Peritoniitti on vatsakalvon tulehdus, joka on suojaava seroosikalvo ruoansulatuskanavan elinten välillä. Taudilla on tarttuva, bakteeriluonteinen, havaittu leikkauksen tai sisäisten mekaanisten vaurioiden jälkeen. Peritoniitin viivästynyt diagnoosi on vaarallisten komplikaatioiden syy.
Taudin ominaisuudet
Akuutti kirurginen patologia havaitaan vatsaontelon sidekalvon aseptisen, bakteeriperäisen tulehdusprosessin vuoksi. Päätoiminnot ovat suojaava, imukykyinen, eritys-resorptiivinen, muovinen, bakteereja tappava. Peritoneum estää patogeenisten mikrobien ja mikro-organismien tunkeutumisen, varmistaa ruuansulatusjärjestelmän elinten kiinteän järjestelyn, tuottaa ja imee aseptista nestettä.
Tartunta- tai virusbakteerien pääsy steriilille alueelle aiheuttaa tulehduksen ja kehon myrkytyksen. Vatsan suuri sisätilavuus edistää mikrobien nopeaa lisääntymistä ja myrkkyjen nopeaa imeytymistä.
Vatsan peritoniitin esiintyminen riippuu immuunijärjestelmästä, mikro-organismien patogeenisyydestä ja vuotaneen suoliston sisällön määrästä.
Tapahtuman syy
Peritoniitti kehittyy vatsaonteloon veren, imusolmukkeiden tai ruuansulatuselimen vaurioituneen rakenteen kautta tulevan infektion seurauksena, kun sen eheys vaurioituu tai poistetaan. Suojakalvon tulehdus komplikaatioiden seurauksena voi ilmetä kirurgisen toimenpiteen seurausten jälkeen.
Aseptisen peritoniitin kehittymisen syyt ovat veren, virtsan ja mahanesteen pääsy vatsaonteloon. Biologisten materiaalien tunkeutuminen aiheuttaa kuoreen kemiallisen palovamman. Primaariselle peritoniitille on ominaista bakteerien pääsy veren kautta. Infektioprosessin aiheuttavat keuhkokuume, tuberkuloosi, munuaisvauriot ja maksakirroosi.
Leikkauksen jälkeisellä peritoniitilla on aiempiin tulehdussairauksiin liittyviä syitä:
- lisääntymisjärjestelmän ja lantion elinten tulehdus naisilla;
- mahahaava, pohjukaissuolihaava;
- tyrä;
- haimatulehdus;
- sappikivitauti.
Tärkein syy taudin kehittymiseen on tarttuvien mikro-organismien sisäänpääsy. Leikkauksen jälkeinen vatsakalvotulehdus umpisuolen tulehtuneen vermiformisen lisäkkeen vuoksi ilmenee, kun interventio on ennenaikainen, kun havaitaan umpilisäkkeen repeämä. Umpilisäkkeen rakenteen vaurioituminen johtaa mätän ja patogeenisten bakteerien leviämiseen vatsaonteloon.
Seroosikalvon tulehdus ja palovamma johtuvat infektiosta, ruoansulatuskanavan sisältö mahalaukun tai pohjukaissuolen ärtyneen limakalvon kautta. Munasarjojen, kohdun ja vatsaontelon läheinen sijainti ovat vatsakalvontulehduksen syitä lisääntymisjärjestelmän patologioissa naisilla.
Oireet
Leikkauksen jälkeisellä peritoniitilla on oireita:
- yleinen: hypertermia, heikkous, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, nopea sydämen syke, verenpaineen lasku, ihon kuivuus, tajunnan menetys;
- paikallinen: kipu, turvotus, ilmavaivat, ummetus, suun kuivuminen.
Peritoneaalisten komplikaatioiden tärkeimmät merkit riippuvat patologian vaiheesta. Reaktiiviselle (primaariselle) vaiheelle on ominaista äkillisesti ilmaantuva voimakas kipu, vatsalihasten jännitys, kalpea iho, oksentelu, väärä virtsan, ulosteen erittämistä koskeva halu, korkea kuume ja myrkytyksen oireet.
Peritoniitin myrkyllinen vaihe, joka havaitaan päivää hyökkäyksen jälkeen, on kouristusten voimakkuuden väheneminen, turvotus, tumman sapen vapautuminen, kielen kuivuminen, hypertermia, kouristukset, tajunnan menetys. Patologian terminaalille (kolmannelle) kehitysvaiheelle on ominaista kasvojen ihon sävyn muutos, vatsan lihasten sävyn menetys, heikko jaksottainen hengitys ja harvinainen sydämenlyönti.
Lajikkeet
Peritoniitin luokittelu perustuu:
- esiintymisen syy: postoperatiivinen, aseptinen, bakteeri-, traumaattinen, hematogeeninen, kryptogeeninen;
- taudin kulku: krooninen;
- infektiomekanismi: primaarinen, sekundaarinen, tertiäärinen;
- levinneisyysaste: paikallinen, hajanainen, kokonaisvaltainen;
- kehitysaste: reaktiivinen, myrkyllinen, terminaalinen;
- tulehduksen luonne: märkivä, seroosi, verenvuoto, sappi, fibrinoottinen.
Primaarisen peritoniitin piirteet ovat infektion leviäminen veren kautta, toissijaiset ovat seurauksia kirurgisesta toimenpiteestä vatsaelinten eheyden rikkomisen jälkeen, tertiääriset ovat järjestelmien vaurioita, kun AIDS, tuberkuloosi ja muut komplikaatiot havaitaan. Paikalliselle lajikkeelle on ominaista bakteerien lisääntyminen kalvoalueen yhdellä alueella, diffuusi tyyppi - puolessa osista, kokonaistyypin kanssa koko vatsakalvon alue vaikuttaa. Patologian reaktiivinen muoto havaitaan ensimmäisten 24 tunnin aikana hyökkäyksen jälkeen, myrkyllinen muoto havaitaan toisena päivänä ja terminaalinen muoto havaitaan 3 päivää myöhemmin lääketieteellisen hoidon puuttuessa.
Ominaista haavaumien muodostuminen vatsaontelon limakalvolle. Syynä on vaikean umpilisäkkeen tulehduksen poistaminen.
Seroottinen, verenvuotoinen, fibrinoottinen, uloste-, sappiperitoniitti ovat tyyppejä esudatiivisia muotoja, joihin liittyy nesteen kerääntyminen vatsakalvon arkkien väliin. Tautityyppien eroja ovat fibriinin, mätä-, ulosteiden, veren tai sapen lisääntyminen.
Diagnoosi
Hoidon määrittämiseksi ja peritoniitin hoitomenetelmien määräämiseksi leikkauksen jälkeisellä kaudella suoritetaan lääkärintarkastus. Diagnoosin tarkoituksena on selvittää vatsaontelon tulehduksen tyyppi, kehitysaste ja leviäminen. Ensimmäinen vaihe on potilaan tutkimus. Vatsan tunnustelun avulla voit määrittää kivun sijainnin, lihasjänteen esiintymisen tai puuttumisen vatsan alueella. Pakollisia diagnostisia toimenpiteitä oikean ja tehokkaan hoidon määräämiseksi ovat veren ja virtsan laboratoriotutkimukset.
Tärkeimmät instrumentaaliset tutkimusmenetelmät ovat:
- röntgenkuvaus;
- ultraääni;
- esophagogastroduodenoscopy;
- Tietokonetomografia;
- emättimen, peräsuolen tutkimus;
- laparoskopia.
Vatsaontelon ja lantion röntgensäteet ja ultraäänitutkimukset suoritetaan sellaisten sairauksien mahdollisuuden sulkemiseksi pois, joiden oireenmukaiset merkit ovat samat kuin munuaisten vajaatoiminnan, maksan, haiman, virtsa- ja lisääntymisjärjestelmien patologiat. Tehokas diagnostinen menetelmä on laparoskopia, jossa vatsaontelon sisäistä tutkimusta varten asetetaan laitteet yleisanestesiassa tehdyn vatsan aukon kautta.
Hoitovaihtoehdot
Peritoniitin leikkaus, antibakteeristen lääkkeiden antaminen ovat hoitovaihtoehtoja. Hoitomenetelmän valinta riippuu patologian muodosta, siihen liittyvistä oireista ja potilaan tilasta.
Peritoniitin kirurginen hoito on määrätty taudin akuuttiin tyyppiin sen jälkeen, kun on poistettu umpisuolen tulehtunut umpilisäke eli haavainen mahalaukun osa.
Toiminnan aikana oletetaan:
- anestesian antaminen;
- märkivien kertymien poistaminen vatsan seinämästä;
- kuoren käsittely antibakteerisilla liuoksilla;
- silikoni- tai kumivedenpoiston asentaminen männän poistamiseksi vatsaontelosta;
- kyyneleiden ompeleminen.
