Domov Onemocnění mozku

Varózní deformita femuru: příčiny, klasifikace, příznaky a léčba. Klasifikace a taktika léčby vrozené varózní deformity krčku femuru Zakřivení stehenní kosti

06.09.2023

Hlavním projevem onemocnění je pokles NAS o méně než 120°. Byly identifikovány dvě formy onemocnění: vrozená varózní deformita a vývojová varózní deformita. Vrozená deformita se nachází u novorozence. Příčinou onemocnění je tlak ze stěn dělohy, aseptická nekróza fýzy a krčku stehenní kosti a opožděná osifikace v důsledku nedostatečnosti vyživovacích cév. Varus je provázen známkami dysplazie v podobě zploštění acetabula, vrozené dislokace nebo vrozeného nevyvinutí kyčle a také různé délky nohou. Varózní vývojová deformita neboli sekundární deformita je diagnostikována po 4 letech věku. Je spojena s metabolickými poruchami a vyskytuje se u nemocí, jako je křivice, epifyziolýza hlavice femuru, Morquiova choroba, osteogenesis imperfecta, mukopolysacharidóza, metafyzární chondrodysplazie a infekce. VDB má jednostrannou i dvoustrannou povahu. Jednostranné zakřivení bylo zaznamenáno v 60–75 % případů. Oboustranný proces, který se vyskytuje ve 25-40% případů, je z velké části spojen s celkovými metabolickými poruchami - křivice, osteomalacie, osteogenesis imperfecta.

Při VDB dochází v proximálním femuru současně k několika procesům, které určují povahu onemocnění. Působením etiologických faktorů dochází k narušení osifikace chrupavčité matrix metafýzy femuru, což se nazývá lokální únavová dystrofie. Síla kosti nestačí odolat síle hmotnosti. Dochází k pomalé flexi krčku femuru spolu s hlavicí a rozvoji varózní deformity proximálního femuru. Zvyšuje se flekční moment síly působící na proximální femur. V krčku femuru se kompresní složka síly snižuje a její posuvná složka se zvyšuje. Patologická flexe krčku a hlavice femuru se rozvíjí současně s fyziologickým růstem velkého trochanteru kraniálním směrem, v důsledku čehož je vrchol trochanteru posazen výše než střed rotace kyčelního kloubu a připojovací body únosných svalů kyčle se přibližují k sobě. Abduktorové svaly ochabují, dochází k svalové dysbalanci, dominují adduktory a klesá abdukce kyčle. Varózní deformita kyčle je doprovázena poklesem anteverze kyčle až její retroverze, což má za následek snížení vnitřní rotace kyčle. Varus a verze zmenšují prostor pro abdukci kyčle, což při abdukci způsobuje zatlačení velkého trochanteru a krčku femuru do okraje acetabula a do ilia. Fixační body abduktorových svalů se přibližují a ochabují. Při chůzi nestačí síla abduktorových svalů ke zvednutí pánve nahoru na straně nesené nohy. Místo zvedání je pánev podsazena na straně přenášené nohy. Na straně femorálního varusu se objevuje Trendelenburgův symptom s vychýlením trupu směrem k opěrné noze, aby se snížilo zatížení abduktorových svalů.

Dítě s VDB má opožděný nástup samostatné chůze. Od 2 let věku se začíná projevovat porucha stání. Příznaky poruchy jsou spojeny se symetrií léze kyčle. Při jednostranné varózní deformitě je patrné zvětšení velikosti velkého trochanteru a jeho protruze v kraniálním směru. Při zkrácení nohy o 1-1,5 cm dochází k kulhání postižené nohy. Pokud dojde k výraznému oslabení abduktorových svalů, je dítěti diagnostikován Trendelenburgův symptom. Při oboustranném procesu dochází k houpavé chůzi s velkou amplitudou výchylky trupu ve frontální rovině. Rozdíl v délce nohou se zvyšuje s věkem, což vede ke zhoršení symptomů.

VDB je diagnostikována pomocí radiografie. Rentgenový snímek stehenní kosti ukazuje fragmentaci metafýzy a epifýzy, expanzi epifyzární ploténky a také trojúhelníkový fragment kosti na přechodu krčku s epifýzou, často podél jejího spodního povrchu. Ve 3/4 případů bylo zaznamenáno oploštění acetabula. Na rentgenovém snímku v předozadní projekci je Hilgetzreinerova intertrochanterická čára nakreslena skrz chrupavku acetabula ve tvaru Y a druhá čára podél okraje epifýzy femuru. Vzniká interacetabulárně-epifyzární úhel, který se u 7letého dítěte pohybuje od 4 do 35°, v průměru 20°. U dospělého je úhel menší než 20-25° považován za normální. Při varozitě proximálního femuru dosahuje úhel 60° VDB se vyznačuje progresivním charakterem průběhu Nárůst deformity je doprovázen zhoršením chůze bez bolesti Spontánní zastavení vývoje zakřivení kyčle nastává při interacetabulárním -úhel epifýzy je menší než 45°.

Léčba

Konzervativní metody léčby varózní deformity stehenní kosti ve formě trakce nebo imobilizace jsou považovány za neúčinné. Preventivní obuv slouží k prevenci vzniku sekundární deformity v distálních částech dolní končetiny. Pomocí vložky do boty se vyrovnává délka dolních končetin a kompenzuje se progresivní zkracování postižené nohy.

Indikace k chirurgické léčbě závisí na velikosti deformity, průběhu onemocnění a věku pacienta, z nichž prioritním parametrem je úhel zakřivení kyčle. Když je MEU od 45 do 60°, provádí se pozorování a jednou za šest měsíců se provádí rentgenové vyšetření. V případě progrese deformity se přistupuje k radikálním metodám léčby. Indikacemi k operaci je zvýšení MEA o více než 60°, pokles NW o méně než 100-110°, pozitivní Trendelenburgův příznak a také viditelné zhoršení chůze. Kontraindikací chirurgického zákroku je absence klinických příznaků, když je MEU menší než 45°, stejně jako absence progrese zakřivení, když je MEU menší než 60°. Ve srovnání s velikostí deformity je věk méně důležitou indikací k operaci. Každé věkové období má pro chirurgický zákrok své výhody. Časné operace před dosažením věku 2 let jsou zřídka prováděny kvůli mírné závažnosti deformace kosti. Pozitivní stránkou intervence v raném věku je možnost kompletní remodelace deformované kosti. Je popsána obnova kostních struktur po operaci u dětí ve věku 18 měsíců. U dětí nad 2 roky je více důvodů pro použití operačních metod léčby z důvodu větší míry deformity. U velkého dítěte je relativně snazší fixovat kost. Operace se provádí pro následující účely:

  • korekce varózního zakřivení a anteverze femuru ke snížení střižné síly a zvýšení kompresní síly na krčku stehenní kosti;
  • vyrovnání délky dolních končetin;
  • rekonstrukce velkého trochanteru za účelem vytvoření podmínek pro práci abduktorových svalů.

Chirurgie: subtrochanterická osteotomie

Indikace: varózní deformita proximálního femuru, MEU více než 60°, NFS méně než 100-110°.

