinavožltý alebo sivý. Ochorenie je často komplikované akútnou cholangitídou v dôsledku šírenia infekcie do žlčových ciest. Z lôžka močového mechúra môže vytekať žlč. Zvýšený tlak v žlčových cestách, napríklad v dôsledku neodstráneného kameňa v spoločnom žlčovode, zvyšuje prietok žlče, ktorej hromadenie v okolí žlčových ciest prispieva k rozvoju ich striktúry.
Závažnosť symptómov závisí od stupňa šírenia žlče v brušnej dutine a jej infekcie. Vstup žlče do voľnej brušnej dutiny vedie k ťažkému šoku. Žlčové soli chemicky dráždia pobrušnicu, čo spôsobuje exsudáciu veľkých objemov plazmy do ascitickej tekutiny. Výtok žlče je sprevádzaný silnou difúznou bolesťou v bruchu. Pri vyšetrení je pacient nehybný, koža je bledá, nízky krvný tlak, pretrvávajúca tachykardia, tabuľovitá stuhnutosť a difúzna bolesť pri palpácii brucha. Často sa vyvinie črevná paréza, preto je potrebné u pacientov s nevysvetliteľnou črevnou obštrukciou vždy vylúčiť biliárnu peritonitídu. Po niekoľkých hodinách dochádza k sekundárnej infekcii, ktorá sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na pozadí pretrvávajúcej bolesti a bolestivosti brucha.
Peritonitída s apendicitídou
Neskorý príjem pacientov a neskorá diagnostika sú najčastejšími príčinami komplikácií pri akútnej apendicitíde. V prvých dvoch dňoch je zápal slepého čreva charakterizovaný absenciou komplikácií, proces zvyčajne nepresahuje slepé črevo, hoci je možné pozorovať deštruktívne formy a dokonca aj perforáciu, najmä u detí a starších ľudí. V dňoch 3-5 sa zvyčajne vyskytujú: perforácia apendixu, lokálna peritonitída, tromboflebitída žíl mezentéria apendixu, infiltrát apendixu. Po 5 dňoch sa pozorujú: difúzna peritonitída, abscesy apendixu, tromboflebitída portálnej žily - pyleflebitída, abscesy pečene, sepsa.
Zápal slepého čreva sa v 10-15% prípadov vyvinie do zápalu pobrušnice. Práve tohto vývoja udalostí sa lekári obávajú a práve z tohto dôvodu sa snažia byť opatrní pri bolestiach v oblasti brucha. Rozdiel medzi týmito dvoma ochoreniami je v tom, že príznaky zápalu pobrušnice sú výraznejšie. Sú do istej miery podobné príznakom apendicitídy, ale objavujú sa s väčšou silou, takže v tomto prípade majú lekári oveľa menšie pochybnosti o diagnóze.
Peritonitída po operácii
Peritonitída je častou a závažnou komplikáciou po operácii na brušných orgánoch. Príčinou jej vzniku je najčastejšie: zlyhanie anastomóznych stehov, pahýľ dvanástnika, deštruktívne zmeny na brušných orgánoch (akútna pankreatitída, nekróza steny žalúdka alebo čriev s nesprávnym posúdením ich životaschopnosti, perforácia akútnych vredov, akútne mechanické črevné obštrukcia a pod.), infekcia brušnej dutiny počas operácie alebo jej nedostatočná sanitácia u operovaných na zápal pobrušnice.
Neexistuje univerzálny klinický obraz pooperačnej peritonitídy. Náročnosť diagnostiky takejto komplikácie spočíva v tom, že pacient je po operácii a je už vo vážnom stave, intenzívne sa lieči liekmi vrátane antibiotík, hormónov, dostáva lieky proti bolesti. Situácia sa skomplikuje, ak bol pacient operovaný na zápal pobrušnice (napríklad zápal pobrušnice, ktorý vznikol po perforovanej apendicitíde alebo perforovanom žalúdočnom vrede, dvanástnikovom vrede). Tu je zásadne dôležité odlíšiť novovznikajúcu pooperačnú peritonitídu od existujúcej (prebiehajúcej) peritonitídy, pre ktorú bol pacient operovaný. Diagnostika pooperačnej peritonitídy je obzvlášť ťažká u starších, podvyživených pacientov s ťažkým priebehom základného alebo sprievodného ochorenia.