Peritoniittipotilaan hoidon jälkeisenä aikana määrätään lääkehoito aineenvaihduntaprosessien normalisoimiseksi ja mahdollisten komplikaatioiden poistamiseksi, jotka johtavat kuolemantapausten lisääntymiseen toimenpiteen jälkeen. Antibioottien käyttö on vasta-aiheista raskauden aikana.
Tärkeimmät lääkkeet ovat:
- antibakteeriset aineet: ampisilliini, kanamysiini, oleetriini;
- infuusioliuokset: Refortan, Perftoran, kalsiumfluoridiliuos 10%, furosemidi, ubretide, hepariini.
Jos vatsakalvontulehdus on leikkauksessa, kouristuksia ja laksatiiveja ei saa käyttää. Särkylääkkeet vähentävät suoliston toimintaa ja heikentävät taudin akuuttia kulkua osoittavien oireiden ilmenemismuotoja.
Kuntoutusjakso
Toipumisajan perussääntö on terapeuttisen ruokavalion noudattaminen. Peritoniitin jälkeisellä ravinnolla on kolme vaihetta, jotka vaihtelevat kestoltaan:
- aikaisin - 3-5 päivää;
- toinen - enintään 21 päivää;
- edelleen – täydellinen kuntoutus.
Leikkauksen jälkeinen peritoniitin jälkeinen ruokavalio on tarkoitettu palauttamaan kehon proteiinien, hiilihydraattien ja rasvojen määrä. Ensimmäisenä päivänä ruuan ja veden nauttiminen on kielletty.
Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden todennäköisyyttä vähentää parenteraalinen ravitsemus, joka tarjoaa ravintoaineita tiputtimen tai putken kautta.
Ruoansulatuskanavan toiminnan palauttamisen jälkeen on suositeltavaa vaihtaa tuttuihin ainesosiin. Terapeuttisen ruokavalion toisessa vaiheessa sinun tulee juoda vähintään 2 litraa päivässä, syödä nestemäisiä, soseutettuja, limaisia ruokia ja tarkkailla aterioiden välisiä aikavälejä. Päivittäisen ruokalistan pääraaka-aineet ovat kevyet keitot, murot, vihannes- ja hedelmäsoseet. Ravitsemuksen kolmas vaihe sisältää kiinteiden elintarvikkeiden sisällyttämisen ruokavalioon eri käsittelylämpötiloissa, mikä lisää ainesosien kaloriarvoa.
Komplikaatiot
Sairauden vaarallisia seurauksia ilmenee, kun tautia ei hoideta ajoissa, samoin kuin leikkauksen jälkeen. Komplikaatioita ovat:
- munuaisten vajaatoiminta;
- tarttuva sokki;
- verisuonten romahtaminen;
- sepsis;
- suoliston kuolio;
- keuhkojen turvotus;
- sisäinen verenvuoto;
- peritoniitin uusiutuminen;
- suoliston kiinnikkeet;
- kuivuminen;
- kuolema.
Vaarallisia seurauksia syntyy, kun ensiapua ei anneta pahenemisen aikana, hoitomenetelmä on valittu väärin tai positiivisen toipumisdynamiikan puute lääkityksen jälkeen. Suoliston peritoniitin oikea-aikainen hoito ja onnistunut leikkaus lisäävät positiivisen ennusteen todennäköisyyttä.
Sivustomme tiedot ovat pätevien lääkäreiden toimittamia, ja ne ovat vain tiedoksi. Älä lääkintä itse! Muista kääntyä asiantuntijan puoleen!
Gastroenterologi, professori, lääketieteen tohtori. Määrää diagnoosin ja suorittaa hoidon. Tulehdussairauksien tutkimusryhmän asiantuntija. Yli 300 tieteellisen artikkelin kirjoittaja.
Peritoniitti on yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio vatsaelinten interventioiden aikana. Yhteenvetotietojen mukaan N.A. Telkova (1958), O.B. Milonova et ai. (1990), näiden leikkausten aikana vatsakalvontulehdus on pääasiallinen kuolinsyy (70-75 % tapauksista).
Postoperatiivinen peritoniitti - tyypit
Postoperatiivinen peritoniitti, kuten muutkin akuutin peritoniitin muodot, voi olla aseptinen ja septinen.
Leikkauksen jälkeinen aseptinen peritoniitti voi etiologiasta riippuen olla traumaattista, lääketieteellistä, verenvuotoa, sapiperäistä ja entsymaattista.
Traumaattinen peritoniitti - vatsakalvon ja alla olevien kudosten mekaaninen vaurio (ilman kontaminaatiota) johtaa seroosiin, fibrinoosiseen tai seroosi-fibrinoosiseen tulehdukseen, joka useimmissa tapauksissa häviää 3-4 päivänä leikkauksen päättymisen jälkeen. Ja koska jokaiseen vatsaelinten leikkaukseen liittyy enemmän tai vähemmän vatsakalvon traumaa, traumaattinen vatsakalvontulehdus näiden toimenpiteiden aikana on luonnollinen tila leikkauksen jälkeen.
Näin ollen mitä hellävaraisemmin kirurgi hoitaa viereistä vatsakalvoa leikkauksen aikana, sitä vähemmän sen tulehdusreaktio on leikkauksen jälkeisellä kaudella ja sitä harvemmin muodostuu kiinnikkeitä.
Tietäen vatsakalvon reaktion mekaanisiin vaurioihin, kirurgit pitävät usein jokaisen vatsakalvontulehduksen oireen varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa kirurgisen trauman syynä, minkä vuoksi muuntyyppisten aseptisten ja septisten vatsakalvontulehduksien diagnoosi tulee myöhään. Tämän perusteella, jos peritoneaalisen ärsytyksen merkkejä on 2-4 päivänä leikkauksen päättymisen jälkeen, on tarpeen suorittaa perusteellinen erotusdiagnoosi, mukaan lukien veren morfologisen koostumuksen dynaaminen tutkimus.
Lääkkeiden aiheuttama vatsakalvontulehdus kehittyy, kun antiseptisten ja antibioottien tiivistettyjä liuoksia pääsee kehoon.
Vatsaontelon onttojen elimien oikea-aikaisten toimenpiteiden aikana kirurgit usein käsittelevät avautuneiden elinten luumeneja alkoholilla (70-96%), jodonaattiliuoksella ja joditinktuuralla. Huolimattomasti nautittuna nämä lääkkeet pääsevät vatsakalvoon, mikä johtaa sen rakenteiden vaurioitumiseen (palovammaan). Lisäksi käsineiden määräajoin (veren ja muiden epäpuhtauksien huuhtelu) leikkauksen aikana miedoilla antiseptisillä liuoksilla (furatsiliini 0,02%, klooriheksidiini 0,02%), kirurgit kuivaavat ne steriileillä pyyhkeillä ja sitten, kun käsineet on kostutettu alkoholilla, ilman. odottaessaan sen höyryt syöksyvät kätesi välittömästi kehoosi. Alkoholin toistuva vaikutus vatsakalvoon johtaa kemialliseen palovammaan, fibriinitulehdukseen ja kiinnikkeiden kehittymiseen.
Lisäksi infektioiden hoitoon ja ehkäisyyn käytetään aktiivisesti antibiootteja sekä vatsansisäistä antoa. Samanaikaisesti tiedämme, että joidenkin antibioottien erittäin tiivistetyt liuokset ja vielä enemmän niiden jauhemaiset muodot edistävät fibrinoosisen (seroos-fibrinoosisen) peritoniitin ja tartuntataudin muodostumista.
Ei ole epäilystäkään siitä, että monissa tapauksissa antibiootteja on annettava kehoon, mutta niiden pitoisuuden tulee olla useita kertoja pienempi kuin lihaksensisäisellä injektiolla.
Hemorraginen peritoniitti kehittyy veren effuusion vuoksi vartalossa. Veri, joka tulee ulos verisuonesta, koaguloituu ja muuttuu sitten nekroottiseksi substraatiksi, jonka resorptio tapahtuu (jos kontaminaatiota ei ole) aseptisen tulehduksen olosuhteissa. Tämän perusteella leikkauksen päätyttyä vatsaontelolle on tehtävä sanitaatio ja hemostaasin tarkistus, joka kirjataan leikkauspöytäkirjaan.
Sappiperitoniitti ilmenee, kun sappi virtaa vapaaseen vatsaonteloon. Tällaiset komplikaatiot kehittyvät useimmissa tapauksissa sen jälkeen, kun maksan ja sappijärjestelmän oikea-aikaiset interventiot tai maksavauriot on saatu päätökseen. Sappihapot ja muut sapen komponentit johtavat mesoteelin ärsytykseen ja lisäävät jyrkästi mikroverenkiertojärjestelmän verisuonten läpäisevyyttä, mikä toteutuu seroosilla.