Laterální kožní řez nad velkým trochanterem je dlouhý 10–12 cm.Do krčku femuru se paralelně s horním okrajem zavede kolík pod kontrolou zesilovače obrazu. Pomocí vrtačky nebo oscilační pily se v krčku femuru vytvoří štěrbina rovnoběžná s drátem pro dlahu. Použijte desku ohnutou pod úhlem 140°. Horizontální větev dlahy je zaražena do kostní mezery. Osteotomie se provádí v subtrochanterické oblasti ve vzdálenosti přes femur pod úhlem dlahy. Pod kontrolou zesilovače obrazu se pomocí oscilační pily nebo osteotomu provede příčný průsečík diafýzy femuru. Proximální fragment femuru je addukován a distální fragment je abdukován. Proximální fragment se instaluje na distální tak, že laterální kortikál proximálního fragmentu je v kontaktu s kostními pilinami distálního fragmentu. Vertikální větev dlahy je přišroubována k diafýze femuru. Trojúhelníkový fragment kosti je přemístěn na krček stehenní kosti. Jehla je odstraněna. Na postiženou nohu se na dobu 8 až 10 týdnů přikládá coxitová sádrový obvaz.

Výsledky léčby

V průměru umožňuje valgózní osteotomie snížit MEU5 na 35-40° a zvýšit NSA na 130-135°. Subtrochanterické a intertrochanterické osteotomie poskytují přibližně podobné výsledky korekce. V pooperačním období je pozorována ztráta korekce. 9-10 let po zásahu NRL klesá ze 137 na 125° a MEU se zvyšuje téměř o polovinu. V pooperačním období po dobu 3 let téměř u všech pacientů dochází k uzavření růstové zóny proximální fýzy femuru, po kterém je zaznamenáno zpoždění v růstu femuru. Zkrácení nohou je kompenzováno ortopedickou obuví. Významné snížení délky stehna je indikací k chirurgické intervenci. Častěji se provádí prodlužování kostí krátké nohy, méně často zkrácení kostí kontralaterální končetiny. Polovina pacientů po zákroku má slabost kyčelních abduktorů. V 60 % případů je pozorován nadměrný růst velkého trochanteru, který je eliminován apofyziodézou. V 87 % případů dochází ke zmenšení velikosti hlavice femuru, ve 43 % k jejímu oploštění, stejně jako oploštění acetabula.

Děkuji

Stránka poskytuje referenční informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba onemocnění musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Nutná konzultace s odborníkem!

Valgózní a varózní deformita

Normální poloha nohy odpovídá konvenční linii procházející prvním prostorem mezi prsty, středem kolena a kyčelním kloubem. Odchylka od této linie je považována za deformitu (narušení normální polohy, zakřivení), která může být varózní nebo valgózní.

Při varózní deformitě (ve tvaru O) se střední část bérce vizuálně odchyluje směrem ven, s deformace hallux valgus Holen (ve tvaru X) se pohybuje dovnitř, nohy připomínají písmeno X.

Krček stehenní kosti

Valgusová deformita krčku femuru je charakterizována změnou krčkovo-diafyzárního úhlu a jeho zvětšením. Nejčastěji se kombinuje s valgózní deformitou nohou a flat-valgózní deformitou nohou. Ve většině případů je toto onemocnění vrozenou patologií způsobenou dysplazií kyčle, ale může se také vyvinout v důsledku zranění nebo poškození nervového systému. Může vést k rozvoji koxartrózy (poškození kyčelního kloubu).

Nohy

Vychýlení osy nohou, při které je vzdálenost mezi vnitřními kotníky vizuálně stanovena na cca 5 cm, kolena jsou pevně stlačena.

Valgusová deformita nohou se objevuje v dětství v důsledku předčasného ponechání dítěte vstát, dlouhého pobytu ve stoje (v ohrádce) a zhoršeného plazení. Důvodem je nedostatečná síla svalů a vazů a jejich zvýšené zatížení. Mezi významné příčiny této patologie patří křivice, dysplazie kyčelního kloubu a poranění kolena. Hlavní změny zpočátku postihují kolenní klouby, dochází k určité hyperextenzi a objevuje se plochá valgózní plochá noha. Dítě si stěžuje na unavené nohy, žádá o držení a při dlouhé chůzi si všímá bolesti nohou. Při asymetrickém zakřivení nohou hrozí vznik skoliózy (zakřivení páteře).

Hlezenní kloub

Valgusová deformita hlezenního kloubu je charakterizována posunem paty směrem ven a samotným pádem nohy dovnitř. Často vede k rozvoji ploché valgózní ploché nohy.

Chodidlo

Plano-valgózní deformita chodidla (plochá noha) je nejčastějším typem hallux valgus. Je charakterizována změnou směru osy chodidla a poklesem jeho klenby. Nejčastěji se vyskytuje v dětství.

Hlavní důvody:

  • vrozená porucha;
  • traumatická plochá noha v důsledku zlomeniny kosti, poškození hlezenního kloubu, ruptura vazů;
  • statické ploché nohy v důsledku zvýšené zátěže kloubů v důsledku nadměrné hmotnosti atd.;
  • rachitická plochá noha;
  • paralytická plochá noha, jako komplikace osteomyelitidy.

Valgusová deformita prvního prstu (Hallux valgus)

Při hallux valgus se metatarzofalangeální kloub mění, což způsobuje pohyb palce nohy dovnitř. Tím se naruší i postavení zbývajících prstů.

Možné příčiny deformace palce nohy

Mezi příčiny hallux valgus patří:
  • endokrinní změny;
  • genetická predispozice;
S touto patologií je pozorována slabost vazivového a svalového aparátu nohy. Deformace a artróza kloubu prvního prstu jsou způsobeny zvýšeným a nerovnoměrným zatížením přední části nohy, které se zhoršuje nošením obuvi s úzkou špičkou a/nebo vysokými podpatky.

Příznaky

Projevy tohoto onemocnění jsou vzhled „kosti“ v oblasti postiženého kloubu, změny polohy a tvaru zbývajících prstů. To je doprovázeno bolestí kloubů a nohou a rychlou únavou nohou. V oblasti „hrbolu“ je zarudnutí a mírný otok.

Závažnost deformace:
1. Vnější odchylka palce do 15o.
2. Vychýlení palce je od 15 do 20 o.
3. Výchylka palce je od 20 do 30 o.
4. Výchylka palce je více než 30 o.

U stupně 3 a 4 deformace se mohou vyvinout komplikace, jako jsou:

  • kladívkové prsty;
  • bolestivá kuří oka a mozoly náchylné k zánětu;
  • bolest při chůzi;
Zakřivení prstu předchází nepohodlí nošení bot a výskyt bolesti při chůzi. Vlivem deformace kloubu se chodidlo mění, uprostřed vzniká vyvýšení, kde se snadno tvoří bolestivé mozoly a kuří oka. Mění se i druhý prst na noze, má tvar kladívka a tvoří se na něm i mozol.

Podobné příznaky se mohou objevit u některých dalších onemocnění: deformující artróza, artritida, dna. Chcete-li zjistit příčinu „hrbolu“ a bolesti, musíte se poradit s ortopedem. Po vyšetření lékař předepíše rentgenové vyšetření (foto nohy ve třech projekcích) a plantografii.

