Hastalığın ana belirtisi NAS'ta 120°'den daha az bir azalmadır. Hastalığın iki formu tanımlanmıştır: konjenital varus deformitesi ve gelişimsel varus deformitesi. Yenidoğanda konjenital deformite bulunur. Hastalığın nedenleri rahim duvarlarından gelen basınç, fizis ve femur boynunun aseptik nekrozu ve besleyici damarların yetersizliği nedeniyle kemikleşmenin gecikmesidir. Varus'a asetabulumun düzleşmesi, konjenital çıkık veya kalçanın konjenital azgelişmişliği ve farklı bacak uzunlukları şeklinde displazi belirtileri eşlik eder. Varus gelişimsel deformitesi veya ikincil deformite tanısı 4 yaşından sonra konur. Metabolik bozukluklarla ilişkilidir ve raşitizm, femur başı epifizyolizi, Morquio hastalığı, osteogenezis imperfekta, mukopolisakkaridoz, metafiz kondrodisplazisi ve enfeksiyon gibi hastalıklarda ortaya çıkar. VDB doğası gereği hem tek taraflı hem de iki taraflıdır. Vakaların %60-75'inde tek taraflı eğrilik kaydedildi. Vakaların% 25-40'ında meydana gelen iki taraflı bir süreç, büyük ölçüde genel metabolik bozukluklarla - raşitizm, osteomalazi, osteogenez imperfekta - ilişkilidir.
VDB ile proksimal femurda hastalığın doğasını belirleyen birçok süreç aynı anda meydana gelir. Etiyolojik faktörlerin etkisi, lokal yorgunluk distrofisi olarak adlandırılan femoral metafizin kıkırdak matrisinin ossifikasyonunun bozulmasına yol açar. Kemiğin gücü ağırlığın kuvvetine karşı koymaya yeterli değildir. Başla birlikte femur boynunda da yavaş bir fleksiyon ve proksimal femurda varus deformitesi gelişimi vardır. Proksimal femura etki eden kuvvetin fleksiyon momenti artar. Femur boynunda kuvvetin kompresyon bileşeni azalırken yer değiştirme bileşeni artar. Femur boynunun ve başının patolojik fleksiyonu, büyük trokanterin kraniyal yönde fizyolojik büyümesiyle eş zamanlı olarak gelişir, bunun sonucunda trokanterin tepesi, kalça ekleminin dönme merkezinden ve bağlantı noktalarından daha yükseğe ayarlanır. Kalçanın kaçıran kaslarının her biri birbirine yaklaşır. Abdüktör kasları zayıflar, kas dengesizliği oluşur, adduktör kaslar baskın hale gelir ve kalçanın abduksiyonu azalır. Kalçanın Varus deformitesine, retroversiyona kadar kalça anteversiyonunda azalma eşlik eder, bu da kalçanın iç rotasyonunda azalmaya neden olur. Varus ve versiyon kalçanın abduksiyon alanını daraltır, bu da abduksiyon sırasında büyük trokanterin ve femur boynunun asetabulumun kenarına ve iliuma doğru itilmesine neden olur. Abdüktör kasların sabitleme noktaları birbirine yaklaşır ve zayıflar. Yürüme sırasında abduktör kasların gücü, taşınan bacağın yanındaki pelvisi yukarı kaldırmaya yeterli değildir. Kaldırmak yerine, transfer edilen bacağın yan tarafındaki pelvis alçaltılır. Femoral varus tarafında, abdüktör kaslara binen yükü azaltmak için gövdenin destek bacağa doğru deviasyonuyla Trendelenburg semptomu ortaya çıkar.
VDB'li bir çocuğun bağımsız yürümenin başlangıcında gecikmesi vardır. 2 yaşından itibaren ayakta durma bozukluğu fark edilir hale gelir. Bozukluğun semptomları kalça lezyonunun simetrisi ile ilişkilidir. Tek taraflı varus deformitesinde büyük trokanterin boyutunda belirgin bir artış ve kranyal yönde çıkıntısı vardır. Bacak 1-1,5 cm kadar kısaldığında etkilenen bacakta topallık meydana gelir. Abdüktör kaslarında belirgin bir zayıflık varsa çocuğa Trendelenburg semptomu tanısı konur. Bilateral bir süreçte, frontal düzlemde büyük miktarda gövde sapması olan topallayan bir yürüyüş vardır. Bacak uzunluğundaki fark yaşla birlikte artar ve bu da semptomların kötüleşmesine neden olur.
VDB tanısı radyografi kullanılarak konur. Femurun radyografisinde metafiz ve epifizde parçalanma, epifiz plakasının genişlemesi ve ayrıca boynun epifizle birleştiği yerde, genellikle alt yüzeyi boyunca üçgen bir kemik parçası görülür. Vakaların 3/4'ünde asetabulumun düzleşmesi kaydedildi. Ön-arka projeksiyondaki radyografide Hilgetzreiner'in intertrokanterik çizgisi asetabulumun Y şeklindeki kıkırdağı boyunca ve femur epifizinin kenarı boyunca ikinci bir çizgi boyunca çizilir. 7 yaşındaki bir çocukta 4 ila 35° arasında değişen, ortalama 20° olan bir interasetabüler-epifiz açısı oluşur. Yetişkinlerde 20-25°'nin altındaki açılar normal kabul edilir. Proksimal femurun varusu ile açı 60°'ye ulaşır.VDB, seyrin ilerleyici bir doğası ile karakterize edilir.Deformitedeki bir artışa ağrısız yürümede bir bozulma eşlik eder.İnterasetabular olduğunda kalça eğriliğinin gelişiminin kendiliğinden durması meydana gelir. -Epifiz açısı 45°'den azdır.
Tedavi
Femoral varus deformitesini traksiyon veya immobilizasyon şeklinde tedavi etmeye yönelik konservatif yöntemlerin etkisiz olduğu düşünülmektedir. Alt ekstremitenin distal kısımlarında ikincil deformite gelişimini önlemek için koruyucu ayakkabılar kullanılır. Bir ayakkabı iç tabanı kullanılarak alt ekstremitelerin uzunluğu eşitlenir ve etkilenen bacağın giderek kısalması telafi edilir.
Cerrahi tedavi endikasyonları deformitenin büyüklüğüne, hastalığın seyrine ve hastanın yaşına bağlıdır; öncelikli parametre kalçanın eğrilik açısıdır. ÇŞB 45 ila 60° olduğunda altı ayda bir gözlem yapılır ve röntgen muayenesi yapılır. Deformitenin ilerlemesi durumunda radikal tedavi yöntemlerine başvurulur. Ameliyat endikasyonları MEA'da 60°'den fazla artış, NW'de 100-110°'den az azalma, pozitif Trendelenburg belirtisi ve yürümede gözle görülür bozulmadır. Ameliyata kontrendikasyon, MEU 45°'den az olduğunda klinik semptomların olmaması, aynı zamanda MEU 60°'den az olduğunda eğrilik ilerlemesinin olmamasıdır. Deformitenin büyüklüğü ile karşılaştırıldığında yaş, ameliyat için daha az önemli bir endikasyondur. Cerrahi müdahale için her yaş döneminin kendine göre avantajları vardır. Kemik deformasyonunun hafif şiddette olması nedeniyle 2 yaşından önce yapılan erken ameliyatlar nadiren yapılmaktadır. Erken yaşta müdahalenin olumlu yanı, deforme olmuş kemiğin tamamen yeniden şekillenmesi olasılığıdır. 18 aylık çocuklarda ameliyat sonrası kemik yapılarının restorasyonu anlatılmaktadır. 2 yaş üzeri çocuklarda deformitenin daha fazla olması nedeniyle cerrahi tedavi yöntemlerinin kullanılmasının nedenleri daha fazladır. Büyük bir çocukta kemiği düzeltmek nispeten daha kolaydır. İşlem aşağıdaki amaçlarla gerçekleştirilir:
- kesme kuvvetini azaltmak ve femur boynundaki kompresyon kuvvetini arttırmak için femurun varus eğriliğinin ve anteversiyonunun düzeltilmesi;
- alt uzuvların uzunluğunun eşitlenmesi;
- kaçıran kasların çalışması için koşullar yaratmak amacıyla büyük trokanterin yeniden inşası.