Entsymaattinen peritoniitti kehittyy, kun haiman aktiiviset entsyymit välttelevät sen vammojen tai haimatulehduksen tuhoavien muotojen aikana. Lipaasin, fosfolipaasin, amylaasin, trypsiinin ja muiden erittäin aktiivisten entsyymien pääsy elimistöön aiheuttaa seroosin tai useammin seroosi-hemorragisen tulehduksen vatsakalvossa.
Useimmiten (60-70%) sekoitettu kasvisto osallistuu septisen peritoniitin kehittymiseen, jota edustavat seuraavat mikro-organismiryhmät:
- kokki - 50-60%;
- gram-negatiiviset mikrobit - 40-50%;
- ei-itiöitä muodostavat anaerobit - 30-40%.
Kontaminaatiomekanismi postoperatiivisessa peritoniitissa:
- kontaminaatio leikkauksen aikana;
- olemassa olevan peritoniitin eteneminen ennen leikkausta (progressiivinen peritoniitti);
- mikro-organismien siirtäminen fyysisesti suljettujen saumojen kautta;
- anastomoottisten saumojen erot;
- vatsaelinten akuutin kirurgisen sairauden kehittyminen varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa.
Akuutin peritoniitin luokitus prosessin esiintyvyyden mukaan:
- Herainen.
- Fibriininen.
- Hemorraginen.
- Märkivä.
- Putrefaktiivinen.
- Siirtymämuodot.
Vaiheesta riippuen:
- Vaihe I - reaktiivinen (6-8 tuntia).
- pieni vaihe - yksielimen vajaatoiminta (24-48 tuntia).
- Vaihe III - monielinten vajaatoiminta (myöhemmin 48 tuntia).
Paikallinen rajoitettu peritoniitti on vatsaontelon tulehduksellinen prosessi, johon liittyy parietaalinen ja/tai viskeraalinen vatsakalvo, joka on varsin tehokkaasti rajattu vapaasta vatsaontelosta. Rajoitettu vatsakalvontulehdus sisältää vatsaontelon infiltraatteja ja haavaumia (intestinaaliset, lantion, subfreniset, subhepaattiset jne.).
meidän tulee kiinnittää erityistä huomiota subdiafragmaattisiin infiltraatteihin, joita esiintyy erittäin rajusti ja jatkuvasti ja joita on vaikea hoitaa. Kliinisen kulkunsa (voimakas kipu, kuume, leukosytoosi) mukaan ne sekoitetaan usein subfrenisiin paiseisiin ja niille tehdään pistos tai oikea-aikainen interventio.
Erotusdiagnoosi perustuu dynaamiseen havainnointiin, ultraääni- ja röntgentietojen toistuvaan analysointiin sekä tietokonetomografiaan.
Paikallinen rajoittamaton peritoniitti on tulehduksellinen prosessi, johon liittyy parietaalinen ja/tai viskeraalinen vatsakalvo ja joka vaikuttaa johonkin vatsaontelon osasta ja jossa ei ole rajaavia kiinnikkeitä.
Diffuusi peritoniitti on tulehdusprosessi, joka leviää kahteen tai useampaan vatsaontelon osaan. Esimerkiksi: oikea suoliluun alue ja lantion alue; subhepaattinen tila, oikea sivukanava ja subdiafragmaattinen alue jne.
Ei-erikoistunut (täydellinen) peritoniitti on tulehdusprosessi, joka vaikuttaa koko viskeraaliseen ja parietaaliseen vatsakalvoon.
Eritteen luonteesta riippuen vatsakalvontulehdus ei välttämättä ole vain tyypillistä seroosia, fibriiniä jne. mutta myös siirtymävaiheessa (sekoitetuissa) muodoissa - seroosi-fibrinoottinen, seroosi-märkivä, märkivä-hemorraginen jne.
Homeostaasihäiriöiden patogeneesi akuutissa peritoniitissa
Reaktiiviselle vaiheelle on ominaista enimmäkseen homeostaasin neurorefleksihäiriöt: kipu, takykardia, pahoinvointi, oksentelu, verenkierron keskittyminen, oliguria jne.
Monoelimen vajaatoiminnan vaihe esiintyy useimmissa tapauksissa akuutin suolen vajaatoiminnan oireilla.
Suolen fysiologisten toimintojen (este, moottori, eritys, eritys, imeytyminen) häiriöistä, joita esiintyy vaiheen II vatsakalvotulehduksessa, suoliston sisällön kulkeutumishäiriöt, ruoansulatus- ja imeytymisominaisuudet, väliaineenvaihdunta ja vesi-elektrolyyttitasapaino kehittää. Kaikki tämä ilmenee homeostaasin vakavana hajoamisena ja metabolisena toksemiana.
Lisäksi lisääntyvä toksemia (kudos, mikrobi), suoliliepeen imusolmukkeiden vaurioituminen, bakteerien siirtyminen (mikrobien tunkeutuminen vereen ja imusuoniin), makrofagien ja muiden verenkiertoelimistön solujen aktivoituminen johtavat veren voimakkaaseen nousuun sytokiinien ja muiden aktiivisten tulehdustekijöiden taso, joka aiheuttaa SIRS:n kehittymisen: kuume, vilunväristykset, vaikea takykardia, hengenahdistus, valtimohypotensio, oliguria, vakavat mikroverenkiertohäiriöt.
Lisäksi turvotus ja huomattava vatsansisäisen paineen nousu toteutuvat portaalin ja munuaisten verenkierron häiriintymisen, maksan ja munuaisten toiminnan epäjärjestyksen seurauksena.
Kuvatut homeostaasihäiriöt kehittyvät kaskadireaktiona, joka päättyy jatkuvaan monielinten vajaatoimintaan.
Siksi, jos akuutin suoliston vajaatoiminnan kielteisiä vaikutuksia ei eliminoida ajoissa, on kiellettyä luottaa positiiviseen tulokseen peritoniitin hoidosta. Tämän perusteella sinun on tiedettävä akuutin suoliston vajaatoiminnan pääkomponentit.
Patologiset komponentit, jotka muodostavat akuutin suoliston vajaatoiminnan oireyhtymän:
- suolen motiliteettihäiriöt;
- eritystoiminnan rikkominen;
- ruoansulatustoiminnan häiriintyminen;
- erittymistoiminnan rikkominen;
- interstitiaalisen vaihdon epäjärjestys;
- imeytymishäiriö;
- enteraalisen ravitsemuksen häiriö;
- vesi-elektrolyytti epätasapaino;
- toksemia (aineenvaihdunta, kudos, mikrobi);
- lisääntynyt vatsansisäinen paine;
- suoliliepeen lymfangiitin ja lymfadeniitin kehittyminen;
- paikallisen immuunijärjestelmän äkillinen aktivointi;
- makrofagien ja muiden solujen erilaisten tulehdustekijöiden intensiivinen tuotanto: sytokiinit (interferoni, interleukiinit - 1, 6, 8, 10, tuumorinekroositekijä jne.), farmakologisesti aktiiviset välittäjät (histamiini, kiniinit, prostaglandiinit, verihiutaleita aktivoiva tekijä, typpioksidi) leukotrieenit, tromboksaani jne.);
- verisuonen seinämän läpäisevyyden ja huokoisuuden selvä lisääntyminen;
- useiden elinten vajaatoiminnan induktio;
- bakteerien translokaatio (bakteremia);
- sepsiksen kehittymisen provosointi.
Akuutin suolen vajaatoiminnan spesifisten patologisten vaikutusten ehkäisy, korjaaminen tai hoito ovat pakollinen osa peritoniitin patogeneettisesti perustuvaa hoitoa.
Peritoniitin kliinisen kulun vakavuus ja ominaisuudet määräytyvät eritteen luonteen ja prosessin yleisyyden, ensisijaisesti taudin vaiheen, mukaan. Tämän perusteella peritoniitin oireet hahmotellaan patologisen prosessin vaiheesta riippuen.
Voimakas paikallinen kipu, joka ilmenee yhtäkkiä tai kasvaa nopeasti.
Ahdistus, hämmennys, kuoleman kauhu.
Vatsa on muodoltaan yksinkertainen tai sisään vedetty (scaphoid) eikä se osallistu hengitykseen.