V důsledku dalšího vývoje patologického procesu s neléčeným hallux valgus se u mnoha pacientů rozvine chronická burzitida (zánět periartikulární burzy) a Deuchelderova choroba (změny stavby kostí metatarzu).

Léčba

Plochá chodidla

Léčba plochých nohou je dlouhý a pracný proces. V tomto případě je nutné neustále nosit ortopedickou obuv s tvrdými zády, speciální ortopedické vložky (nejlépe na míru) a provádět pravidelné kurzy masáží a fyzikální terapie.

Léčba hallux valgus

Konzervativní léčba
Mezi nechirurgické metody léčby hallux valgus patří nošení ortopedických podpěr klenby a nočních dlah, vložek, interdigitálních rozpěrek, fyzioterapeutická léčba a terapeutická cvičení pro prsty na nohou a chodidlech. Ke snížení zánětu se používá intraartikulární podávání diprospanu a hydrokortizonu (hormonální léky).

Konzervativní léčba nevede k úplnému uzdravení, používá se pouze v časných stádiích a jako předoperační příprava.

Chirurgická operace
Existuje velké množství (více než 100) metod chirurgické léčby hallux valgus. Ty hlavní jsou uvedeny níže:

  • Exostektomie (excize některé části hlavičky metatarzu).
  • Osteotomie neboli odstranění části falangy nebo metatarzální kosti.
  • Vytvoření stavu nehybnosti kloubu palce nohy (artrodéza).
  • Obnova vazů kolem metatarzofalangeálního kloubu palce nohy a jejich vyrovnání.
  • Resekční artroplastika neboli resekce (odstranění) části metatarzofalangeálního kloubu ze strany metatarzální kosti.
  • Náhrada postiženého kloubu implantátem.
Je však třeba vzít v úvahu, že u některých pacientů je pozorována přetvoření „kosti“. V pooperačním období jsou pacienti nuceni dlouhodobě omezovat fyzickou aktivitu na noze. To vytváří určité nepříjemnosti.

V současné době se používají méně traumatické metody chirurgické léčby hallux valgus, které výrazně zkracují dobu pooperační rehabilitace.

Rehabilitace po operaci

Druhý den po operaci smíte hýbat pouze prsty. Po 10 dnech můžete chodit bez šlapání na operovanou oblast. Zatížení celého chodidla lze provést pouze měsíc po ošetření. Po šesti měsících, pokud pooperační období dobře postupuje, je povoleno sportovat s nosnými chodidly a nosit boty na vysokém podpatku.

Terapie rázovou vlnou je považována za účinnou metodu pro usnadnění rehabilitace po chirurgické léčbě hallux valgus, jejíž účinek je zaměřen na zlepšení prokrvení tkání, snížení otoku a bolesti v místě operace.

Obuv

Pro hallux valgus by boty měly být měkké, se širokou špičkou a nízkými podpatky (do 4 cm).

Při planvalgózní deformitě chodidla je nutné nosit nové boty s vysokou a tuhou zadní částí, 3 cm nad patou, s hustou a vysokou oporou klenby.

Ortopedické vložky

Ke korekci deformit chodidla se používají různé typy vložek a polovložek. Pro tento účel jsou nejvhodnější vlastní vložky. S jejich pomocí se snižuje zátěž kloubů nohou, zlepšuje se prokrvení chodidel, snižuje se pocit únavy v nohách.

Někdy je obtížné vložit vložky do bot, zejména standardních. Pro nápravu patologických poruch na chodidle můžete proto použít polovložky - zkrácenou verzi běžné stélky (bez přední části).

V některých mírných případech vám pedikér může povolit nosit ortopedické podpěry paty.

Masáž pro hallux valgus

1. Masážní kurz se pohybuje od 10 do 20 procedur s intervalem cca 1 měsíc. Masáž působí nejen na nohy a chodidla, ale také na záda a kyčle, protože... Neméně důležitý je stav celého svalového aparátu zapojeného do pohybu.
2. Měli byste začít od bederní oblasti. Pohyby - hlazení a tření, od středu směrem ven.
3. Dále byste se měli přesunout do oblasti hýždí, kde se používá kruhové hlazení, tření a hnětení, klepání a hlazení.
4. Na zadní straně stehna se provádí intenzivní tření od kolenního kloubu po stehno, sekání a hlazení.
5. Bérci je třeba masírovat jinak, na vnitřní a vnější ploše. Všechny techniky (tření, hnětení) se provádějí intenzivně uvnitř a šetrně venku. To vám umožní stimulovat vnitřní svaly a uvolnit vnější, což vede ke správnému umístění chodidla.

Hallux valgus u dětí

Hallux valgus deformita u dětí je reprezentována především flat-valgus flatfoot. V tomto případě dochází k vnější odchylce paty, výskytu bolesti při dlouhé chůzi a zvýšené únavě. Při včasném zahájení a pravidelné léčbě lze dosáhnout úplného zotavení nohy. Ke zjištění stupně postižení a stanovení léčebných metod je nutná konzultace s ortopedem.

Léčba

K léčbě hallux valgus u dítěte je třeba věnovat pozornost poloze malého pacienta: ve stoje by měly být nohy zavřené - to snižuje zatížení kloubů a chodidla. Délka vycházek by měla být omezena. Má dobrý vliv na postavení nohou:
  • plavání;
  • jízda na kole;
  • chůze naboso (zejména po písku, trávě a oblázcích);
  • fotbalový zápas;
  • cvičení na švédské zdi;
  • lezení po schodech.
Chcete-li opravit zarovnání nohou, měli byste nosit ortopedické boty s vysokou tvrdou zadní částí nebo vložkami. S výběrem těch správných vám pomůže ortoped. Boty by měly dobře sedět na noze. Nemůžete nosit boty, které již byly použity. Můžete chodit po domě bez bot.

Masáž má nejlepší vliv na proces hojení. Musí se provádět v pravidelných kurzech. Fyzikální terapie je také velmi důležitá, cvičení by se mělo provádět denně. Je lepší to prezentovat ve formě hry, aby je dítě mohlo dělat s potěšením. Mezi cvičeními stojí za zmínku zvedání malých předmětů a mačkání ručníku prsty na noze, rolování klackem nohou a vstávání z „turecké“ pozice.

Pokud je léčba neúčinná, přistupuje se k operaci. Za tímto účelem se provádí varózní osteotomie. Při operaci se z kosti vyřízne klín (při valgózní deformitě tibie se jedná o femur). Kost je spojena pomocí šroubů. Po operaci se používají přístroje pro zevní fixaci kosti a osteosyntézu metodou Ilizarov.

Před použitím byste se měli poradit s odborníkem.

Převážně valgózní deformita kyčelních kloubů je u dětí diagnostikována při běžné lékařské prohlídce u ortopeda. Patologický stav je poměrně vzácný. Chlapci i dívky jsou k němu stejně náchylní. Onemocnění může vyprovokovat řada faktorů, které se dělí na vrozené a získané. Pokud není onemocnění včas léčeno, vznikají závažné komplikace.

Proč se patologický stav vyvíjí?