Cerrahi: subtrokanterik osteotomi
Endikasyonları: proksimal femurda varus deformitesi, MEU 60°'den fazla, NFS 100-110°'den az.
Büyük trokanterin üzerindeki yan cilt kesisi 10-12 cm uzunluğundadır.Bir görüntü yoğunlaştırıcının kontrolü altında femur boynuna üst kenara paralel bir pim yerleştirilir. Bir matkap veya salınımlı testere kullanılarak femur boynunda plak teline paralel bir yuva oluşturulur. 140° açıyla bükülmüş bir plaka kullanın. Plakanın yatay bir dalı kemik boşluğuna sürülür. Subtrokanterik bölgede, femur boyunca plak açısının altında bir mesafede bir osteotomi yapılır. Görüntü yoğunlaştırıcının kontrolü altında, bir salınımlı testere veya osteotom kullanılarak femoral diyafizin enine bir kesişimi yapılır. Femurun proksimal parçası adduksiyona, distal parçası ise abduksiyona alınır. Proksimal parça, proksimal parçanın lateral kortikal kısmı, distal parçanın kemik talaşı ile temas edecek şekilde distal olana yerleştirilir. Plakanın dikey dalı femur diyafizine vidalanır. Üçgen kemik parçası femur boynuna yeniden konumlandırılır. İğne çıkarılır. Etkilenen bacağa 8 ila 10 hafta süreyle koksit alçı uygulanır.
Tedavi sonuçları
Ortalama olarak valgus osteotomisi MEU5'i 35-40°'ye düşürmenize ve NSA'yı 130-135°'ye yükseltmenize olanak sağlar. Subtrokanterik ve intertrokanterik osteotomiler yaklaşık olarak benzer düzeltme sonuçları verir. Ameliyat sonrası dönemde düzeltme kaybı görülür. Müdahaleden 9-10 yıl sonra NRL 137°'den 125°'ye düşüyor, ÇŞB neredeyse yarı yarıya artıyor. Ameliyat sonrası 3 yıl boyunca neredeyse tüm hastalarda femurun proksimal fiziğinin büyüme bölgesinin kapanması yaşanır ve ardından femurun büyümesinde bir gecikme görülür. Bacakların kısalması ortopedik ayakkabılarla telafi edilir. Uyluk uzunluğunda belirgin bir azalma cerrahi müdahalenin bir göstergesidir. Kısa bacağın kemiklerinin uzatılması daha sık yapılır; kontralateral uzuvun kemiklerinin kısaltılması daha az yapılır. Müdahale sonrası hastaların yarısında kalça abdüktör kaslarında zayıflık görülür. Vakaların% 60'ında, apofizyodez ile ortadan kaldırılan büyük trokanterin aşırı büyümesi gözlenir. Vakaların %87'sinde femur başının boyutunda bir azalma, vakaların %43'ünde asetabulumun düzleşmesinin yanı sıra düzleşmesi de vardır.
Teşekkür ederim
Site yalnızca bilgilendirme amaçlı referans bilgileri sağlamaktadır. Hastalıkların teşhis ve tedavisi mutlaka uzman gözetiminde yapılmalıdır. Tüm ilaçların kontrendikasyonları vardır. Bir uzmana danışmak gereklidir!
Valgus ve varus deformitesi
Bacağın normal pozisyonu, ayak parmakları arasındaki ilk boşluk, dizin ortası ve kalça eklemi boyunca çizilen geleneksel bir çizgiye karşılık gelir. Bu çizgiden sapma, varus veya valgus olabilen bir deformite (normal pozisyonun ihlali, eğrilik) olarak kabul edilir.Varus deformitesinde (O şeklinde), alt bacağın orta kısmı görsel olarak dışa doğru sapar. halluks valgus deformitesi(X şeklindeki) kaval kemiği içe doğru hareket eder, bacaklar X harfine benzer.
Femur boynu
Femur boynunun valgus deformitesi, boyun-diyafiz açısının değişmesi ve artmasıyla karakterizedir. Çoğu zaman bacaklardaki valgus deformitesi ve ayaklardaki düz valgus deformitesi ile birleştirilir. Çoğu durumda, bu hastalık kalça displazisinin neden olduğu konjenital bir patolojidir, ancak sinir sisteminin yaralanması veya hasar görmesi sonucu da gelişebilir. Koksartroz gelişmesine yol açabilir (kalça ekleminde hasar).Bacaklar
İç ayak bilekleri arasındaki mesafenin görsel olarak yaklaşık 5 cm olarak belirlendiği bacak ekseninin sapması, dizlerin sıkıca sıkıştırılması.Bacakların valgus deformitesi çocuklukta, bebeğin erken ayağa kalkmasına, uzun süre ayakta durmasına (oyun parkında) ve emeklemenin bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Bunun nedeni kasların ve bağların yetersiz kuvveti ve üzerlerindeki yükün artmasıdır. Bu patolojinin önemli nedenleri raşitizm, kalça displazisi ve diz yaralanmalarını içerir. Ana değişiklikler başlangıçta diz eklemlerini etkiler, bir miktar hiperekstansiyon meydana gelir ve düz valgus düztaban ortaya çıkar. Çocuk yorgun bacaklarından şikayet ediyor, tutulmak istiyor ve uzun süre yürürken bacaklarda ağrı olduğunu fark ediyor. Bacakların asimetrik eğriliği ile skolyoz (omurganın eğriliği) gelişme riski vardır.
Ayak bileği eklemi
Ayak bileği eklemindeki Valgus deformitesi, topuğun dışa doğru kayması ve ayağın içe doğru düşmesi ile karakterizedir. Genellikle düz valgus düztabanlığın gelişmesine yol açar.Ayak
Plano-valgus ayak deformitesi (düztabanlık), halluks valgusun en sık görülen türüdür. Ayağın ekseninin yönünde bir değişiklik ve kemerlerinde bir azalma ile karakterizedir. Çoğu zaman çocuklukta ortaya çıkar. Ana sebepler:
- doğuştan bozukluk;
- kemik kırığı nedeniyle travmatik düztabanlık, ayak bileği ekleminde hasar, bağ kopması;
- aşırı ağırlık vb. sonucu eklemlerdeki artan yük nedeniyle statik düz ayaklar;
- raşitik düztabanlık;
- Osteomiyelitin bir komplikasyonu olarak felçli düztabanlık.