Peritoneaalisen ärsytyksen positiiviset oireet:
- vatsan seinämän jännitys;
- Kushnerenko-Cheremsky yskän oire - lisääntynyt kipu yskimisen aikana. Se on tyypillisintä, kun parietaalinen vatsakalvo vaikuttaa alavatsaan;
- syvän hengityksen oire on lisääntynyt kipu syvään hengitettäessä. Se on tyypillisintä, kun vatsakalvo vaikuttaa vatsan yläosassa;
- Shchetkin-Blumbergin oire (dekompression oire) - kivun jyrkkä lisääntyminen (ilmentyminen) käden nopealla vetäytymisellä syvän tunnustelun aikana;
- Razdolskyn lyömäsoittimen oire - kivun lisääntyminen (ilmentyminen) naputtaessa kevyesti 2,3 sormea vatsan seinämään;
- Voskresenskyn oire (paidan oire) on kivun lisääntyminen (ilmentyminen) nopealla liikkeellä vatsan etureunaa pitkin, peitetty venytetyllä paidalla tai T-paidalla, neljä taivutettua sormea ja vatsan lievä puristus. Oire tulee tunnistaa siirtämällä käsi vähemmän kivuliasta paikasta pahimman kivun alueelle;
- Kulenkampfin oireena on terävä kipu peräsuolen etuseinässä digitaalisessa tutkimuksessa. Oire ilmenee selvästi, kun lantion vatsakalvo vaikuttaa.
Suurimmat vaikeudet leikkauksen jälkeisen septisen ja vielä enemmän aseptisen peritoniitin diagnosoinnissa ilmenevät reaktiivisessa vaiheessa, paikallisen etenemisen aikana, koska kulku ensimmäisten päivien aikana ei käytännössä eroa yksinkertaisesta leikkauksen jälkeisestä kurssista vatsaelinten interventioiden aikana. Muiden alueiden elinten leikkauksissa postoperatiivisen peritoniitin diagnoosi ei aiheuta merkittäviä vaikeuksia, jos potilaalle tehdään järjestelmällinen tutkimus päivittäin.
Kaikista kuvatuista merkeistä informatiivisimpia postoperatiivisen peritoniitin suhteen ovat: yleinen kunto sekä hyvinvointi, kipu, maha-suolikanavan motiliteetti, peritoneaalisen ärsytyksen oireet, takykardia, kuume.
Jokainen potilas kestää postoperatiivisen ajanjakson omalla tavallaan. Samaan aikaan on olemassa epäspesifinen kaava: mitä enemmän päiviä kuluu leikkauksen päättymisestä, sitä parempi on terveys ja tila. Jos potilaan tila ei tasaantu 2-3 vuorokauden kuluessa leikkauksen päättymisestä eikä tälle ole riittävän objektiivisia selityksiä, tulee miettiä mahdollisia komplikaatioita, myös vatsansisäisiä.
Voimakas kipu vatsaelinten leikkauksen jälkeen ei ole harvinaista; useimmissa tapauksissa se ensimmäisen tai toisen päivän aikana häviää hitaasti kolmantena tai neljäntenä päivänä. Tämän perusteella, jos vatsakipu ei hellitä tai laantumisen jälkeen ilmaantuu uudelleen ja lisääntyy, on potilaalla suuri todennäköisyys saada tai etenee vatsakalvotulehdus.
Ruoansulatuskanavan motiliteetti vatsaelinten oikea-aikaisten toimenpiteiden jälkeen palautuu useimmissa tapauksissa yksinään tai lääkkeen ja fyysisen stimulaation avulla 3-4 päivänä leikkauksen päättymisen jälkeen. Jos potilas ei paranna mahalaukun (suoliston) pareesia 4-5 päivänä eikä tälle ole objektiivista selitystä (anastomiitti, truncal vagotomia, elektrolyyttihäiriöt jne.) tai kulkuhäiriö on ilmaantunut tähän mennessä ja etenee, mahdollinen seikka, jotta tila olisi mahdollinen postoperatiivinen peritoniitti.
Vatsan seinämän jännitys ja muut vatsakalvon ärsytysoireet vatsaelinten leikkauksen jälkeen ovat täysin luonnollinen ilmiö kahden ensimmäisen päivän aikana, minkä jälkeen nämä oireet häviävät melko nopeasti (3-4 päivänä). Vatsan seinämän jännitys, joka jatkuu 3-4 päivänä tai esiintyy yhdessä paikallisen arkuuden kanssa sekä ilmentämättömät muut vatsakalvon ärsytyksen oireet, viittaavat vatsakalvontulehduksen kehittymiseen.
Takykardia on peritoniitin pakollinen samanaikainen oire. Tämän perusteella, jos potilaalla on takykardiaa pitkään (yli 3 päivää) leikkauksen jälkeen, on välittömästi ryhdyttävä kaikkiin tarvittaviin toimenpiteisiin peritoniitin poissulkemiseksi.
Kuume on erittäin tärkeä postoperatiivisen peritoniitin oire. Pitkäaikainen lievittävä kuume ilman keuhkokomplikaatioita osoittaa jatkuvasti olemassa olevaa tulehdusprosessia - haavan märkimistä tai kehittyvää (progressiivista) vatsakalvontulehdusta. Hektinen kuume ja vilunväristykset viittaavat laajalle levinneeseen märkivään vatsakalvontulehdukseen ja prosessin siirtymiseen vaiheeseen II.
On syytä huomata, että perusteettomia relaparotomioita nähdään hyvin harvoin, kun taas myöhään tehdyt relaparotomiat postoperatiivisen peritoniitin vuoksi ovat arkipäivää. Tämän perusteella tarvitaan jatkuvaa, erityistä valppautta hoitavalta lääkäriltä hoidettaessa potilaita leikkauksen jälkeisellä kaudella.
Akuutin postoperatiivisen peritoniitin diagnoosi
Erityisen tärkeää diagnoosin tekemisessä on perifeerisen veren morfologisen koostumuksen dynaaminen tutkimus. Lisääntyvä leukosytoosi, valkoisten veriarvojen siirtyminen vasemmalle, neutrofiilien toksisen rakeisuuden ilmaantuminen, lymfopenia ja kohonnut ESR osoittavat tulehdusprosessin olemassaoloa (etenemistä).
Paikallisen rajoitetun vatsakalvontulehduksen yhteydessä ultraääni voi antaa melko objektiivisia tietoja sekä sen sijainnin ja esiintyvyyden.
Kaikissa tapauksissa, jotka herättävät vakavia epäilyksiä, on kutsuttava neuvottelu koolle, ja leikkauksen jälkeisen peritoniitin esiintymisen ratkaisemiseksi turvaudutaan useammin vatsaontelon tarkistamiseen tai laparoskopiaan.
Akuutin postoperatiivisen peritoniitin diagnoosin tekeminen monoelimen vajaatoiminnan vaiheessa ei aiheuta vaikeuksia, koska sen oireet ovat tällä hetkellä erittäin selkeitä ja ilmeisiä:
Potilaat ovat väsyneitä, pariskunta on kuormitettuna, tila on vakava.
Toissijainen oksentelu, joka ei tuo helpotusta; oksennus sisältää hajoanutta sappia (kahviporon väriä) ja sillä on epämiellyttävä haju.
Kaikista vatsaelinten patologioista peritoniitilla (vatsakalvon tulehdus) on korkein kuolleisuus. Mitä myöhemmin potilas hakeutuu lääkäriin, sitä pienemmät ovat hänen toipumismahdollisuudet. Kuolleisuus on laskenut merkittävästi viime vuosina lääketieteen merkittävän kehityksen ansiosta. Joissakin tapauksissa kokeneimmatkin kirurgit ovat kuitenkin voimattomia.
Tärkeitä historiallisia faktoja
Lääketiede on tuntenut peritoniitin kliinisen kuvan jo pitkään. Sen kirurginen hoito suoritettiin muinaisessa Egyptissä ja Intiassa. Ensimmäisen taudin kuvauksen teki antiikin kreikkalainen lääkäri Hippokrates. Tarkkaa päivämäärää ei tiedetä, mutta lääkärit käyttävät hänen kokoelmaansa edelleen tähän päivään asti oireiden selvittämiseen ja diagnoosin tekemiseen.
Venäjällä ensimmäisen patologian kuvauksen teki 1800-luvun alussa V. Shabanov (sotilaskirurgi). Samaan aikaan aloitettiin leikkaukset vatsaontelon avaamiseksi.
V. Kerte antoi vuonna 1892 merkittävän panoksen vatsakalvontulehduksen paranemisen historiaan, ja hän vaati, että leikkaus on suoritettava ensin ja muut toimenpiteet lykättävä leikkauksen jälkeiseen aikaan. Tämän lausunnon ansiosta oli mahdollista vähentää merkittävästi kuolemien prosenttiosuutta 87 prosentista 66 prosenttiin. Samanlainen kuva nähtiin Venäjällä. Kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä alettiin käyttää täällä vuonna 1913.
Peritoniitin hoidossa antibiooteista on tullut merkittävä löydös, ja ne ovat vähentäneet kuolleisuutta reaktiivisella kaudella jopa 15 %.