Ke vzniku valgózní deformity kyčelních kloubů u malých pacientů přispívá částečná léze v laterální části epifyzární chrupavky umístěná nad hlavicí kosti. Patologie se u dětí často vyvíjí v průběhu života v důsledku neléčené kloubní dysplazie. Při porodu je hlavice femuru umístěna ve fyziologické valgozitě a rotována dozadu. Jak stárnete, poměr se mění. U dospělých je úhel krční hřídele převážně 120°. Úhel anteverze je přibližně 10°. Pokud jsou pozorována porušení, pak se u malých pacientů tyto úhly mění, což je důvod, proč se vyvíjí valgusová deformita kyčelních kloubů. Kromě toho ovlivňují vývoj tohoto patologického stavu následující faktory:

  • dětská mozková obrna;
  • minulá obrna;
  • dystrofie svalové tkáně;
  • exostóza;
  • rakovinová onemocnění.

Kromě toho je ve výjimečných situacích valgózní deformita vyprovokována dislokovanou zlomeninou krčku femuru a křivicí.

Jaké příznaky jsou pozorovány?


Pokud se patologie vyvine na jedné straně, pak se u dítěte rozvine kulhání.

Většinou, když je dítěti diagnostikováno oboustranné poškození kyčelních kloubů, patologie se nijak neprojevuje. Pokud je pozorována jednostranná porucha, pak se nejčastěji končetina na této straně prodlouží, v důsledku toho se změní chůze a malý pacient začne kulhat na jednu nohu. Patologický stav je obtížné zjistit, protože funkce kyčelního kloubu je zachována.

Pomocí rentgenového vyšetření je možné odhalit onemocnění již ve věku jednoho roku dítěte. V tomto případě je femur ohnutý a vytváří pravý úhel. Epifyzární chrupavka je lokalizována téměř vertikálně a hlava kosti může být zvětšena, ale je umístěna ve vertikální dutině. Pokud je úhel krčku a hřídele menší než 110°, pak je dutina plochá a mělká. Pokud dosáhne 130°, prohlubeň se rozvine obvyklým způsobem. Trochanter se nachází nad krkem a má mediální sklon. Jak se valgózní deformita vyvíjí, zvyšuje se.

Diagnostika hallux valgus u dětí

Když mají rodiče podezření, že se u jejich dítěte vyvíjí valgózní deformita krčku stehenní kosti, je důležité okamžitě kontaktovat zdravotnické zařízení. Nejprve ortoped provede vizuální vyšetření. Poté je malý pacient odeslán na rentgenové vyšetření, při kterém je nutná vnitřní rotace končetiny. Kromě toho je někdy nutné ultrazvukové vyšetření kloubů a počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.

Jak léčba probíhá?


Ortopedické boty pomohou vyrovnat se s problémem.

Konzervativní terapie, která zahrnuje tah nebo imobilitu kyčelního kloubu, je u valgózní deformity neúčinná. Uchýlí se k jediné metodě konzervativní léčby, kterou je nošení. S jeho pomocí je možné zabránit vzniku deformace distálních částí nohou. Díky vložce, která je umístěna v obuvi, je možné vyrovnat délku dolních končetin a kompenzovat zkrácení postižené nohy.

Chirurgie v boji proti patologickému stavu

Proto je pacientům trpícím valgusovou deformitou kyčelního kloubu předepsána chirurgická intervence. Jeho typ přímo souvisí s velikostí deformace, závažností onemocnění a věkovou kategorií pacienta. Pokud je úhel zakřivení kyčle 50 °, není operace předepsána. Postačuje neustálé sledování pacienta a rentgenová vyšetření každých 6 měsíců. Chirurgická intervence pro takové zakřivení se uchýlí v situacích, kdy deformita aktivně postupuje.

Přímé indikace k operaci jsou:

  • zvětšení úhlu o více než 60°;
  • snížená síla m. gluteus medius;
  • vážné zhoršení chůze.

Kontraindikací je absence nežádoucích příznaků a progrese, pokud je úhel zakřivení 60 stupňů.


Operace může defekt zcela odstranit.

Pokud jde o věk pacienta, operace se zřídka provádí u dětí do 2 let. To je způsobeno tím, že v tomto období není deformace stehenních kostí a kloubů příliš patrná. Chirurgická intervence v dřívějším věku má však značnou výhodu, kterou je schopnost kompletní remodelace postižené kostní tkáně. Díky operaci je možné zbavit se valgózního zakřivení kyčle a snížit posun kloubu. Navíc se po operaci vyrovná délka nohou.

Vynález se týká lékařství, jmenovitě ortopedie, traumatologie při léčbě varózní deformity krčku stehenní kosti. Podstata: paprsky procházejí křídlem kyčelní kosti, větším trochanterem, střední a dolní třetinou stehna, konce paprsků jsou připevněny k podpěrám kompresně-distrakčního aparátu, podpěra na křídle kyčle ilium se napojí a proximální opora na stehně a střední opora se napojí na distální na stehně, proveďte intertrochanterickou osteotomii femuru ve směru zdola nahoru, z vnějšku dovnitř, deformace bérce. koriguje se proximální femur, provede se příčná osteotomie v dolní třetině femuru, intermediální fragment femuru se posune mediálně, fixuje se v dosažené poloze, prostrčí se konzolové pletací jehlice velkým trochanterem a krčkem femuru, Pletací jehlice procházejí nadacetabulární oblastí, obloukovitě se ohýbají, fixují a přitahují k oblouku aparátu, 5.-6. den po operaci se rychlejším tempem provádí distrakce mezi střední a distální oporou podél vnějších tyčí aparátu, což umožňuje vytvořit střechu acetabula, vyrovnat délku končetiny, normalizovat biomechanickou osu. 5 nemocných.