İlk ayak parmağının valgus deformitesi (Hallux valgus)
Halluks valgusta metatarsofalangeal eklem değişir ve ayak başparmağının içe doğru hareket etmesine neden olur. Bu aynı zamanda kalan parmakların pozisyonunu da bozar.Büyük ayak parmağı deformitesinin olası nedenleri
Halluks valgusun nedenleri şunlardır:- endokrin değişiklikleri;
- genetik eğilim;
Belirtiler
Bu hastalığın belirtileri, etkilenen eklem bölgesinde bir "kemik" görünümü, kalan parmakların konumu ve şeklindeki değişikliklerdir. Buna eklem ve ayakta ağrı ve bacaklarda hızlı yorgunluk eşlik eder. “Çarpma” bölgesinde kızarıklık ve hafif şişlik var.Deformasyonun şiddeti:
1.
Başparmağın 15 dereceye kadar dışa sapması.
2.
Başparmak sapması 15 ila 20 o arasındadır.
3.
Başparmak sapması 20 ila 30 o arasındadır.
4.
Başparmağın sapması 30 dereceden fazladır.
Deformasyonun 3. ve 4. dereceleri ile aşağıdaki gibi komplikasyonlar gelişebilir:
- çekiç parmaklı parmaklar;
- iltihaplanmaya yatkın ağrılı mısırlar ve nasırlar;
- yürürken ağrı;
Benzer semptomlar diğer bazı hastalıklarda da ortaya çıkabilir: deforme edici osteoartrit, artrit, gut. "Çarpma" ve ağrının nedenini bulmak için bir ortopedistle görüşmeniz gerekir. Muayeneden sonra doktor bir röntgen muayenesi (üç projeksiyonda ayağın fotoğrafı) ve plantografi yazacaktır.
Tedavi edilmeyen halluks valgus ile patolojik sürecin daha da gelişmesinin bir sonucu olarak, birçok hastada kronik bursit (periartiküler bursa iltihabı) ve Deuchelder hastalığı (metatarsus kemiklerinin yapısındaki değişiklikler) gelişir.
Tedavi
Düz ayak
Düztabanlığın tedavisi uzun ve emek yoğun bir süreçtir. Bu durumda sürekli olarak sert sırtlı ortopedik ayakkabılar, özel ortopedik tabanlık (tercihen özel yapım) giymek ve düzenli masaj ve fizik tedavi kursları yürütmek gerekir. Halluks valgus tedavisi
Konservatif tedaviHalluks valgus tedavisinde cerrahi olmayan yöntemler arasında ortopedik kemer destekleri ve gece atelleri, tabanlık, interdigital ara parçalar, fizyoterapötik tedavi ve ayak parmakları ve ayaklar için terapötik egzersizler yer alır. Enflamasyonu azaltmak için eklem içi diprospan ve hidrokortizonun (hormonal ilaçlar) uygulanması kullanılır.
Konservatif tedavi tam iyileşmeye yol açmaz, sadece erken aşamalarda ve ameliyat öncesi hazırlık olarak kullanılır.
Ameliyat
Halluks valgusun cerrahi tedavisinde çok sayıda (100'den fazla) yöntem vardır. Başlıcaları aşağıda sunulmuştur:
- Ekzostektomi (metatars başının bir kısmının çıkarılması).
- Osteotomi veya falanks veya metatarsal kemiğin bir kısmının çıkarılması.
- Ayak başparmağı ekleminde hareketsizlik durumu yaratmak (artrodez).
- Ayak başparmağının metatarsofalangeal eklemi çevresindeki bağların restorasyonu ve hizalanması.
- Rezeksiyon artroplastisi veya metatarsofalangeal eklemin bir kısmının metatarsal kemiğin yanından rezeksiyonu (çıkarılması).
- Etkilenen eklemin bir implantla değiştirilmesi.
Halen, halluks valgusun cerrahi tedavisinde daha az travmatik yöntemler kullanılmaktadır ve bu da postoperatif rehabilitasyon süresini önemli ölçüde azaltmaktadır.
Ameliyat sonrası rehabilitasyon
Ameliyattan sonraki ikinci gün sadece parmaklarınızı hareket ettirmenize izin verilir. 10 gün sonra ameliyat edilen bölgeye basmadan yürüyebilirsiniz. Ayağın tamamına ağırlık verilmesi tedaviden ancak bir ay sonra yapılabilir. Altı ay sonra ameliyat sonrası dönem iyi ilerlerse, ağırlık taşıyan ayaklarla spor yapılmasına ve yüksek topuklu ayakkabı giyilmesine izin verilir.Şok dalgası terapisi, etkisi dokulardaki kan dolaşımını iyileştirmenin yanı sıra cerrahi bölgedeki şişlik ve ağrıyı azaltmayı amaçlayan halluks valgusun cerrahi tedavisinden sonra rehabilitasyonu kolaylaştırmak için etkili bir yöntem olarak kabul edilir.
Ayakkabı
Halluks valgus için ayakkabıların yumuşak, geniş burunlu ve alçak topuklu (4 cm'ye kadar) olması gerekir.Ayağın plano-valgus deformitesi durumunda sırt kısmı yüksek ve sert, topuktan 3 cm yukarıda, yoğun ve yüksek kemer desteğine sahip yeni ayakkabı giymek gerekir.
Ortopedik tabanlık
Ayak şekil bozukluklarını düzeltmek için çeşitli tiplerde tabanlık ve yarım tabanlık kullanılır. Özel tabanlık bu amaç için en iyisidir. Onların yardımıyla bacak eklemlerindeki yük azalır, ayaklardaki kan dolaşımı iyileşir ve bacaklardaki yorgunluk hissi azalır. Bazen tabanlıkların ayakkabılara, özellikle de standart olanlara sığması zordur. Bu nedenle, ayaktaki patolojik bozuklukları düzeltmek için, normal bir iç tabanın (ön ayak olmadan) kısaltılmış bir versiyonu olan yarım tabanlık kullanabilirsiniz.
Bazı hafif vakalarda ayak hastalıkları uzmanınız ortopedik topuk desteği giymenize izin verebilir.
Halluks valgus için masaj
1. Masaj kursu yaklaşık 1 ay aralıklarla 10 ila 20 prosedür arasında değişmektedir. Masaj sadece bacakları ve ayakları değil aynı zamanda sırt ve kalçaları da etkiler çünkü... Harekete dahil olan tüm kas sisteminin durumu hiç de azımsanmayacak bir öneme sahiptir.2. Bel bölgesinden başlamalısınız. Hareketler - merkezden dışarıya doğru okşayarak ve ovalayarak.
3. Daha sonra dairesel vuruş, sürtünme ve yoğurma, dokunma ve vuruşun kullanıldığı kalça bölgesine geçmelisiniz.
4. Uyluğun arka kısmında diz ekleminden uyluğa doğru yoğun sürtünme, doğrama ve okşama yapılır.
5. Alt bacağa iç ve dış yüzeyde farklı şekilde masaj yapılmalıdır. Tüm teknikler (ovma, yoğurma) içeride yoğun, dışarıda ise nazikçe gerçekleştirilir. Bu, iç kasları uyarmanıza ve dış kasları gevşetmenize olanak tanır, bu da ayağın doğru yerleştirilmesine yol açar.