Mikä on peritoniitti
Peritoniitti on vatsaontelon seroosikalvojen tulehdus, jonka useimmissa tapauksissa aiheuttaa bakteerifloora. Yleisimmät infektion aiheuttajat ovat streptokokit ja Escherichia coli.
Taudin syyt ja tyypit
Taudin kulku voi olla:
- Akuutti. Sen oireet ovat voimakkaita ja aiheuttavat suurta kärsimystä potilaalle.
- Krooninen. Se on melko harvinainen (0,3-0,5% tapauksista). Tämä muoto voi esiintyä muiden elinten pitkäaikaisen tulehdusprosessin aikana. Oireet ovat epämääräisiä, joten taudin syytä ei aina ole mahdollista määrittää ajoissa.
1-1,5 % potilaista diagnosoidaan ensisijainen peritoniitin muoto, jolle on ominaista patogeenien tunkeutuminen vatsaonteloon seuraavien kautta:
- lymfaattinen järjestelmä;
- veri;
- munanjohtimia.
Se voi olla:
- mahalaukun ja haiman mehu;
- sappi;
- veri;
- virtsa.
Joskus tauti esiintyy taustalla:
Kaikki peritoniitti voidaan jakaa seuraaviin muotoihin vaurion luonteesta riippuen:
- Kuitumainen (liima). Aiheuttaa kiinnikkeiden muodostumista sisäelinten pinnalle. Tässä suhteessa heidän työnsä häiriintyy ja tyypillisiä valituksia syntyy.
- Herainen. Ne ilmenevät seroosin eritteen kerääntymisenä vatsaonteloon. Tällaiset potilaat valittavat kovasta kipusta, korkeasta kuumeesta ja jatkuvasta oksentelusta.
- Hemorraginen. Liittyy vatsakalvon ärsytykseen veren tunkeutumisen vuoksi. Tämä patologia voi ilmetä perussairauteen liittyvien vammojen ja laajan verenvuodon seurauksena.
- Sappi. Esiintyy sen jälkeen, kun sappi pääsee vatsaonteloon. Aine on erittäin aggressiivinen. Se johtaa nopeasti ympäröivien kudosten nekroosiin ja leviää systeemisen verenkierron kautta myrkyttäen koko kehon ja aiheuttaen vakavia seurauksia.
- Märkivä. Ne johtuvat spesifistä märkivä kasvisto ja esiintyvät, kun vatsaelinten kalvojen eheys rikotaan ja sisältö heitetään vatsaonteloon. Syynä voi olla akuutit maha-suolikanavan sairaudet tai vatsan trauma.
- Ulosteet. Ne syntyvät suolen seinämän perforoitumisen ja sen sisällön ulostulon seurauksena.
- Mädäntynyt. Tällainen peritoniitti ilmenee umpilisäkkeen repeämän seurauksena.
Peritoniitin kehittyminen on yleisin vatsaelinten leikkausten komplikaatio. Kuolleisuus siihen on 70–75 % kaikista tällaisista toimenpiteistä johtuvista kuolemista.
Vaurioalueen perusteella peritoniitti esiintyy:
- Paikallinen (rajoitettu). Kun tulehdusprosessin rajat voidaan määritellä selvästi.
- Hajanainen. Jos vatsakalvontulehdus kehittyy koko vatsakalvon pinnalle eikä sillä ole selkeitä reunoja.
Hoitamattomana vatsakalvontulehdus muuttuu alkuperäisestä syystä riippumatta bakteeriperäiseksi, koska heikentynyt vatsakalvo ei pysty suojaamaan kehoa infektioilta.
Tyypillisiä oireita
Akuutti peritoniitti etenee nopeasti. Tärkeimmät oireet riippuvat taudin vaiheesta:
- Reaktiivinen ajanjakso(24 tuntia tartunnan jälkeen) alkaa voimakkaalla vatsakivulla, jolla on selkeä sijainti. Ne voivat säteillä muihin kehon osiin, useimmiten lapaluuhun ja solisluuhun. Vähitellen kipu menettää keskuksensa, ja potilas voi tuntea kipua koko vatsan alueella. Yleisoireet ovat lieviä, mutta potilaan ulkonäössä on jo joitakin piirteitä: terävät kasvonpiirteet ja kipeä ilme, tummat silmänalusit yhdistettynä vaaleaan ihoon. Lääketieteessä tätä merkkiä kutsutaan "Hippokrateen kasvoiksi".
- Myrkyllinen ajanjakso(4-72 tuntia) ilmenee lisääntyvänä yleispäivystyksenä ja voi ilmetä voimakkaana oksentamisena, joka ei tuo helpotusta. Sen koostumuksesta löydät sapen, ulosteen ja veren. Potilaan ruumiinlämpö nousee merkittävästi ja pulssi kiihtyy (jopa 120-140 lyöntiä minuutissa). Suuren nestehukan vuoksi kuivuminen tapahtuu hyvin nopeasti. Potilas voi tuntea "euforian" tilan ja kivun vähenemisen, mikä on vaarallinen oire eikä osoita toipumista.
- Päätejakso(72 tuntia tai enemmän) on lopullinen ja johtaa nopeasti kuolemaan. Tilastojen mukaan vain 10% potilaista onnistuu selviytymään tällaisen patologian jälkeen. Muotoa pidetään peruuttamattomana läheisten elinten vaurioiden ja koko kehon toiminnan häiriintymisen vuoksi. Oksentelu vain pahenee, havaitaan sopimatonta käyttäytymistä ja otsalle ilmestyy hikoilua. Vatsaa tunnustettaessa reaktiota ei tapahdu; tämä johtuu vatsakalvon hermopäätteiden kuolemasta. Vatsa täyttyy kaasuista, ja virtsa ja ulosteet eivät suurelta osin poistu.
Useimmat potilaat voivat huomata tyypillisen mädäntyneen oksennuksen hajun, vihertäviä kasvoja, päällystettyä kieltä ja vaikeaa keltaisuutta.
Jos ilmeisiä myrkytyksen merkkejä (oksentelua, kuumetta, sydämen sykkeen nousua jne.) ilmenee yhdessä voimakkaan vatsakivun kanssa, on otettava vaaka-asento ja kutsuttava ambulanssi. Ennen hänen saapumistaan sinun ei pitäisi ryhtyä mihinkään itsenäiseen toimintaan.
Väliaikainen helpotus ei saa olla syy kieltäytyä sairaalahoidosta. Hoitamattomana peritoniitti vaikuttaa nopeasti sisäelimiin ja johtaa tilan pahenemiseen.
Informatiiviset diagnostiset menetelmät
Ensimmäisellä käynnillä potilas tutkitaan. Sen ulkonäkö voi jo viitata kehossa esiintyvään patologiseen prosessiin.
klo tunnustelu(palpatoitaessa, silittäessä) vatsaa, sen seinien voimakas jännitys paljastuu.
Seuraavien tekniikoiden käyttö antaa positiivisia tuloksia:
- Shchetkin-Blumberg. Vatsan seinämän hellävarainen painaminen ja sormien terävä poistaminen lisää kipua.
- Voskresensky. Käden työntäminen potilaan paidan läpi vatsan seinämää pitkin virtsaamisprosessista lisää kipua.
- Medel. Kevyellä lyömäsoittimella (napauttamalla) vatsan seinämään havaitaan kivun pahenemista.
Tekniikka on laajalti käytössä auskultaatio joka koostuu sisäelinten erilaisten äänien kuuntelemisesta. Tätä varten käytetään erityisiä laitteita.
Jos peritoniittia epäillään, potilaalla voi olla:
- "roiskemelu";
- "kuolemanhiljaisuus";
- "putoavan pisaran ääni."
Laboratorioveritestit auttavat tunnistamaan myrkytyksen; tätä varten sinun on otettava:
- yleinen ja yksityiskohtainen analyysi;
- biokemia;
- kulogrammi.
Leukosyyttien, neutrofiilien ja ESR:n (erytrosyyttien sedimentaationopeus) merkittävän lisääntymisen yhdistelmä osoittaa märkivän prosessin olemassaolon.
Tämän lähteen tunnistamiseksi laaja röntgenkuvaus vatsaontelo käyttämällä kontrastia (bariumseos).
Seuraavat merkit voivat viitata peritoniittiin:
- "Kloiber-kulhojen" läsnäolo. Kuvassa näkyy selvästi suolen turvonneet alueet, jotka ovat täynnä kaasua ja nestettä. Potilaan pystysuorassa asennossa neste näissä muodostelmissa asetetaan vaakasuoraan.
- "Sirppi" oire. Vapaan kaasun kalvon havaitseminen kupolin alla.