Vynález se týká lékařství, zejména ortopedie a traumatologie, konkrétně se používá při léčbě varózní deformity krčku femuru pomocí transoseálního fixačního zařízení. Je známá metoda rekonstrukce kyčelního kloubu, která zahrnuje okamžitou obnovu úhlu krčku-shaft (CHA) a zvýšení krytí hlavice femuru supraacetabulární osteotomií kyčelní kosti a vykloněním distálního fragmentu pánve směrem ven ( AS 757155, SSSR.Metoda korekce úhlu krčku-dřík a střechy prohlubní acetabula s varózní deformitou krčku stehenní kosti.Zveřejněno 28.04.80, bulletin 31). Tato metoda však spočívá v provedení subtrochanterické klínovité nebo intertrochanterické úhlové osteotomie, supraacetabulární osteotomie s následnou fixací sádrou, která neumožňuje šetrnou tvorbu stříšky acetabula, odstranění patologické restrukturalizace krčku femuru. , úplné vyrovnání délky končetiny a normalizace její biomechanické osy. Cílem předkládaného vynálezu je vyvinout způsob léčby varózní deformity krčku femuru, umožňující zvýšit krytí hlavice femuru bez osteotomie kyčelní kosti, odstranit patologickou restrukturalizaci krčku femuru, zcela vyrovnat délku krčku femuru. končetiny a normalizovat její biomechanickou osu. Problém je řešen tím, že při způsobu léčby varózní deformity krčku femuru, včetně provedení intertrochanterické osteotomie a fixace fragmentů femuru a kyčelního kloubu v podpěrách transoseálního aparátu, jsou navíc zavedeny alespoň čtyři konzolové dráty přes oblast velkého trochanteru, krček stehenní kosti a přes supraacetabulární oblast - alespoň dva paprsky, jejichž konce se ohýbají ven, jsou fixovány v podpěře aparátu a napínány, přičemž je provedena příčná osteotomie femuru provádí se v dolní třetině a intertrochanterická osteotomie se provádí ve směru zdola nahoru zvenčí dovnitř, načež se mezilehlý fragment přesune pod oblast patologické restrukturalizace krčních kyčlí. Předkládaný vynález je vysvětlen podrobným popisem, klinickým příkladem, diagramem a fotografiemi, na kterých: Obr. 1 schéma osteotomií stehenní kosti s fixací jejích fragmentů a kyčelního kloubu v oporách transoseálního aparátu; Obr. 2 ukazuje fotografii pacienta E. před léčbou; Obr. 3 ukazuje kopii R-gramu pacienta E. před léčbou; Obr. 4 ilustruje fotografii pacienta E. po léčbě; Obr. 5 představuje kopii R-gramu pacienta E. po léčbě. Způsob se provádí následovně. Na operačním sále se po anestezii a ošetření operačního pole antiseptickým roztokem zavádějí jehly ve čtyřech úrovních (obr. 1): přes křídlo kyčelní kosti, oblast velkého trochanteru, střední a dolní třetinu ze stehna. Konce drátů procházejících kostí jsou upevněny ve dvojicích na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu. Podpora na ilickém křídle a proximální podpora na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí pantů; střední podpěra a distální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí závitových tyčí. Připojené podpěry se mohou vzájemně pohybovat. Poté se provede intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zdola nahoru zvenčí - dovnitř. Deformace proximálního femuru je korigována. V dolní třetině femuru se provede transverzální osteotomie a intermediální fragment femuru se posune mediálně. Poté jsou fragmenty femuru fixovány podpěrami v dosažené poloze. Velkým trochanterem a krčkem femuru jsou protaženy konzolové čepy a nadacetabulární oblastí, které jsou obloukovitě ohnuté, fixovány a přitahovány k oblouku transoseálního fixačního aparátu, což pomáhá stimulovat reparační procesy v krčku stehenní kosti. a střecha acetabula. 5.-6. den po operaci se provádí distrakce mezi střední a distální oporou stehna v pokročilém tempu podél zevních tyčí aparátu, přičemž se vytváří trapézový regenerát, dokud se délka končetin nevyrovná s obnovení její biomechanické osy. Po dosažení úplné konsolidace v oblastech osteotomie je zařízení demontováno. Příklad metody. Pacient E. (kazuistika 30556) byl přijat k léčbě s diagnózou: Následky hematogenní osteomyelitidy, varózní deformita krčku pravého femuru - 90 o, zkrácení pravé dolní končetiny 4 cm, kombinovaná kontraktura pravého kyčelního kloubu ( extenze - 160 o, abdukce - 100 o), valgózní deformita kolenního kloubu - 165 o. Doba trvání onemocnění je 5 let (obr. 2). Při přijetí si stěžoval na únavu, periodické bolesti pravého kyčelního kloubu, kulhání, zkrácení pravé dolní končetiny, omezenou hybnost v pravém kyčelním kloubu a deformitu pravé dolní končetiny. Trendelenburgův symptom je ostře pozitivní. Na RTG snímku pánve je vidět deformace proximálního femuru, NDL - 90o. Je zaznamenána destrukce krčku stehenní kosti s jeho fragmentací po celé délce. Acetabulum je dysplastické: index acetabula (AI) je 32 o, index tloušťky dna acetabula (AFTI) je 1,75, index hloubky je 0,3. Na operačním sále byly po anestezii a ošetření operačního pole antiseptickým roztokem zavedeny jehly ve čtyřech úrovních: přes křídlo kyčelní kosti, oblast velkého trochanteru a střední a dolní třetinu stehna. Konce drátů procházejících kostí jsou připevněny k podpěrám kompresně-distrakčního aparátu. Opora na ilickém křídle a proximální podpora na femuru jsou vzájemně spojeny pomocí pantů; střední podpěra a distální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí závitových tyčí. Poté byla provedena intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zvenčí dovnitř zdola nahoru a příčná osteotomie v dolní třetině femuru. Deformita proximálního femuru byla korigována a intermediární fragment femuru byl posunut mediálně. Poté jsou fragmenty femuru fixovány podpěrami v dosažené poloze. Konzolové čepy procházejí velkým trochanterem a krčkem femuru a nadacetabulární oblastí - čepy, které jsou vyklenuté, fixované a natažené k oblouku transoseálního fixačního aparátu. Ve dnech 5-6 po operaci byla provedena distrakce mezi střední a distální oporou stehna s pokročilou rychlostí podél zevních tyčí zařízení, dokud nebyla vyrovnána délka končetin a obnovena její biomechanická osa. vznikl trapézový regenerát. Rozptýlení bylo 27 dní. Zařízení bylo odstraněno po 76 dnech. Po ošetření nejsou žádné obtíže, chůze je správná, délka nohou stejná, Trendelenburgův příznak negativní, rozsah pohybu v kyčelních a kolenních kloubech je plný (obr. 4). Na RTG snímku pánve je vycentrování hlavice femuru v acetabulu vyhovující, NDV - 125 o, AI-21 o, ITDV - 2,3, index hloubky acetabula - 0,4 (obr. 5). Navrhovaný způsob léčby se používá na klinice ruského vědeckého centra "VTO" pojmenované po. Akademik G.A. Ilizarov v léčbě pacientů s varózní deformitou krčku stehenní kosti. Implementace této metody umožňuje dosáhnout dobrých anatomických a funkčních výsledků odstraněním deformace proximálního femuru, obnovením celistvosti krčku stehenní kosti, šetrným formováním střechy acetabula díky stimulaci reparačních procesů dodatečně vloženými pletacími jehlicemi do krčku femuru a střechy acetabula, obnovení biomechanické osy končetiny při současném odlehčení kyčelního kloubu transoseálním fixačním zařízením. Navržený způsob zahrnuje použití dobře známých nástrojů vyráběných v lékařském průmyslu, nevyžaduje další příslušenství, zařízení nebo drahé materiály a je relativně málo traumatický. Umožňuje funkční zatížení operované končetiny a pohybovou terapii v časném pooperačním období, která zabraňuje vzniku přetrvávajících kontraktur přilehlých kloubů.

Nárok

Způsob léčby varózní deformity krčku stehenní kosti, zahrnující provedení intertrochanterické osteotomie a fixaci fragmentů, vyznačující se tím, že paprsky procházejí křídlem kyčelní kosti, větším trochanterem, střední a dolní třetinou stehna, konci kyčelního kloubu. paprsky jsou připevněny k podpěrám kompresně-distrakčního aparátu a podpěra je připojena k kyčelní kosti křídla a proximální podpoře femuru, střední podpora femuru od distální, je provedena intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zdola nahoru, zvenčí - dovnitř se koriguje deformita proximálního femuru, provádí se příčná osteotomie v dolní třetině femuru, intermediální fragment femuru je posunut mediálně, fixován v dosaženém pozici, konzolové dráty se provedou velkým trochanterem a krčkem femuru, dráty se provedou nadacetabulární oblastí, obloukovitě se ohýbají, fixují a přitahují k oblouku aparátu, 5.-6. den po operaci se distrakce provádí mezi střední a distální podpěrou rychlejším tempem podél vnějších tyčí aparátu.