Çocuklarda halluks valgus
Çocuklarda halluks valgus deformitesi esas olarak düz-valgus düztabanlıkla temsil edilir. Bu durumda topuğun dışa doğru sapması, uzun yürüyüş sırasında ağrının ortaya çıkması ve yorgunluğun artması söz konusudur. Zamanında başlanması ve düzenli tedavi ile ayağın tamamen iyileşmesi sağlanabilir. Bozulmanın derecesini belirlemek ve tedavi yöntemlerini belirlemek için bir ortopedi uzmanına danışmak gerekir.Tedavi
Bir çocukta halluks valgus tedavisi için küçük hastanın pozisyonuna dikkat edilmelidir: ayakta dururken bacaklar kapalı olmalıdır - bu, eklemler ve ayak üzerindeki yükü azaltır. Yürüyüşlerin süresi sınırlandırılmalıdır. Bacak hizalaması üzerinde iyi bir etkiye sahiptir: - yüzme;
- bisiklete binmek;
- çıplak ayakla yürümek (özellikle kum, çimen ve çakıl taşlarında);
- Futbol oyunu;
- İsveç duvarında egzersizler;
- merdiven tırmanma.
Masaj iyileşme süreci üzerinde en iyi etkiye sahiptir. Düzenli kurslarda yapılmalıdır. Fizik tedavi de çok önemli, egzersizler günlük olarak yapılmalı. Çocuğun zevkle yapabilmesi için bunu oyun şeklinde sunmak daha iyidir. Egzersizler arasında küçük nesneleri kaldırmak ve ayak parmaklarınızla havluyu buruşturmak, ayağınızla sopa yuvarlamak ve “Türk” duruşundan kalkmak dikkat çekicidir.
Tedavi etkisiz ise ameliyata başvurulur. Bu amaçla varus osteotomisi yapılır. Operasyon sırasında kemikten bir kama kesilerek çıkarılır (tibianın valgus deformitesi durumunda bu femurdur). Kemik vidalar kullanılarak bağlanır. Ameliyattan sonra İlizarov yöntemi kullanılarak dış kemik tespiti ve osteosentez cihazları kullanılır.
Kullanmadan önce bir uzmana danışmalısınız.Çocuklarda kalça eklemlerindeki valgus deformitesi ağırlıklı olarak bir ortopedist tarafından yapılan rutin tıbbi muayene sırasında teşhis edilir. Patolojik durum oldukça nadirdir. Hem erkekler hem de kızlar buna eşit derecede duyarlıdır. Konjenital ve edinsel olarak ayrılan bir dizi faktör hastalığı tetikleyebilir. Hastalık zamanında tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlar ortaya çıkar.
Patolojik durum neden gelişiyor?
Kemiğin başının üstünde yer alan epifiz kıkırdağının yan kısmındaki kısmi lezyon, küçük hastalarda kalça eklemlerinde valgus deformitesinin ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Tedavi edilmeyen eklem displazisi nedeniyle çocuklarda sıklıkla yaşam boyunca patoloji gelişir. Doğum sırasında femur başı fizyolojik valgusta bulunur ve geriye doğru döner. Yaşlandıkça oran değişir. Yetişkinlerde boyun-şaft açısı ağırlıklı olarak 120°'dir. Anteversiyon açısı yaklaşık 10°'dir. İhlaller gözlenirse, küçük hastalarda bu açılar değişir, bu nedenle kalça eklemlerinde valgus deformitesi gelişir. Ek olarak, aşağıdaki faktörler bu patolojik durumun gelişimini etkiler:
- serebral palsi;
- geçmiş çocuk felci;
- kas dokusu distrofisi;
- ekzostoz;
- kanser hastalıkları.
Ek olarak, istisnai durumlarda, yerinden çıkmış femur boynu kırığı ve raşitizm nedeniyle valgus deformitesi tetiklenebilir.
Hangi belirtiler gözleniyor?
Patoloji bir tarafta gelişirse çocukta topallık gelişir. Çoğunlukla bir çocuğa kalça eklemlerinde iki taraflı hasar teşhisi konulduğunda patoloji hiçbir şekilde kendini göstermez. Tek taraflı bir bozukluk gözlenirse, çoğu zaman bu taraftaki uzuv uzar, bunun sonucunda yürüyüş değişir ve küçük hasta tek bacak üzerinde topallamaya başlar. Kalça ekleminin fonksiyonu korunduğu için patolojik durumun tespit edilmesi zordur.
Röntgen muayenesi yardımıyla hastalığın çocuk bir yaşına geldiğinde tespit edilmesi mümkündür. Bu durumda femur bükülür ve dik açı oluşturur. Epifiz kıkırdağı neredeyse dikey olarak lokalizedir ve kemiğin başı genişletilebilir, ancak dikey bir boşlukta bulunur. Boyun-şaft açısı 110°'den az ise boşluk düz ve sığdır. 130°'ye ulaştığında depresyon her zamanki gibi gelişir. Trokanter boynun üstünde bulunur ve medial bir eğime sahiptir. Valgus deformitesi geliştikçe artar.
Çocuklarda halluks valgus tanısı
Ebeveynler, çocuklarının femur boynunda valgus deformitesi geliştirdiğinden şüpheleniyorsa derhal bir tıbbi kuruma başvurması önemlidir. Ortopedi uzmanı öncelikle görsel bir muayene yapar. Daha sonra küçük hasta, uzvun iç rotasyonunun gerekli olduğu bir röntgen muayenesine gönderilir. Ayrıca bazen eklemlerin ultrason muayenesi ve bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme de gerekebilir.
Tedavi nasıl yapılıyor?
Ortopedik ayakkabılar problemle başa çıkmanıza yardımcı olacaktır. Kalça ekleminin çekilmesini veya hareketsiz hale getirilmesini içeren konservatif tedavi, valgus deformitesinde etkisizdir. Konservatif tedavinin tek yöntemi olan yıpranmaya başvuruyorlar. Yardımı ile bacakların distal kısımlarında deformasyon oluşmasını önlemek mümkündür. Ayakkabının içine yerleştirilen iç taban sayesinde alt uzuvların uzunluğunu eşitlemek ve etkilenen bacağın kısalmasını telafi etmek mümkündür.
Patolojik bir duruma karşı mücadelede cerrahi
Bu nedenle kalça ekleminde valgus deformitesi olan hastalara cerrahi müdahale önerilmektedir. Türü doğrudan deformasyonun büyüklüğü, hastalığın şiddeti ve hastanın yaş kategorisi ile ilgilidir. Kalçanın eğrilik açısı 50° ise ameliyat önerilmez. Hastanın sürekli takibi ve 6 ayda bir röntgen muayenesi yeterlidir. Bu tür bir eğrilik için cerrahi müdahaleye, deformitenin aktif olarak ilerlediği durumlarda başvurulur.
Ameliyat için doğrudan endikasyonlar şunlardır:
- açıda 60° dereceden fazla artış;
- gluteus medius kasının gücünde azalma;
- yürümede ciddi bozulma.
Bir kontrendikasyon, eğrilik açısı 60 derece ise istenmeyen semptomların olmaması ve ilerlemedir.
Cerrahi kusuru tamamen ortadan kaldırabilir. Hastanın yaşına göre 2 yaş altı çocuklarda operasyon nadiren yapılmaktadır. Bunun nedeni, bu dönemde femur ve eklemlerdeki deformasyonun çok belirgin olmamasıdır. Bununla birlikte, erken yaşta cerrahi müdahalenin önemli bir avantajı vardır; o da etkilenen kemik dokusunun tamamen yeniden şekillendirilebilmesidir. Operasyon sayesinde kalçadaki valgus eğriliğinden kurtulmak ve eklem yer değiştirmesini azaltmak mümkündür. Ayrıca operasyon sonrasında bacak uzunlukları eşitlenir.