Vapaan nesteen läsnäolon määrittämiseksi se suoritetaan Ultraääni(ultraäänitutkimus) vatsaontelosta.
Joissakin tapauksissa se on välttämätöntä CT(tietokonetomografia).
Jos diagnoosia ei tutkimusten jälkeen voida vahvistaa tai sen syy jää epäselväksi, lisä vatsan puhkaisu(laparocenteesi) ja tutkimus endoskoopilla, joka asetetaan pienen pisteen kautta (diagnostinen laparoskopia).
Postoperatiivisen peritoniitin havaitseminen on huomattavasti monimutkaista:
- monien tekniikoiden suorittamisen mahdottomuus;
- ottamalla lääkkeitä.
Leikkauksen jälkeisen peritoniitin korkean kuolleisuuden vuoksi potilaille suositellaan pienimmässäkin epäilyssä vatsaontelon ultraääni- tai CT-skannausta.
Peritoniittidiagnoosin saaneen potilaan elämä riippuu monista tekijöistä. Varhainen diagnoosi lisää merkittävästi potilaan mahdollisuuksia.
Leikkaus
Peritoniitti voidaan poistaa vain sairaalassa. Kun tarkka diagnoosi on tehty, potilas lähetetään kiireellisesti leikkaukseen. Jokainen minuutti viivästys vähentää mahdollisuutta saada suotuisa lopputulos toimenpiteestä.
Riskien vähentämiseksi leikkauksen aikana on tarpeen suorittaa joitain valmistelutoimenpiteitä:
- suoraan leikkauspöydälle, cerucal (10-20 mg) tai midatsolaami (5 mg) annetaan suonensisäisesti;
- vähentää mahalaukun happamuutta, käytä ranitidiinia (50 mg) tai omepratsolia (40 mg);
- suorittaa keinotekoinen ilmanvaihto;
- käytetään infuusiohoitoa, joka koostuu suolaliuoksen (noin 1,5 litraa) antamisesta tiputtimen avulla;
- asenna katetrit rakkoon, keskus- ja ääreislaskimoihin.
Ohjeiden mukaan luetteloa voidaan täydentää.
Toiminnan aikana noudatetaan seuraavaa algoritmia:
- avaa vatsaontelo;
- poista tai eristä infektiolähde;
- onkalo huuhdellaan erityisillä liuoksilla;
- suorittaa viemäröinti (tarvittaessa);
- suorittaa toimenpiteitä ohutsuolen paineen alentamiseksi (paineen vähentämiseksi);
- ompelemalla.
Kirurginen toimenpide suoritetaan laparotomialla (vatsan seinämän leikkaus). Pohjimmiltaan käytetään keskimmäistä tekniikkaa (navasta pubiksen alkuun), mikä mahdollistaa optimaalisen pääsyn kaikkiin elimiin ja vatsaontelon osiin.
Desinfiointi on tärkein vaihe. Se suoritetaan seuraavilla tavoilla:
- 0,02 % klooriheksidiinin vesiliuos;
- 0,6 % natriumhypokloridiliuos.
Desinfiointiin käytetään keskimäärin 8-10 litraa antiseptisiä aineita. Kun neste pysyy kirkkaana pesun jälkeen, toimenpide on valmis.
Nenä-ruoansulatuskanavan letkun asennus mahdollistaa ohutsuolen dekompression.
Vatsaontelon tai sen yksittäisten osien tyhjennys suoritetaan peräaukon kautta.
Ennen leikkauksen päättymistä potilaalle annetaan erityiset vinyylikloridista valmistetut viemärit lääkkeiden antamista ja eritteen imemistä varten.
Leikkauksen jälkeinen toipumisaika
Ensimmäisen 72 tunnin aikana leikkauksen jälkeen potilasta seurataan tarkasti:
- Paineen, hengityksen, pulssin, viemäristä poistumisen diagnostiikka ja arviointi suoritetaan tunnin välein;
- Pienimmänkin hypotermian välttämiseksi kaikki ruiskutetut liuokset lämmittävät potilaan ruumiinlämpöä;
- 3 päivän ajan keuhkot ovat keinotekoisessa tuuletuksessa, jotta kudoksiin ja elimiin saadaan riittävästi happea;
- lievittää kipuoireyhtymiä käyttämällä kipulääkkeitä, kouristuksia estäviä lääkkeitä, kipulääkkeitä ja huumausaineita;
- suorittaa infuusiohoitoa kristalloidi- ja kolloidiliuoksilla;
- antaa säännöllisesti glukoosiliuosta;
- palauttaa suoliston perilstatiikkaa.
Yleisimpiä ongelmia leikkauksen jälkeen ovat:
Kutsutaan vatsakalvon tulehdukseksi. Tämä tila on erittäin vaarallinen keholle, koska se häiritsee kaikkien elintärkeiden elinten toimintaa. Akuutti peritoniitti vaatii ensiapua, muuten se voi johtaa kuolemaan lyhyessä ajassa.
Peritoniitti voi olla primaarinen tai sekundaarinen. Vatsaontelon primaarinen peritoniitti on harvinainen (useammin lapsilla), ja sen aiheuttaa hematogeenisesti, lymfogeenisesti tai kohdun (munanjohtimien) kautta tunkeutuneiden mikro-organismien aiheuttama vatsakalvon vaurio. Toissijainen peritoniitti ilmenee infektion leviämisen seurauksena vatsaontelon eri elimistä, kun ne ovat tulehtuneet, rei'ittäneet tai vaurioituneet.
Peritoniitin syyt
Peritoniitti kehittyy altistuessaan tartunnalle (harvemmin virukselle). Peritoneumilla ei ole omia suojaominaisuuksia, tulehdus leviää nopeasti ja muodostuu valtava määrä myrkkyjä, jotka myrkyttävät nopeasti koko kehon.
Patogeeniset mikro-organismit päätyvät vatsakalvoon useimmiten sisäelimistä, jotka jostain syystä (trauma, leikkaus, perforaatio) ovat menettäneet tiiviytensä ja niiden sisältö on päässyt vatsaonteloon aiheuttaen siellä tulehdusta, märkimistä ja rappeutumista. Joskus peritoniitin syy on intrakavitaarisessa tekijässä.
Muiden peritoniitin syiden joukossa suoliston toimintahäiriöllä on tärkeä rooli. Erilaiset loppuvaiheessa olevat suolistotukokset, joihin liittyy kehittynyt suolinekroosi, akuutti haimatulehdus, suoliliepeen verisuonten tromboosi ja maha-suolikanavan kasvainten perforaatio, gynekologiset sairaudet voivat aiheuttaa vatsakalvontulehdusta.
Kliinisestä näkökulmasta mielenkiintoinen alkoholiperäinen vatsakalvontulehdus, jonka patogeneettinen syy voi olla Mallory-Weissin oireyhtymässä, toksisessa rei'itetyssä haavassa ja muissa tiloissa. Tämäntyyppinen peritoniitti on mielenkiintoinen siinä mielessä, että se aiheuttaa hyvin harvoin tyypillisiä tai jopa hälyttäviä oireita, jotka johtavat kuolemaan tai vakaviin komplikaatioihin.
Peritoniitin luokitus
Peritoniitti voi olla primaarinen tai sekundaarinen.
Primaarista, joka tunnetaan myös nimellä idiopaattinen tai virusperäinen peritoniitti, esiintyy erittäin harvoin vatsaelinten ja vatsakalvon primaarisen tarttuvan vaurion seurauksena. Viruksen aiheuttaman peritoniitin tapauksessa infektio tunkeutuu vatsakalvoon hematogeenisesti tai imusuonten kautta ja toisinaan munanjohtimien kautta. Viruksen aiheuttama peritoniitti on enintään 1 % kaikista taudin tapauksista.
Syystä riippuen on olemassa:
- Tarttuva peritoniitti;
- Perforoitu vatsakalvontulehdus;
- Traumaattinen peritoniitti:
- Postoperatiivinen peritoniitti.
Tulehduksellisen eksudaatin luonteen mukaan:
- Seroottinen peritoniitti;
- märkivä peritoniitti;
- Hemorraginen peritoniitti;
- Fibrinoottinen peritoniitti;
- Gangrenoottinen peritoniitti.
Jakaumaasteen mukaan:
- Paikallinen peritoniitti;
- Yleistynyt peritoniitti;
- Yleinen (täydellinen) peritoniitti.
Lokalisoinnin mukaan:
- Rajoitettu (suljettu) peritoniitti;
- Diffuusi peritoniitti.