15439 0

Obtížné případy primární endoprotézy kyčelního kloubu: Deformita proximálního femuru

Normální anatomie proximálního femuru je značně variabilní a v naprosté většině případů je možné ji zvládnout standardními endoprotézami při dodržení obvyklé operační techniky. Z praktického hlediska může být kyčle považována za deformovanou, pokud její tvar a velikost jsou natolik neobvyklé, že je nutná kompenzace anatomických abnormalit pomocí speciálních chirurgických technik nebo nestandardních implantátů.

Deformace proximálního femuru mohou být vrozené (dysplazie), poúrazové (nesprávně zhojené zlomeniny trochanterické oblasti), iatrogenní (léčebné korektivní intertrochanterické nebo subtrochanterické osteotomie) a mohou se také vyvinout v důsledku metabolických poruch v kostní tkáni (Pagetova choroba).

Deformity kyčle jsou klasifikovány podle anatomické lokalizace, která zahrnuje velký trochanter, krček femuru, metafýzu a diafýzu. Deformity v každé z uvedených anatomických zón lze zase rozdělit podle charakteru posunu: úhlové (varózní, valgózní, flexe, extenze), příčné, rotační (se zvýšením nebo snížením anteverze krčku femuru). Kromě toho jsou možné změny normální velikosti kosti a kombinace těchto znaků. Největší potíže při léčbě představují deformace stehenní kosti ve dvou úrovních a v několika rovinách.

Obecné principy léčby.

V případě femorální deformity je nezbytné pečlivé předoperační plánování, aby se určila proveditelnost standardních přístupů a návrhů. U některých deformit vznikají značné obtíže při přípravě dřeňového kanálu. Například posunutí diafýzy do šířky v sagitální rovině může vést k perforaci přední kortikální stěny při zavádění endoprotetické nohy. Intraoperační skiaskopie nebo rentgen vám umožní sledovat postup přípravy kanálku a výrazně snížit riziko perforace stěny femuru. Chirurg se musí rozhodnout, zda může nainstalovat dřík vychýlením ze standardní polohy, nebo zda to není možné a je třeba přistoupit k osteotomii femuru. Přítomnost deformace ovlivňuje výběr geometrie nohy a způsob její fixace. Existují typy deformit, které vyžadují speciálně navržené femorální komponenty a v některých případech femorální komponenty vyrobené na zakázku. U těžkých deformit je často potřeba osteotomie stehenní kosti a v některých případech i dvoustupňová operace.

Nepříznivými faktory, které způsobují obtíže při operaci a ovlivňují výběr protetické nohy, jsou tedy: osteoporóza, deformace dřeňového kanálu v sagitální a frontální rovině, medializace a rotace femuru, přítomnost neodstraněných kovových struktur. Před operací musí chirurg pečlivě naplánovat a mít k dispozici několik provedení endoprotetických nohou různých typů fixace. Chirurg stojí před následujícími otázkami:

  • možnost okamžitého nebo postupného odstranění deformity a instalace endoprotézy;
  • korekce délky končetiny;
  • obnovení svalového tonusu;
  • volba designu endoprotézy;
  • odstranění kovových konstrukcí instalovaných během předchozích operací.

Používáme následující pracovní klasifikaci deformací:

  1. Podle stupně deformace: krček stehenní kosti; trochanterická oblast; subtrochanterická oblast (horní třetina stehna); dvouúrovňový.
  2. Podle typu posunutí: jednorovinný; dvourovinný; multiplanární.

Volba metody chirurgické léčby v závislosti na stupni deformity femuru

Větší deformita trochanteru.

Existují dva hlavní typy deformace velkého trochanteru, které komplikují provedení artroplastiky: převis velkého trochanteru s ucpáním vstupu do dřeňového kanálu a jeho vysoká poloha. Při převisu velkého trochanteru se výrazně ztíží preparace kanálku, vzniká reálná hrozba jeho odlomení a varózní instalace endoprotetické nohy. Problémem endoprotetiky s vysokou lokalizací velkého trochanteru je možnost spočívat trochanteru na pánvi („impingement“ syndrom) s rozvojem zadní nestability kloubu při flexi a vnitřní rotaci kyčle a vzhled kulhání v důsledku nedostatečnosti abduktorových svalů kyčle. Pro prevenci těchto komplikací je vhodné při přístupu zpočátku provést osteotomii velkého trochanteru, která usnadňuje preparaci kanálu a umožňuje kompenzovat sílu abduktorových svalů snížením velkého trochanteru.

Deformace krčku stehenní kosti.

Existují tři typy deformity: valgozita (nadměrný úhel krční hřídele), varózní (snížený úhel krční hřídele) a torze (nadměrná anteverze nebo retroverze). Často se tyto typy deformací vzájemně kombinují. Volba léčby varózní deformity závisí na přítomnosti bilaterálních nebo unilaterálních lézí a také na nutnosti změnit délku nohy. Při jednostranné deformaci je zpravidla postižená noha kratší a lze použít standardní struktury. Pokud chce chirurg zachovat délku nohy s oboustrannou deformací, je nutné zvážit použití nohy s menším úhlem krční hřídele (např. Alloclassic noha má úhel 131°) nebo se zvýšeným „offsetem“ “ a hlavu s prodlouženým krkem. V tomto případě bude možné obnovit anatomii kloubu bez prodloužení nohy.

Valgózní deformita krčku femuru je obvykle spojena s úzkou metaepifýzou a vyžaduje použití dříků s úzkou proximální částí. Kromě toho je vhodné používat implantáty s úhlem krčku a dříku 135° nebo více.

Malé torzní deformace krčku femuru lze kompenzovat vhodnou polohou dříku endoprotézy. Problémy nastávají, když je úhel anteverze větší než 30°.

Pokud je noha umístěna v této poloze, povede to k omezené vnější rotaci a může být doprovázeno luxací kyčle. Nohu můžete nainstalovat do správné polohy instalací na kostní cement nebo pomocí kónických protéz (typ Wagner). Dalším východiskem z této situace může být použití nohou modulární konstrukce (např. S-ROM, ZMR). Při těžkých rotačních deformitách, kdy nelze použít jiné operační metody, se provádí derotační osteotomie femuru.

Deformace trochanterické oblasti femuru jsou extrémně variabilní a mají mnohočetnou etiologii. V zásadě je možné použít oba typy nohou. V předoperačním období je nutné pečlivé plánování k určení optimální polohy dříku a velikosti cementového pláště. Cementované stonky se nejčastěji používají u starších pacientů se známkami osteoporózy. Kromě toho se tato možnost endoprotetiky používá, když jsou potíže s instalací necementovaného fixačního dříku.

Rentgenové snímky pánevních kostí pacientky V., 53 let, s levostrannou dysplastickou koxartrózou: a — 6 let po terapeutické intertrochanterické osteotomii je pozorována progrese koxartrózy; b - endoprotetika levého kyčelního kloubu standardní hybridní endoprotézou (pohár Trilogy, Zimmer, noha Lubinus Classic Plus, W.Link se 126° širokým úhlem). Volba dříku je určena jeho nejbližší shodou s geometrií dřeňového kanálu femuru.