Buluş tıpla, yani femur boynundaki varus deformitesinin tedavisinde ortopedi ve travmatolojiyle ilgilidir. Özü: parmaklıklar iliumun kanadından, büyük trokanterden, uyluğun orta ve alt üçte birlik kısmından geçirilir, parmaklıkların uçları kompresyon-distraksiyon aparatının desteklerine, kanattaki desteğe sabitlenir ilium bağlanır ve uyluktaki proksimal destek ve orta destek uyluktaki distal desteğe bağlanır, femurun aşağıdan yukarıya, dışarıdan içeriye doğru intertrokanterik osteotomisini yapın, femurun deformitesi proksimal femur düzeltilir, femurun alt üçte birlik kısmına enine bir osteotomi yapılır, femurun ara parçası mediale kaydırılır, elde edilen pozisyonda sabitlenir, konsol örgü iğneleri büyük trokanter ve femur boynundan geçirilir, Örgü iğneleri supra-asetabular bölgeden geçirilir, kavisli bir şekilde bükülür, sabitlenir ve aparatın yayına çekilir, ameliyattan sonraki 5-6. günlerde orta ve distal destekler arasında daha hızlı distraksiyon gerçekleştirilir. asetabulumun çatısını oluşturmayı, uzuv uzunluğunu dengelemeyi, biyomekanik ekseni normalleştirmeyi mümkün kılan aparatın dış çubukları boyunca. 5 hasta.
Buluş tıpla, özellikle ortopedi ve travmatolojiyle ilgilidir, yani femur boynunun varus deformitesinin transosseöz bir sabitleme aparatı kullanılarak tedavisinde kullanılır. Kalça ekleminin rekonstrüksiyonu için, boyun-şaft açısının (CHA) hemen restorasyonunu ve iliumun supraasetabular osteotomisi ve pelvisin distal fragmanının dışarı doğru eğilmesiyle femur başının kapsamının arttırılmasını içeren bilinen bir yöntem vardır. AS 757155, SSCB. Femur boynunun varus deformitesi ile boyun-şaft açısının ve asetabulum çöküntülerinin çatısının düzeltilmesine yönelik yöntem. Yayın tarihi: 04/28/80, bülten 31). Bununla birlikte, bu yöntem, subtrokanterik kama şeklinde veya intertrokanterik açısal osteotomi, supraasetabular osteotomi ve daha sonra asetabulum çatısının yumuşak oluşumuna izin vermeyen, femur boynunun patolojik yeniden yapılandırılmasının ortadan kaldırılmasına izin vermeyen alçı döküm ile sabitlemeyi içerir. uzuv uzunluğunun tamamen eşitlenmesi ve biyomekanik ekseninin normalleştirilmesi. Mevcut buluşun amacı, femur boynunun varus deformitesini tedavi etmek için, ilium osteotomisine gerek kalmadan femur başının kapsamının arttırılmasına olanak tanıyan, femur boynunun patolojik yeniden yapılanmasını ortadan kaldıran, femur boynunun uzunluğunu tamamen eşitleyen bir yöntem geliştirmektir. biyomekanik eksenini uzatır ve normalleştirir. Sorun, intertrokanterik osteotomi yapılması ve femur ve ilium parçalarının transosseöz aparatın desteklerine sabitlenmesi de dahil olmak üzere, femur boynunun varus deformitesini tedavi etme yönteminde, en az dört konsol telinin ek olarak içinden geçirilmesiyle çözülür. büyük trokanter bölgesi, femur boynu ve supra-asetabular bölge boyunca - uçları dışarı doğru bükülen en az iki tekerlek aparatın desteğine sabitlenir ve gerilir, femurun enine osteotomisi ise alt üçte birlik kısımda gerçekleştirilir ve dışarıdan içeriye doğru aşağıdan yukarıya doğru intertrokanterik bir osteotomi gerçekleştirilir, ardından ara parça boyun kalçalarının patolojik yeniden yapılandırılması alanı altına taşınır. Mevcut buluş ayrıntılı bir açıklama, klinik bir örnek, bir diyagram ve fotoğraflarla açıklanmaktadır; burada: ŞEK. Şekil 1, transosseöz aparatın desteklerine fragmanlarının ve kalça ekleminin sabitlenmesiyle femurun osteotomilerinin bir diyagramını göstermektedir; Şekil 2, hasta E.'nin tedaviden önceki fotoğrafını göstermektedir; Şekil 3, hasta E.'nin tedaviden önceki R-gramının bir kopyasını göstermektedir; Şekil 4, hasta E.'nin tedaviden sonraki bir fotoğrafını göstermektedir; Şekil 5, tedaviden sonra hasta E.'nin R-gramının bir kopyasını temsil etmektedir. Yöntem şu şekilde gerçekleştirilir. Ameliyathanede, ameliyat alanının anestezisi ve antiseptik solüsyonla tedavisi sonrasında iğneler dört seviyeden yerleştirilir (Şekil 1): iliumun kanadı, büyük trokanter bölgesi, orta ve alt üçte birlik kısımdan. uyluk. Kemikten geçirilen tellerin uçları çiftler halinde kompresyon-distraksiyon aparatının desteklerine sabitlenir. İliak kanattaki destek ile uyluktaki proksimal destek menteşeler kullanılarak birbirine bağlanır; orta destek ve uyluktaki distal destek dişli çubuklar kullanılarak birbirine bağlanır. Bağlı destekler birbirine göre hareket edebilir. Daha sonra femurun intertrokanterik osteotomisi dışarıdan içeriye doğru aşağıdan yukarıya doğru gerçekleştirilir. Proksimal femurun deformasyonu düzeltilir. Femurun alt üçte birlik kısmına transvers osteotomi yapılır ve femurun ara parçası mediale kaydırılır. Daha sonra femur parçaları desteklerle elde edilen pozisyonda sabitlenir. Konsol pinleri büyük trokanter ve femur boynundan geçirilir ve pinler supraasetabular bölgeden geçirilir, bunlar kavisli bir şekilde bükülür, sabitlenir ve transosseöz fiksasyon aparatının yayına çekilir, bu da femur boynundaki onarıcı süreçlerin uyarılmasına yardımcı olur. ve asetabulumun çatısı. Operasyondan sonraki 5-6. günde uyluğun orta ve distal destekleri arasında aparatın dış çubukları boyunca ileri bir hızda distraksiyon yapılırken, uzuvların uzunlukları eşitleninceye kadar trapezoidal bir yenilenme oluşturulur. biyomekanik ekseninin restorasyonu. Osteotomi alanlarında tam konsolidasyon sağlandıktan sonra cihaz sökülür. Yöntemin bir örneği. Hasta E. (vaka geçmişi 30556) şu teşhislerle tedaviye başvurdu: Hematojen osteomiyelitin sonuçları, sağ femur boynunun varus deformitesi - 90 o, sağ alt ekstremitenin 4 cm kısalması, sağ kalça ekleminin kombine kontraktürü ( uzatma - 160 o, kaçırma - 100 o), diz ekleminin valgus deformitesi - 165 o. Hastalığın süresi 5 yıldır (Şekil 2). Başvuru