Traumaattisen tekijän mukaan:
Akuutti diffuusi vatsakalvontulehdus kehittyy useimmissa tapauksissa erilaisten vatsaontelon sairauksien komplikaationa - mahalaukun, suoliston rei'itetty haava, märkivä umpilisäkkeentulehdus, suoliliepeen verisuonten tromboosi, maksapaise jne. Vatsakalvon tulehdusprosessin aiheuttaja on suoliston mikrofloora: E. coli yhdessä streptokokkien, stafylokokkien, punatautibasillien kanssa.
Etiologisten tekijöiden mukaan erotetaan seuraavat taudin muodot:
- rei'itetty diffuusi peritoniitti - liittyy mahalaukun, pohjukaissuolen, paksu- ja ohutsuolen rei'itettyihin haavaumiin;
- sapen peritoniitti- tapahtuu sappirakon perforaation seurauksena ja joissain tapauksissa ilman sitä;
- septinen peritoniitti - synnytyksen jälkeen.
- pneumokokki-peritoniitti - esiintyy keuhkokuumeessa, potilailla, joilla on vaikea nefriitti jne.
- postoperatiivinen peritoniitti;
- traumaattinen peritoniitti - liittyy mekaanisiin vammoihin, kylmäteräshaavoihin tai ampuma-aseisiin.
Akuutin yleisen peritoniitin jatkuva oire on kipu. Kova kipu pakottaa potilaan menemään nukkumaan. Ne voimistuvat jyrkästi pienimmälläkin liikkeellä, yskimällä tai ravistamalla. Potilaan kasvot ovat vaaleat, otsalle ilmestyy kylmää tahmeaa hikeä, verenpaine laskee ja pulssista tulee lankamainen. Tulevaisuudessa voimakas kipu voi laantua, etenkin vatsaonteloon kertyvän eritteen aikana. Ulosteiden ja kaasujen kulku pysähtyy, eikä peristaltiikkaa ole. Tässä tapauksessa havaitaan oksentelua ja jatkuvaa hikkaa. Taudin alkuvaiheessa oksennus sisältää ruokajäämiä. Pitkälle edenneissä taudin tapauksissa oksentelusta voi tulla ulostetta.
Akuutti märkivä peritoniitti
Akuutin märkivän peritoniitin syyt voivat olla:
- Minkä tahansa vatsaelimen tulehduksellinen sairaus (akuutti umpilisäkkeen tulehdus, kolekystiitti, kuristunut tyrä, naisten sisäisten sukuelinten tulehdus jne.), jossa infektio leviää pääkohtauksesta vatsakalvoon.
- Vatsaelinten perforaatio (rei'itetty mahahaava, ohutsuolen lavantautihaava jne.), jonka seurauksena tartunnan saanut sisältö roiskuu vatsaonteloon ja aiheuttaa vatsakalvotulehduksen.
- Vatsan elinten vammat, joihin kuuluvat vatsan seinämän ja vatsaelinten tunkeutuneiden haavojen lisäksi myös näiden elinten, kuten suoliston, tylppät (suljetut) vammat. Molemmissa näissä tapauksissa pyogeeniset mikrobit tunkeutuvat vatsaonteloon ja aiheuttavat akuutin märkivän tulehdusprosessin kehittymisen siinä.
- Hematogeeninen (eli verenkierron kautta) infektion leviäminen vatsakalvoon jostain kaukaisesta tulehduspesäkkeestä, esimerkiksi tonsilliitti, osteomyeliitti, sepsis, joka on kuitenkin erittäin harvinaista.
Siten vatsakalvontulehdus on aina toissijainen sairaus, joka esiintyy useimmiten minkä tahansa tulehdusprosessin, perforaation tai vatsaontelon vaurion komplikaationa. Siksi vatsakalvon tulehduksen tapauksessa ei voida rajoittua "peritoniitin" diagnoosiin, vaan on selvitettävä sen ensisijainen lähde, joka itse asiassa on ensisijainen sairaus, ja vatsakalvontulehdus on vain sen komplikaatio. Totta, tämä on usein mahdollista vain peritoniitin alkuvaiheessa tai leikkauksen aikana.
Biliaarinen peritoniitti
Sappiperitoniitin syy on useimmiten akuutti sappirakon tulehdus, joka johtuu yleensä kiven kuristumisesta ja virulentin infektion esiintymisestä, sappirakko on suuresti laajentunut ja sappi sisältää hiutaleita tai mätä ja on likaisen keltaista tai harmaata. Tautia vaikeuttaa usein akuutti kolangiitti, joka johtuu infektion leviämisestä sappitiehyille. Sappi voi vuotaa virtsarakon pohjasta. Lisääntynyt paine sappitiehyissä, esimerkiksi yhteisessä sappitiehyssä olevan poistamattoman kiven vuoksi, lisää sapen virtausta, jonka kerääntyminen sappitiehyiden ympärille edistää niiden ahtauman kehittymistä.
Oireiden vakavuus riippuu sapen leviämisestä koko vatsaonteloon ja sen infektiosta. Sappien pääsy vapaaseen vatsaonteloon johtaa vakavaan sokkiin. Sappisuolat ärsyttävät kemiallisesti vatsakalvoa, mikä aiheuttaa suurien plasmamäärien erittymisen askitesnesteeseen. Sappien vuotamiseen liittyy voimakas hajakipu vatsassa. Tutkimuksessa potilas on liikkumaton, iho kalpea, matala verenpaine, jatkuva takykardia, lautamaista jäykkyyttä ja hajaantuvaa kipua vatsan tunnustelussa. Suolen pareesi kehittyy usein, joten potilailla, joilla on selittämätön suolitukos, sappiperitoniitti tulee aina sulkea pois. Muutaman tunnin kuluttua ilmenee toissijainen infektio, joka ilmenee kehon lämpötilan nousuna jatkuvan vatsakivun ja arkuuden taustalla.
Peritoniitti ja umpilisäke
Potilaiden myöhäinen vastaanotto ja myöhäinen diagnoosi ovat yleisimpiä akuutin umpilisäkkeen komplikaatioiden syitä. Kahden ensimmäisen päivän aikana umpilisäkkeen tulehdukselle on ominaista komplikaatioiden puuttuminen; prosessi ei yleensä ulotu umpilisäkkeen ulkopuolelle, vaikka tuhoisia muotoja ja jopa perforaatiota voidaan havaita, etenkin lapsilla ja vanhuksilla. Päivinä 3-5 esiintyy yleensä seuraavia: umpilisäkkeen perforaatio, paikallinen vatsakalvotulehdus, umpilisäkkeen suoliliepeen suonten tromboflebiitti, umpilisäkkeen infiltraatti. 5 päivän kuluttua havaitaan seuraavat: diffuusi peritoniitti, umpilisäkkeen paiseet, porttilaskimon tromboflebiitti - pyleflebiitti, maksan paiseet, sepsis.
Umpilisäkkeen tulehdus kehittyy vatsakalvon tulehdukseksi 10-15 %:ssa tapauksista. Juuri tätä tapahtumien kehitystä lääkärit pelkäävät, ja juuri tästä syystä he yrittävät olla varovaisia vatsan alueen kivun kanssa. Ero näiden kahden taudin välillä on se, että vatsakalvon tulehduksen merkit ovat selvempiä. Ne ovat jossain määrin samanlaisia umpilisäkkeen tulehduksen oireiden kanssa, mutta näkyvät voimakkaammin, joten tässä tapauksessa lääkäreillä on paljon vähemmän epäilyksiä diagnoosista.
Peritoniitti leikkauksen jälkeen
Peritoniitti on yleinen ja vakava komplikaatio vatsaelinten leikkauksen jälkeen. Sen esiintymisen syy on useimmiten: anastomoottisten ompeleiden epäonnistuminen, pohjukaissuolen kanto, tuhoisat muutokset vatsan elimissä (akuutti haimatulehdus, mahalaukun tai suolen seinämän nekroosi niiden elinkyvyn väärällä arvioinnilla, akuuttien haavaumien perforaatio, akuutti mekaaninen suoliston tukos jne.), vatsaontelon tulehdus leikkauksen aikana tai sen riittämätön hygienia vatsakalvontulehduksen vuoksi leikatuilla.
Leikkauksen jälkeisestä peritoniitista ei ole universaalia kliinistä kuvaa. Tällaisten komplikaatioiden diagnosoinnin vaikeus johtuu siitä, että potilas on leikattu ja hänen tilansa on jo vakava, häntä hoidetaan intensiivisesti lääkkeillä, kuten antibiooteilla, hormoneilla ja hän saa kipulääkkeitä. Tilanne monimutkaistuu, jos potilas on leikattu vatsakalvontulehduksen vuoksi (esimerkiksi rei'itetty umpilisäkkeen tai rei'itetty mahahaava, pohjukaissuolihaava). Tässä on olennaisen tärkeää erottaa äskettäin ilmaantuva postoperatiivinen vatsakalvontulehdus olemassa olevasta (menevän) peritoniitista, jonka vuoksi potilasta leikattiin. Leikkauksen jälkeisen peritoniitin diagnosointi on erityisen vaikeaa iäkkäillä, aliravituilla potilailla, joilla on vakava perussairaus tai samanaikainen sairaus.