Je třeba mít na paměti, že při současném odstranění dlahy (po MWO) s instalací dříku pro fixaci cementu vznikají potíže s dobrým stlačením cementu. Aby se zabránilo úniku cementu z otvorů, ve kterých byly šrouby umístěny, musí být pevně uzavřeny pomocí kostních štěpů vyrobených ve formě klínů.

Rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu pacienta M., 70 let, s varózní deformitou krčku femuru: a - 12 let po terapeutické intertrochanterické osteotomii; b - osteoporóza femuru, široký dřeňový kanál předurčil po sejmutí dlahy instalaci klínovitého dříku s cementovou fixací (CPT, Zimmer).


Použití standardních necementovaných fixačních dříků je možné po varózních a varózních intertrochanterických osteotomích, avšak s mírnou změnou krčkovo-diafyzárního úhlu a medializací distálního femuru. V těchto případech je vhodné použít plně zakryté nohy. Někdy je opodstatněné valgózní umístění endoprotetického dříku, ale je vhodné použít implantáty s úhlem krčku 126“, aby se zabránilo nestabilitě.

Rentgenový snímek pacienta S., 54 let, s levostrannou dysplastickou koxartrózou: a - deformace metaepifýzy femuru po derotačně-valgusizační intertrochanterické osteotomii (8 let po operaci); b - mírná medializace umožnila použití standardního AML necementovaného fixačního dříku (DePuy); volba dříku s dostatečně rozšířeným povlakem kuliček (5/8 délky) je dána nutností distální fixace endoprotézy z důvodu výrazného zhutnění kostní tkáně v místě MVO; c, d - 6 let po operaci.

Rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu pacienta F., 51 let: a - aseptická nekróza hlavice femuru, zhojená zlomenina femuru po valgózní VIVO, provedená před 11 lety; b, c - bezcementový fixační dřík VerSys ET (Zimmer) je instalován s valgózním sklonem v souladu s geometrií metaepifýzy femuru, zobákový kanálek ​​dlahy je vyplněn spongiózní autologní kostí.



Nadměrná medializace distální části femuru a rotačně flekční-valgózní deformita intertrochanterické oblasti významně komplikují výběr implantátu. V těchto případech je určena tvarem kanálu pod úrovní deformace. Se zúženým tvarem, obvykle v kombinaci s malým průměrem, je implantátem volby Wagnerův dřík, který poskytuje dobrou primární fixaci a nezpůsobuje problémy s volbou rotační instalace.

Jednorovinná deformita trochanterické oblasti s velkou medializací distálního fragmentu a kónickým tvarem femorálního kanálu: a - před operací; b - 2 roky po instalaci kónické nohy Wagner (Zimmer).


Pokud má kostní kanálek ​​kulatý tvar, dává se přednost revizním návrhům s kulatým tvarem nohy, jednou z možností může být noha s „kapkarem“. Charakteristickým rysem tohoto provedení je absence proximální expanze, přítomnost speciálních přírub proximální části dříku v sagitální rovině (pro vytvoření rotační stability protézy) a kompletní porézní povlak dříku, zajišťující distální fixaci protézy.

Rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu pacientky B., 53 let: a - pseudoartróza krčku pravého femuru, zhojená zlomenina femuru po mednalizující terapeutické intertrochanterické osteotomii; b,c - s přihlédnutím k nadměrné medializaci diafýzy femuru byl pro endoprotetiku zvolen dřík s „kalcarem“ (Solution, DoPuy), který má po celé délce porézní povlak, který zajišťuje distální fixaci endoprotézy.


Charakteristickým rysem techniky chirurgické intervence je potřeba pečlivé verifikace medulárního kanálu a celé trochanterické oblasti. Lateralizace velkého trochanteru vytváří falešnou představu o lokalizaci kanálu a deformace flexe-extenze vytváří falešnou představu o jeho směru. Jednou z častých chyb je proto perforace stěny stehenní kosti v místě osteotomie. Předchozí derotace proximální části (obvykle směrem ven) může vést k instalaci protézy v poloze nadměrné anteverze.

Rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu pacientky G., 52 let: a - aseptická nekróza hlavice femuru, zhojená zlomenina po medializaci MBO; b - perforace vnější stěny stehenní kosti s nohou endoprotézy v místě osteotomie (peroperační rentgenový snímek); c - reinstalace nohy do správné polohy s fixací velkého trochanteru cerklážemi (1 rok po operaci).


Deformace subtrochanterické oblasti bez výrazné deformace medulárního kanálu. U tohoto typu deformace se dává největší přednost fixaci implantátu pod úrovní deformace, u kulatého kanálku je vhodné použít kulatý plně krytý dřík necementované fixace, u kanálku klínového tvaru je to vhodné použít kónický dřík.

Rentgenové snímky pacientky K., 53 let, s deformitou kyčle v subtrochanterické oblasti, vrozenou dislokací kyčle (stupeň C): a - před operací; b - Trilogy cup (Zimmer) se instaluje v anatomické poloze s přihlédnutím k deformaci stehenní kosti ve střední třetině, implantuje se krátký kónický Wagnerův dřík (Zimmer), plastická operace vnitřní strany stehna v úrovni v. krčku protézy s autogenním kostním štěpem.


V případě silné deformace subtrochanterické oblasti je nutné:
  • osteotomie na úrovni deformity; instalace acetabulární komponenty v anatomické poloze;
  • korekce délky nohy podle polohy nohy endoprotézy;
  • obnovení svalového „páku“ v důsledku napětí a fixace velkého trochanteru nebo proximálního femuru;
  • zajišťující stabilní fixaci kostních fragmentů po osteotomii.

V případě těžkých deformit je nutná zásadně odlišná operační technika, včetně osteotomie femuru.

Rentgenové snímky pacienta T., 62 let: a, b - vrozená luxace kyčle (stupeň D), deformace subtrochanterické oblasti po osteotomii s cílem vytvoření opěrné kyčle; c - acetabulární komponenta Trilogy (Zimmer) instalována v anatomické poloze, klínovitá osteotomie femuru ve výšce deformity s implantací konického revizního dříku Wagner (Zimmer), refixace velkého trochanteru šrouby; d - poloha implantátu a velkého trochanteru 15 měsíců po operaci.



Deformace na úrovni diafýzy femuru vytváří složité problémy při výběru implantátu. Střední nebo menší deformity lze kompenzovat použitím cementovaného dříku umístěného v poloze korekce osy femuru. Je důležité získat dostatečný cementový plášť kolem stonku. U velkých deformit je nutné provést osteotomii femuru. Jsou možné různé možnosti osteotomie. Příčné protnutí kosti je poměrně jednoduchá manipulace, ale je třeba mít na paměti, že vyžaduje silnou fixaci protetické nohy v distálním i proximálním fragmentu, aby se zabránilo rotační nestabilitě. Kroková osteotomie představuje velké technické problémy, ale poskytuje dobrou stabilitu kostních fragmentů. Po provedení osteotomie je možné použít fixační dříky cementované i necementované. Vzhledem k tomu, že je obtížné zabránit pronikání kostního cementu do oblasti osteotomie, jsou zpravidla preferovány kulaté dříky necementované fixace s plně porézním povlakem (u kulatého kanálku) nebo kónické Wagnerovy dříky pro klínové- tvarovaný kanál. Dodatečná fixace fragmentů zpravidla není nutná, v pochybných případech je však vhodné zpevnit linii osteotomie allobonními kortikálními štěpy a fixními cerklážními stehy.