üzerine, yorgunluk, sağ kalça ekleminde periyodik ağrı, topallık, sağ alt ekstremitede kısalma, sağ kalça ekleminde sınırlı hareket ve sağ alt ekstremitede şekil bozukluğundan şikayetçiydi. Trendelenburg'un semptomu keskin bir şekilde pozitiftir. Pelvisin röntgeni proksimal femurun deformasyonunu gösteriyor, NDL - 90 o. Femur boynunun tahrip olduğu ve tüm uzunluğu boyunca parçalandığı dikkat çekmektedir. Asetabulum displastiktir: asetabular indeks (AI) 32 o, asetabular taban kalınlık indeksi (AFTI) 1,75, derinlik indeksi 0,3'tür. Ameliyathanede, anestezi ve cerrahi alanın antiseptik solüsyonla tedavisinden sonra iğneler dört seviyeye yerleştirildi: ilium kanadından, büyük trokanter bölgesinden ve uyluğun orta ve alt üçte birlik kısmından. Kemikten geçirilen tellerin uçları kompresyon-distraksiyon aparatının desteklerine sabitlenir. İliak kanattaki destek ile femurdaki proksimal destek menteşeler kullanılarak birbirine bağlanır; orta destek ve uyluktaki distal destek dişli çubuklar kullanılarak birbirine bağlanır. Daha sonra femurun dıştan içe, aşağıdan yukarıya doğru intertrokanterik osteotomisi ve femurun alt üçte birlik kısmına transvers osteotomi uygulandı. Proksimal femurdaki deformite düzeltildi ve femurun ara parçası mediale kaydırıldı. Daha sonra femur parçaları desteklerle elde edilen pozisyonda sabitlenir. Konsol pimleri büyük trokanter ve femur boynundan ve supra-asetabular bölgeden geçirilir - kemerli, sabitlenmiş ve transosseöz sabitleme aparatının yayına gerilmiş pimler. Operasyondan sonraki 5-6. günlerde, ekstremitelerin uzunluğu eşitlenene ve biyomekanik ekseni yeniden sağlanana kadar cihazın dış çubukları boyunca ileri bir hızla uyluğun orta ve distal destekleri arasında distraksiyon gerçekleştirildi. trapezoidal rejenerasyon oluşmuştur. Dikkat dağıtma süresi 27 gündü. Cihaz 76 gün sonra çıkarıldı. Tedavi sonrası herhangi bir şikayetin olmaması, yürüyüşün düzgün olması, bacak uzunluklarının aynı olması, Trendelenburg semptomunun negatif olması, kalça ve diz eklemlerindeki hareket açıklığının tam olması (Şekil 4). Pelvis radyografisinde femur başının asetabulumdaki ortalanması tatmin edicidir, NDV - 125 o, AI-21 o, ITDV - 2,3, asetabulum derinlik indeksi - 0,4 (Şekil 5). Önerilen tedavi yöntemi, adını taşıyan Rus Bilim Merkezi "VTO" kliniğinde kullanılmaktadır. Akademisyen G.A. Femur boynunun varus deformitesi olan hastaların tedavisinde İlizarov. Bu yöntemin uygulanması, proksimal femurun deformasyonunu ortadan kaldırarak, femur boynunun bütünlüğünü geri kazandırarak, asetabulum çatısının ek olarak yerleştirilen örgü iğneleri ile onarıcı süreçlerin uyarılması nedeniyle yumuşak bir şekilde oluşmasını sağlayarak iyi anatomik ve fonksiyonel sonuçlar elde etmenizi sağlar. asetabulumun femur boynu ve çatısı, kalça ekleminin transosseöz fiksasyon cihazı ile eşzamanlı olarak boşaltılması sırasında uzuvun biyomekanik ekseninin restorasyonu. Önerilen yöntem, tıp endüstrisi tarafından üretilen iyi bilinen aletlerin kullanımını içerir, ek aksesuar, cihaz veya pahalı malzeme gerektirmez ve nispeten az travmatiktir. Ameliyat edilen ekstremitede fonksiyonel yüklemeye ve ameliyat sonrası erken dönemde egzersiz terapisine izin vererek komşu eklemlerde kalıcı kontraktürlerin gelişmesini önler.
İddia
Femur boynunun varus deformitesini tedavi etmek için, intertrokanterik osteotomi yapılmasını ve parçaların sabitlenmesini içeren bir yöntem; bu yöntemin özelliği, parmakların iliumun kanadından, büyük trokanterden, uyluğun orta ve alt üçte birinden, kalçanın uçlarından geçirilmesidir. konuşmacılar kompresyon-distraksiyon aparatının desteklerine sabitlenir ve destek ilium kanadına ve femurun proksimal desteğine bağlanır, femurun orta desteği distalden, femurun intertrokanterik osteotomisi gerçekleştirilir aşağıdan yukarıya doğru, dışarıdan içeriye doğru, proksimal femurun deformitesi düzeltilir, femurun alt üçte birinde enine bir osteotomi yapılır, femurun ara parçası mediale kaydırılır, elde edilen şekilde sabitlenir Ameliyattan sonraki 5-6. günde konsol telleri trokanter büyük ve femur boynundan geçirilir, supra-asetabular bölgeden teller geçirilir, yay şeklinde bükülür, aparatın yayına sabitlenir ve çekilir. Distraksiyon, aparatın dış çubukları boyunca daha hızlı bir şekilde orta ve distal destekler arasında gerçekleştirilir.
15439 0
Primer kalça artroplastisinin zor vakaları: Proksimal femur deformitesi
Proksimal femurun normal anatomisi oldukça değişkendir ve vakaların büyük çoğunluğunda olağan cerrahi tekniği takip ederken standart endoprotezlerle tedavi etmek mümkündür. Pratik açıdan bakıldığında, kalçanın şekli ve boyutu, anatomik anormalliklerin özel cerrahi teknikler veya standart dışı implantlar kullanılarak telafi edilmesini gerektirecek kadar alışılmadık olması durumunda, kalçanın deforme olduğu düşünülebilir.
Proksimal femurun deformiteleri konjenital (displazi), travma sonrası (trokanterik bölgenin hatalı iyileşmiş kırıkları), iatrojenik (terapötik düzeltici intertrokanterik veya subtrokanterik osteotomiler) olabilir ve ayrıca kemik dokusundaki metabolik bozuklukların (Paget hastalığı) bir sonucu olarak da gelişebilir.
Kalça deformiteleri, büyük trokanter, femur boynu, metafiz ve diyafizi içeren anatomik lokasyona göre sınıflandırılır. Sırayla, listelenen anatomik bölgelerin her birindeki deformiteler, yer değiştirmenin niteliğine göre bölünebilir: açısal (varus, valgus, fleksiyon, ekstansiyon), enine, rotasyonel (femur boynunun anteversiyonunda artış veya azalma ile). Ayrıca kemiğin normal boyutunda değişiklikler ve bu belirtilerin bir kombinasyonu da mümkündür. Tedavide en büyük zorluk femurun iki seviyede ve birden fazla düzlemde oluşan deformasyonlarıdır.
Tedavinin genel prensipleri.