Hlavnou vecou v diagnostike pooperačnej peritonitídy je včasná detekcia tejto komplikácie pred rozvojom klasických, výrazných symptómov, počnúc "Facies Hyppocratica", "doskovité brucho", vrátane početných symptómov peritoneálneho podráždenia, keď sa peritonitída rozšíri. (šírenie) a prechádza vo svojom vývoji z fázy absencie známok sepsy počas fázy sepsy.
Neexistujú žiadne absolútne znaky na rozpoznanie nástupu peritonitídy v pooperačnom období. Preto veľa závisí od správnej organizácie dynamického monitorovania pacienta v pooperačnom období pomocou klinických a laboratórnych testov, ktoré odhalia progresívny nárast endogénnej intoxikácie.
Príznaky peritonitídy
Zápal pobrušnice zhruba naznačí zväčšenie trupu, namáhavá chôdza, náhle zhoršenie stavu pri chorobách brušných orgánov.
Akútna peritonitída je generalizované ochorenie, ktoré sa vyskytuje s vysokou horúčkou a veľmi vysokou leukocytózou (100 tisíc buniek alebo viac na 1 mm3). Brucho je vtiahnuté, napäté a bolestivé. Močenie a defekácia sú narušené a často chýbajú. Niekedy sa objaví zvracanie, tenesmus a rýchle, plytké dýchanie hrudníkového typu. Oči sú vpadnuté, sliznice červené, rýchlosť naplnenia kapilár je viac ako 2 s. Pulz je rýchly, plní sa málo, až niťovitý. Tekutina odsatá počas laparocentézy je zakalená, serózna, hnisavá alebo krvavá, obsahuje fibrínové vločky.
Pri chronickej peritonitíde nemusia byť všetky vyššie uvedené príznaky zistené. Zviera je apatické, ospalé, brucho je trochu zväčšené a ochabnuté. Preto je chronická peritonitída často diagnostikovaná až pri laparotómii (nepriehľadnosť pobrušnice, zhrubnutie, plak, bodové krvácanie).
Krvný stav je však indikatívny pre oba priebehy peritonitídy (zrýchlená ESR, leukocytóza s hyperregeneračným posunom jadra doľava až do objavenia sa mladých a mladých buniek).
Akútna peritonitída má niekoľko fáz vývoja:
- Reaktívna fáza trvá od 12 do 24 hodín;
- Toxická fáza, trvanie od 12 do 72 hodín;
- Terminálna fáza nastáva po intervale 24 až 72 hodín od začiatku ochorenia a trvá niekoľko hodín.
Akútna peritonitída teda môže byť smrteľná do 24 hodín od začiatku ochorenia.
Liečba peritonitídy
Peritonitída vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Dôsledky liečby priamo závisia od naliehavosti chirurgickej intervencie. Operácia spočíva v odstránení zdroja zápalu, dezinfekcii brušnej dutiny a jej odvodnení. Súčasne (ako aj v pooperačnom období) sa obnovuje rovnováha vody a elektrolytov, funkcie orgánov a systémov, ktorých poškodenie je pri peritonitíde nevyhnutné.
Po operácii sú predpísané antibiotiká a masívna infúzna terapia zameraná na obnovenie imunity, gastrointestinálnych funkcií, prevenciu komplikácií.