S přihlédnutím k výše uvedenému jsme při kombinaci korektivní osteotomie se současnou endoprotetikou stanovili následující požadavky na chirurgickou taktiku:
  • dostatečné napětí měkkých tkání na úrovni osteotomie s případnou volnou repozicí hlavice endoprotézy;
  • rotační stabilita distálního fragmentu a jeho správná orientace;
  • těsné „usazení“ nohy endoprotézy v distálních i proximálních fragmentech;
  • dostatečný kontakt nohy s distálním fragmentem (alespoň 6-8 cm);
  • vytvoření stabilní fixace fragmentů díky jejich fixaci podle typu „ruský hrad“.

Pro ilustraci uvádíme výpis z anamnézy pacienta s defektem kostní tkáně acetabula a deformací diafýzy femuru.

Pacient X., 23 let, přijat na kliniku v lednu 2001 s levostrannou dysplastickou koxartrózou, supraacetabulární acetabuloplastikou s titanovou endoprotézou, zhojenou zlomeninou po flekční derotační subtrochanterické osteotomii, defekt hlavice femuru, zadní subluxace v. kyčelního kloubu a zkrácení nohy na 7 cm V jednom z léčebných ústavů pacienta byly od roku 1999 postupně prováděny tyto operace: supraacetabulární acetabuloplastika, subtrochanterická flekční-derotační osteotomie femuru. V důsledku kontaktu hlavice femuru s kovovou endoprotézou střechy acetabula došlo k destrukci hlavice femuru a rozvoji její zadní subluxace. Na klinice dne 15. 1. 2001 byla provedena operace: levý kyčelní kloub byl obnažen zevním transgluteálním přístupem, byla odstraněna endoprotéza stříšky acetabula a resekována hlavice femuru. Při kontrole bylo zjištěno oploštělé acetabulum, vyhlazená zadní stěna a průchozí defekt v místě plechu. Stehenní kost je vnitřně rotována (v místě osteotomie) a má úhlovou deformitu (úhel je otevřen zezadu a je roven 35°). Byla provedena kostní transplantace defektu acetabula, implantován a fixován Mullerův opěrný kroužek 4 ​​spongiózními šrouby a v obvyklé anatomické poloze instalována polyetylenová vložka na kostní cement s gentamicinem. Ve výšce deformity byla provedena klínovitá osteotomie femuru a repozice femuru (extenze, derotace). Po preparaci dřeňového kanálu vrtáky a rašplemi byl instalován plně krytý, necementovaný fixovaný dřík (AML, DePuy). Osteotomická linie je kryta kortikálními aloštěpy, které jsou fixovány cervikálními stehy. V pooperačním období pacient chodil s pomocí berlí s dávkovanou zátěží nohy po dobu 4 měsíců s následným přechodem na hůl. Deficit délky nohou byl 2 cm a byl kompenzován nošením obuvi.

Rentgenový snímek levého kyčelního kloubu a počítačový tomogram pacienta X., 28 let(vysvětlivky v textu).


Nevýhody použití kulatých masivních nohou jsou atrofie kostní tkáně proximálního femuru, syndrom „stresového stínění“, jehož klinickým projevem je výskyt bolesti ve střední třetině stehna na úrovni „špičky“ endoprotézy nohy při fyzické aktivitě. Je-li kostní kanálek ​​kuželovitého tvaru, je vhodnější použít revizní dříky Wagner, ale je třeba mít na paměti, že tyto implantáty nemají ohyb, a proto je nutný pečlivý výběr délky implantátu.

Rentgenové snímky pacienta T., 56 let: a - levostranná disilastická koxartróza s luxací hlavice femuru (stupeň D), deformace femuru v horní třetině a po korektivní osteotomii; b - pokus o vstup do kanálu bez osteotomie ve výšce deformace byl neúspěšný (peroperační rentgenové snímky); c - byl instalován dřík AML (DePyu) po osteotomii femuru ve tvaru Z ve výšce deformity, dodatečná fixace linie osteotomie kostním autograftem z hlavice femuru; d, e - RTG snímky po 18 měsících: zpevnění v oblasti osteotomie, dobrá osseointegrace obou komponent, hrot protézy se opírá o přední stěnu femuru (naznačeno šipkou), což způsobuje bolest při velké fyzické námaze

Rentgenové snímky pacienta K., 42 let, s pravostrannou dysplastickou koxartrózou (stupeň D), dvojitou deformitou proximálního femuru: a - před operací; b - Trilogy cup (Zimmer) instalován v anatomické poloze, osteotomie stehenní kosti ve tvaru Z ve výšce deformace s fixací fragmentů podle typu „Ruský hrad“, revize dříku Wagner (Zimmer); c - stabilní fixace obou komponent endoprotézy, konsolidace v oblasti osteotomie po 9 měsících.


Zlomeniny acetabula jsou závažným poraněním, ve většině případů jsou kombinované a bez ohledu na způsob léčby mají nepříznivou prognózu. Postupem času se degenerativní-dystrofické změny v kyčelním kloubu vyskytují u 12 - 57 % obětí. U 20 % pacientů se vyvine deformující osteoartróza stupně II-III a u 10 % aseptická nekróza hlavice femuru.

Výsledky náhrady kyčelního kloubu po zlomeninách acetabula jsou horší než výsledky této operace provedené pro deformující artrózu kyčelního kloubu. Frekvence aseptického uvolnění acetabulární komponenty cementové fixace je dlouhodobě (10 let po operaci) u poúrazové koxartrózy 38,5 %, zatímco u konvenčních forem artróz kyčelního kloubu je to 4,8 %. Mechanická nestabilita necementovaných fixačních endoprotéz v uvažované populaci pacientů je rovněž vysoká a dosahuje 19 % u acetabulárních a až 29 % u femorálních komponent. Mezi důvody pozorovaných rozdílů patří porušení anatomických vztahů, poúrazový defekt v kostní tkáni acetabula, chronická dislokace kyčle a přítomnost jizev a kovových struktur po předchozích operacích. Dřívější výskyt aseptického uvolnění může být usnadněn nízkým věkem pacientů, a tedy jejich zvýšenou fyzickou aktivitou.

V závislosti na anatomických změnách po zlomenině acetabula a postavení hlavice femuru byla vytvořena následující pracovní klasifikace:
  • I - anatomie acetabula není výrazně narušena, kulovitost zachována, hlavice femuru je v normální poloze;
  • II - přítomnost segmentálního nebo kavitárního defektu acetabula s dislokací / subluxací hlavice femuru;
  • III - následky komplexní zlomeniny s úplným porušením anatomie acetabula a kombinovaný defekt (segmentální a kavitární) kostní tkáně s úplnou dislokací hlavice femuru.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Petrohrad