Femoral deformite varlığında standart yaklaşımların ve tasarımların fizibilitesini belirlemek için ameliyat öncesi dikkatli planlama yapılması gerekir. Bazı deformitelerle birlikte medüller kanalın hazırlanmasında önemli zorluklar ortaya çıkar. Örneğin, diyafizin sagittal düzlemde genişlik olarak yer değiştirmesi, endoprotez bacak yerleştirilirken ön kortikal duvarın delinmesine yol açabilir. İntraoperatif floroskopi veya radyografi, kanal hazırlığının ilerlemesini izlemenize ve femur duvarının delinmesi riskini önemli ölçüde azaltmanıza olanak tanır. Cerrah, gövdeyi standart pozisyondan saptırarak yerleştirip yerleştiremeyeceğine veya bunun mümkün olup femoral osteotomiye başvurması gerekip gerekmediğine karar vermelidir. Deformasyonun varlığı bacak geometrisi seçimini ve sabitleme yöntemini etkiler. Özel olarak tasarlanmış femoral bileşenler ve bazı durumlarda özel yapım femoral bileşenler gerektiren deformasyon türleri vardır. Ciddi deformitelerde sıklıkla femur osteotomisine ve bazı durumlarda iki aşamalı bir operasyona ihtiyaç duyulur.
Dolayısıyla operasyon sırasında zorluk yaratan ve protez bacak seçimini etkileyen olumsuz faktörler şunlardır: osteoporoz, kemik iliği kanalının sagittal ve frontal düzlemde deformasyonu, femurun medializasyonu ve rotasyonu, çıkarılmamış metal yapıların varlığı. Ameliyattan önce, cerrah, çeşitli sabitleme türlerinde endoprotez bacak tasarımlarını dikkatlice planlamalı ve elinde bulundurmalıdır. Cerrah aşağıdaki sorularla karşı karşıyadır:
- deformitenin derhal veya aşamalı olarak ortadan kaldırılması ve bir endoprotezin yerleştirilmesi olasılığı;
- uzuv uzunluğu düzeltmesi;
- kas tonusunun restorasyonu;
- endoprotez tasarımı seçimi;
- önceki işlemler sırasında kurulan metal yapıların kaldırılması.
Deformasyonların aşağıdaki çalışma sınıflandırmasını kullanıyoruz:
- Deformasyonun derecesine göre: femur boynu; trokanterik bölge; subtrokanterik bölge (uyluğun üst üçte biri); iki seviyeli.
- Yer değiştirme türüne göre: tek düzlemli; iki düzlemli; çok düzlemli.
Femoral deformitenin düzeyine göre cerrahi tedavi yönteminin seçimi
Büyük trokanter deformitesi.
Artroplastinin performansını zorlaştıran büyük trokanterin iki ana deformasyon türü vardır: medüller kanala girişin engellenmesi ve yüksek konumu ile büyük trokanterin sarkması. Büyük trokanter sarktığında, kanalın hazırlanması önemli ölçüde zorlaşır, bu da kanalın kopması ve endoprotez bacağın varus yerleştirilmesi konusunda gerçek bir tehdit oluşturur. Büyük trokanterin yüksek lokasyonu ile endoprotez sorunu, kalçanın fleksiyon ve iç rotasyonu sırasında eklemin posterior instabilitesinin gelişmesiyle birlikte trokanterin pelvise dayanma potansiyeli (“sıkışma” sendromu) ve görünümüdür. Kalçanın abduktor kaslarının yetersizliğinden kaynaklanan topallık. Bu komplikasyonları önlemek için, yaklaşım sırasında başlangıçta büyük trokanterin osteotomisinin yapılması tavsiye edilir; bu, kanalın hazırlanmasını kolaylaştırır ve büyük trokanteri indirerek abdüktör kaslarının gücünü telafi etmeyi mümkün kılar.
Femur boynu deformitesi.
Üç tip deformite vardır: valgus (aşırı boyun-şaft açısı), varus (azalmış boyun-şaft açısı) ve torsiyon (aşırı anteversiyon veya retroversiyon). Çoğu zaman bu tür deformasyonlar birbiriyle birleştirilir. Varus deformitesinde tedavi seçimi, iki taraflı veya tek taraflı lezyonların varlığına ve ayrıca bacağın uzunluğunun değiştirilmesi ihtiyacına bağlıdır. Tek taraflı deformite ile kural olarak etkilenen bacak daha kısadır ve standart yapılar kullanılabilir. Cerrah, iki taraflı deformiteli bacağın uzunluğunu korumak istiyorsa, boyun-şaft açısı daha küçük olan (örneğin, Alloclassic bacağın açısı 131°'dir) veya artırılmış "offset"li bir bacak kullanmayı düşünmek gerekir. ” ve uzun boyunlu bir kafa. Bu durumda bacağı uzatmadan eklem anatomisini eski haline getirmek mümkün olacaktır.
Femur boynunun valgus deformitesi genellikle dar bir metaepifiz ile ilişkilidir ve dar proksimal kısmı olan gövdelerin kullanılmasını gerektirir. Ayrıca boyun-şaft açısı 135° veya daha fazla olan implantların kullanılması tavsiye edilir.
Femur boynundaki küçük torsiyonel deformasyonlar, endoprotez sapının uygun konumuyla telafi edilebilir. Anteversiyon açısı 30°'den büyük olduğunda sorunlar ortaya çıkar.
Bacak bu pozisyonda yerleştirilirse, dış rotasyonun sınırlı olmasına neden olur ve buna kalça çıkığı da eşlik edebilir. Bacağınızı kemik çimentosu üzerine yerleştirerek veya konik protezler (Wagner tipi) kullanarak doğru pozisyona getirebilirsiniz. Bu durumdan çıkmanın bir başka yolu da modüler tasarımlı bacakların (S-ROM, ZMR gibi) kullanılması olabilir. Ciddi rotasyonel deformitelerde, diğer cerrahi yöntemlerin kullanılamadığı durumlarda femur derotasyonel osteotomisi yapılır.
Femurun trokanterik bölgesindeki deformasyonlar son derece değişkendir ve birden fazla etiyolojiye sahiptir. Prensip olarak her iki bacak tipini de kullanmak mümkündür. Ameliyat öncesi dönemde, gövdenin optimal pozisyonunu ve çimento mantosunun boyutunu belirlemek için dikkatli bir planlama yapılması gerekir. Çimentolu gövdeler çoğunlukla osteoporoz belirtileri olan yaşlı hastalarda kullanılır. Ek olarak, bu endoprotez seçeneği çimentosuz fiksasyon sapının takılmasında zorluklar olduğunda kullanılır.
Sol taraflı displastik koksartrozlu 53 yaşındaki hasta V.'nin pelvik kemiklerinin radyografileri: a — terapötik intertrokanterik osteotomiden 6 yıl sonra koksartrozun ilerlemesi gözlenir; b - standart bir hibrit endoprotez ile sol kalça ekleminin endoprotetiği (Trilogy cup, Zimmer, Lubinus Classic Plus bacak, 126° geniş açılı W.Link). Stemin seçimi femurun medüller kanalının geometrisine en yakın uyumuna göre belirlenir.
Çimento sabitleme çubuğunun takılmasıyla aynı anda (MWO'dan sonra) plakayı çıkarırken, çimentonun iyi sıkıştırılmasında zorluklar ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Vidaların yerleştirildiği deliklerden çimentonun kaçmasını önlemek için takoz şeklinde yapılan kemik greftleri kullanılarak sıkıca kapatılmalıdır.
Femur boynunda varus deformitesi olan 70 yaşındaki hasta M.'nin sağ kalça ekleminin radyografileri: a - terapötik intertrokanterik osteotomiden 12 yıl sonra; b - femurun osteoporozu, geniş bir medüller kanal, plakanın çıkarılmasından sonra çimento fiksasyonu (CPT, Zimmer) ile kama şeklinde bir sapın yerleştirilmesini önceden belirlemiştir.