Leikkauksen jälkeisen peritoniitin diagnosoinnissa tärkeintä on tämän komplikaation varhainen havaitseminen ennen klassisten, voimakkaiden oireiden kehittymistä alkaen "Facies Hyppocratica", "laudan muotoinen vatsa", mukaan lukien lukuisat vatsakalvon ärsytyksen oireita, kun vatsakalvotulehdus leviää laajalle. (leviä) ja siirtyy kehitysvaiheessaan sepsiksen merkkien puuttumisesta sepsisvaiheen aikana.
Ei ole olemassa absoluuttisia merkkejä peritoniitin alkamisesta leikkauksen jälkeisellä kaudella. Siksi paljon riippuu potilaan dynaamisen seurannan oikeasta järjestämisestä leikkauksen jälkeisenä aikana kliinisillä ja laboratoriotutkimuksilla, jotka paljastavat endogeenisen myrkytyksen asteittaisen lisääntymisen.
Peritoniitin oireet
Vatsakalvon tulehduksesta kertoo karkeasti vartalon nousu, rasittava kävely ja vatsaelinten sairauksien äkillinen heikkeneminen.
Akuutti peritoniitti on yleistynyt sairaus, johon liittyy korkea kuume ja erittäin korkea leukosytoosi (100 tuhatta solua tai enemmän per 1 mm3). Vatsa on koukussa, jännittynyt ja kipeä. Virtsaaminen ja ulostaminen ovat heikentyneet ja usein puuttuvat. Joskus esiintyy oksentelua, tenesmiä ja nopeaa, pinnallista, rintatyyppistä hengitystä. Silmät ovat painuneet, limakalvot punaiset, kapillaarien täyttönopeus on yli 2 s. Pulssi on nopea, täytteenä pieni, jopa lankamainen. Laparosenteesin aikana aspiroitu neste on sameaa, seroosia, märkivää tai veristä ja sisältää fibriinihiutaleita.
Kroonisessa vatsakalvontulehduksessa kaikkia yllä olevia merkkejä ei ehkä havaita. Eläin on apaattinen, unelias, vatsa on hieman laajentunut ja roikkuva. Siksi krooninen peritoniitti diagnosoidaan usein vain laparotomian aikana (vatsakalvon sameus, paksuuntuminen, plakki, tarkka verenvuoto).
Mutta veren tila on suuntaa-antava molemmille peritoniitin kursseille (kiihtynyt ESR, leukosytoosi ja ytimen hyperregeneratiivinen siirtymä vasemmalle, kunnes nuoret ja nuoret solut ilmestyvät).
Akuutilla peritoniitilla on useita kehitysvaiheita:
- Reaktiivinen vaihe kestää 12-24 tuntia;
- Myrkyllinen vaihe, kesto 12 - 72 tuntia;
- Terminaalivaihe tapahtuu 24–72 tunnin kuluttua taudin alkamisesta ja kestää useita tunteja.
Siten akuutti peritoniitti voi olla kohtalokas 24 tunnin kuluessa taudin alkamisesta.
Peritoniitin hoito
Peritoniitti vaatii kiireellistä leikkausta. Hoidon seuraukset riippuvat suoraan kirurgisen toimenpiteen kiireellisyydestä. Leikkaus koostuu tulehduksen lähteen poistamisesta, vatsaontelon desinfioinnista ja sen tyhjentämisestä. Samalla (sekä postoperatiivisella kaudella) palautuu vesi- ja elektrolyyttitasapaino, elimien ja järjestelmien toiminnot, joiden vaurioituminen on väistämätöntä peritoniitin aikana.
Leikkauksen jälkeen määrätään antibiootteja ja massiivinen infuusiohoito immuniteetin, ruoansulatuskanavan toimintojen palauttamiseen ja komplikaatioiden estämiseen.
Peritoniitin hoidon yleiset periaatteet:
- mahdollinen infektiolähteen aikaisempi eliminointi leikkauksen aikana;
- eksudaatin evakuointi, vatsaontelon pesu antibakteerisilla lääkkeillä ja riittävä tyhjennys putkimaisilla viemäröinnillä;
- paralyyttisen suolitukoksen poistaminen aspiroimalla sisältö nenämahaletkun kautta, vähentämällä maha-suolikanavan paine ja käyttämällä lääkkeitä;
- voleemis-, elektrolyytti-, proteiinipuutteiden ja happo-emästilan korjaaminen riittävän infuusiohoidon avulla;
- munuaisten, maksan, sydämen ja keuhkojen toiminnan palauttaminen ja ylläpitäminen optimaalisella tasolla;
- riittävä antibioottihoito.
Peritoniitti on akuutti tai krooninen vatsakalvon tulehdus. Peritoniitti on melko yleinen sairaus, joka vaatii vakavaa hoitoa. Mikä on peritoniitin ruokavalio, vain hoitava lääkäri voi vastata, ottaen huomioon potilaan yksilölliset indikaattorit, mutta useita yleisiä suosituksia tälle taudille voidaan silti tunnistaa.
Yleistä tietoa taudista
Peritoniitin oireet voivat olla sekä paikallisia että yleisiä. Sairauden esiintyessä kehon elinten ja järjestelmien toiminta häiriintyy. Peritoneumin tulehdus johtuu patogeenisesta mikrofloorasta. Tämän mikroflooran tunkeutumisen luonteen mukaan peritoniitti voi olla primaarinen tai toissijainen. Primaarinen peritoniitti johtuu patogeenisen mikroflooran tunkeutumisesta veren ja imusolmukkeiden tai munanjohtimien kautta. Toissijaisen peritoniitin syyt ovat:
- Infektio vatsan elimissä
- Perforaatio sukuelinten
- Tunkeutuvat vatsan haavat
- Anastomoottisten ompeleiden vuoto
Seuraavat asiat voivat aiheuttaa peritoniitin:
- Ruoansulatuskanavan mikrofloora (stafylokokit, enterokokit, Escherichia coli tai streptokokit)
- Ruoansulatuskanavaan liittymätön mikrofloora (gonokokit, pneumokokit ja mykobakteerit)
Peritoniitti voi kulman vakavuudesta riippuen olla akuuttia, subakuuttia ja kroonista. Tulehduksen oireet vatsaontelossa ovat:
- Vatsakipu, joka pahenee syvään hengittäessä
- Kohonnut ruumiinlämpö, mutta ei aina
- Hikoilu, eli kylmä hiki
- Refleksinen oksentelu
- Nopea pulssi
- Pahoinvointi
Ravitsemus vatsakalvontulehdukseen
Leikkauksen jälkeen vatsakalvontulehduksen ravitsemus perustuu jonkin aikaa letku enteraaliseen liuokseen. Tässä menetelmässä syötetään vatsaan tai suolistoon anturin kautta ruokaliuoksia, jotka antavat elimistölle tarvittavan energiansyötön luonnollisen ruoansulatuksen jälkeen.
Ravitsemus peritoniittileikkauksen jälkeen
Kun kuntoutusjakso on ohi, voit hoitavan lääkärin luvalla siirtyä vatsakalvontulehduksen ruokavalioon. Ruokavalion kaloripitoisuus on 2500-3000 kcal päivässä. Sinun tulee sulkea pois seuraavat elintarvikkeet ruokavaliostasi:
- Kuitua ja eteerisiä öljyjä sisältävät tuotteet: paprika, sinappi, sipuli, palkokasvit, nauriit, valkosipuli, kaali, retiisit ja sienet
- Teetä, kaakaota ja vahvasti haudutettua kahvia
- Hiilihapotetut ja alkoholijuomat
- Kaikenlaista savustettua lihaa
- Suolakurkku ja marinaadit
- Suklaa
Ravinnon perustan tulisi muodostua seuraavista ruoka- ja juomaluetteloista:
- Jopa kaksi pehmeäksi keitettyä kananmunaa päivässä tai munakas parille niistä
- Vihannekset, jotka eivät sisällä paljon karkeakuitua
- Vähärasvainen maito ja tuoreet maitotuotteet
- Paastonajan lajikkeet kalaa, siipikarjaa ja lihaa ruoissa
- Kasvis-, maito- ja viljakeitot
- Makeat marjat ja hedelmät
- Kuivattu leipä
- Ruusunmarjan keite
- Hilloa ja hunajaa
Peritoniitin hoitoon on noudatettava ruokavaliota. Sen valmistelusta tulee keskustella hoitavan lääkärin kanssa, koska hän tuntee kehosi yksilölliset ja geneettiset ominaisuudet.