Všeobecné princípy liečby peritonitídy:
- možné skoršie odstránenie zdroja infekcie počas operácie;
- evakuácia exsudátu, umývanie brušnej dutiny antibakteriálnymi liekmi a jej adekvátna drenáž tubulárnymi drenážami;
- odstránenie paralytickej črevnej obštrukcie aspiráciou obsahu cez nazogastrickú sondu, dekompresia gastrointestinálneho traktu a užívanie liekov;
- korekcia volemických, elektrolytových, proteínových deficitov a acidobázického stavu pomocou adekvátnej infúznej terapie;
- obnovenie a udržanie funkcie obličiek, pečene, srdca a pľúc na optimálnej úrovni;
- adekvátna antibiotická liečba.
Peritonitída je akútny alebo chronický zápal pobrušnice. Peritonitída je pomerne časté ochorenie, ktoré si vyžaduje serióznu liečbu. Aká je strava pre peritonitídu, môže odpovedať iba ošetrujúci lekár, berúc do úvahy individuálne ukazovatele pacienta, ale stále je možné identifikovať niekoľko všeobecných odporúčaní pre túto chorobu.
Všeobecné informácie o chorobe
Príznaky zápalu pobrušnice sa môžu prejaviť lokálne aj všeobecne. V prítomnosti ochorenia dochádza k narušeniu fungovania orgánov a systémov v tele. Zápal pobrušnice je spôsobený patogénnou mikroflórou. Podľa povahy prieniku tejto mikroflóry môže byť peritonitída primárna alebo sekundárna. Primárna peritonitída je spôsobená prenikaním patogénnej mikroflóry cez krv a lymfu alebo cez vajíčkovody. Príčiny sekundárnej peritonitídy sú:
- Infekcia v brušných orgánoch
- Perforácia pohlavných orgánov
- Prenikajúce brušné rany
- Únik anastomotických stehov
Nasledujúce môžu spôsobiť peritonitídu:
- Mikroflóra tráviaceho traktu (stafylokoky, enterokoky, Escherichia coli alebo streptokoky)
- Mikroflóra nesúvisiaca s tráviacim traktom (gonokoky, pneumokoky a mykobaktérie)
Peritonitída, v závislosti od závažnosti priebehu, môže byť akútna, subakútna a chronická. Príznaky zápalu v brušnej dutine sú:
- Bolesť brucha, ktorá sa zhoršuje hlbokým nádychom
- Zvýšená telesná teplota, ale nie vždy
- Pot, teda studený pot
- Reflexné zvracanie
- Rýchly pulz
- Nevoľnosť
Výživa pri peritonitíde
Po operácii je určitý čas výživa pri peritonitíde založená na podávaní enterálneho roztoku sondou. Táto metóda spočíva v zavedení potravinových roztokov do žalúdka alebo čriev cez sondu, ktoré dodajú telu potrebnú dávku energie po prirodzenom trávení.
Výživa po operácii peritonitídy
Po skončení rehabilitačného obdobia môžete so súhlasom ošetrujúceho lekára prejsť na diétu pri peritonitíde. Obsah kalórií v strave bude 2500-3000 kcal denne. Zo stravy budete musieť vylúčiť nasledujúce potraviny:
- Produkty obsahujúce vlákninu a éterické oleje: paprika, horčica, cibuľa, strukoviny, repa, cesnak, kapusta, reďkovky a huby
- Čaj, kakao a silná uvarená káva
- Sýtené a alkoholické nápoje
- Všetky druhy údenín
- Nakladané uhorky a marinády
- Čokoláda
Základ výživy by mal tvoriť nasledujúci zoznam potravín a nápojov:
- Až dve vajcia namäkko denne alebo omeleta za pár
- Zelenina, ktorá neobsahuje veľa hrubej vlákniny
- Nízkotučné mlieko a čerstvé mliečne výrobky
- Pôstne odrody rýb, hydiny a mäsa v jedlách
- Zeleninové, mliečne a cereálne polievky
- Sladké bobule a ovocie
- Sušený chlieb
- Šípkový odvar
- Džem a med
Pri peritonitíde sa musí dodržiavať diéta. Jeho prípravu je potrebné konzultovať s ošetrujúcim lekárom, pretože pozná individuálne a genetické vlastnosti vášho tela.