Varus ve varus intertrokanterik osteotomilerinden sonra standart çimentosuz fiksasyon gövdelerinin kullanılması mümkündür, ancak boyun-diyafiz açısında hafif bir değişiklik ve distal femurun medializasyonu ile mümkündür. Bu durumlarda bacakların tamamen kapalı olması tavsiye edilir. Bazen endoprostetik gövdenin valgus yerleştirilmesi haklı görülebilir ancak instabiliteyi önlemek için 126" boyun açısına sahip implantların kullanılması tavsiye edilir.
Sol taraflı displastik koksartrozlu 54 yaşındaki S. hastasının radyografileri: a - derotasyonel-valgusize edici intertrokanterik osteotomi sonrası femurun metaepifizinin deformasyonu (ameliyattan 8 yıl sonra); b - hafif medializasyon, standart AML çimentosuz fiksasyon sapının (DePuy) kullanılmasına izin verdi; yeterince uzatılmış bir top kaplamasına (uzunluğun 5/8'i) sahip bir sapın seçimi, MVO bölgesinde kemik dokusunun belirgin şekilde sıkışması nedeniyle endoprotezin distal sabitlenmesi ihtiyacından kaynaklanmaktadır; c, d - ameliyattan 6 yıl sonra.
51 yaşındaki hasta F.'nin sağ kalça ekleminin radyografileri: a - femur başının aseptik nekrozu, 11 yıl önce gerçekleştirilen valgus VIVO sonrası iyileşmiş femur kırığı; b, c - VerSys ET çimentosuz fiksasyon gövdesi (Zimmer), femur metaepifizinin geometrisine uygun olarak valgus eğimiyle yerleştirilir, plağın gaga kanalı süngerimsi otolog kemikle doldurulur.
Femurun distal kısmının aşırı medializasyonu ve intertrokanterik bölgenin rotasyonel fleksiyon-valgus deformitesi implant seçimini önemli ölçüde zorlaştırmaktadır. Bu durumlarda deformasyon seviyesinin altındaki kanalın şekline göre belirlenir. Genellikle küçük çapla birlikte konik bir şekle sahip olan implant seçimi, iyi bir birincil sabitleme sağlayan ve rotasyonel kurulum seçiminde sorun yaratmayan Wagner sapıdır.
Distal parçanın geniş medializasyonu ve femoral kanalın konik şekli ile trokanterik bölgenin tek düzlemli deformitesi: a - ameliyattan önce; b - Wagner (Zimmer) konik ayağın kurulumundan 2 yıl sonra.
Kemik kanalı yuvarlak bir şekle sahipse, seçeneklerden biri “kapkarlı” bir bacak olabilen, bacağın yuvarlak şekilli revizyon tasarımları tercih edilir. Bu tasarımın ayırt edici bir özelliği, proksimal genişlemenin olmaması, gövdenin proksimal kısmının sagittal düzlemde özel flanşlarının varlığı (protezin dönme stabilitesini oluşturmak için) ve distal fiksasyon sağlayan gövdenin tamamen gözenekli bir kaplamasıdır. protezin.
53 yaşındaki hasta B.'nin sağ kalça ekleminin radyografileri: a - sağ femur boynunun psödoartrozu, terapötik intertrokanterik osteotominin mednalizasyonundan sonra iyileşmiş femur kırığı; b,c - femur diyafizinin aşırı medializasyonu dikkate alınarak, endoprotezin distal sabitlenmesini sağlayan tüm uzunluğu boyunca gözenekli bir kaplamaya sahip olan endoprotez için “kalkarlı” (Çözüm, DoPuy) bir gövde seçildi.
Cerrahi müdahale tekniğinin ayırt edici bir özelliği, medüller kanalın ve tüm trokanterik bölgenin dikkatli bir şekilde doğrulanması gerekliliğidir. Büyük trokanterin lateralizasyonu kanalın lokalizasyonu hakkında yanlış bir fikir yaratırken, fleksiyon-ekstansiyon deformasyonu da kanalın yönü hakkında yanlış bir fikir yaratır. Bu nedenle sık yapılan hatalardan biri femur duvarının osteotomi bölgesinde delinmesidir. Proksimal kısmın daha önce derotasyona tabi tutulması (genellikle dışa doğru), protezin aşırı anteversiyon pozisyonunda yerleştirilmesine yol açabilir.
52 yaşındaki hasta G.'nin sağ kalça ekleminin radyografileri: a - femur başının aseptik nekrozu, MBO'nun medializasyonundan sonra iyileşmiş kırık; b - femurun dış duvarının osteotomi bölgesinde endoprotez ayağı ile delinmesi (intraoperatif radyografi); c - Büyük trokanterin serklajlarla sabitlenmesiyle bacağın doğru pozisyona yeniden yerleştirilmesi (ameliyattan 1 yıl sonra).
Medüller kanalda belirgin bir deformasyon olmadan subtrokanterik bölgenin deformasyonu. Bu tip deformasyonda, en fazla tercih implantın deformasyon seviyesinin altına sabitlenmesine verilir; yuvarlak bir kanalla, yuvarlak, tamamen kaplanmış çimentosuz sabitleme sapının kullanılması tavsiye edilir; kama şeklinde bir kanalla, konik bir sap kullanılması tavsiye edilir.
Subtrokanterik bölgede kalça deformitesi olan 53 yaşındaki K. hastasının radyografileri, konjenital kalça çıkığı (derece C): a - ameliyattan önce; b - Trilogy kupası (Zimmer) orta üçte birlik kısımda femurun deformasyonu dikkate alınarak anatomik bir pozisyonda yerleştirilir, kısa konik bir Wagner sapı (Zimmer) implante edilir, iç uyluğun plastik cerrahisi otojen kemik grefti ile protezin boynu.
Subtrokanterik bölgenin ciddi deformasyonu durumunda aşağıdakiler gereklidir:
- deformite düzeyinde osteotomi; asetabular bileşenin anatomik bir pozisyonda yerleştirilmesi;
- bacak uzunluğunun endoprotez bacağının konumuna göre düzeltilmesi;
- büyük trokanter veya proksimal femurun gerginliği ve fiksasyonu nedeniyle kas "kaldıracının" restorasyonu;
- Osteotomi sonrası kemik parçalarının stabil fiksasyonunun sağlanması.
Ciddi deformiteler durumunda, femur osteotomisini de içeren temelde farklı bir cerrahi teknik gerekir.
62 yaşındaki hasta T.'nin radyografileri: a, b - kalçanın konjenital çıkığı (D sınıfı), destekleyici bir kalça oluşturmak amacıyla osteotomi sonrası subtrokanterik bölgenin deformasyonu; c - Trilogy (Zimmer) asetabular bileşen anatomik pozisyonda monte edilir, konik bir revizyon Wagner sapının (Zimmer) implantasyonu ile deformite yüksekliğinde femurun kama şeklinde osteotomisi, büyük trokanterin vidalarla yeniden sabitlenmesi; d - ameliyattan 15 ay sonra implantın ve büyük trokanterin konumu.
Femur şaftı seviyesindeki deformasyon, implant seçiminde karmaşık problemler yaratır. Orta veya küçük deformiteler, femur ekseni düzeltme pozisyonuna yerleştirilen çimentolu bir gövde kullanılarak telafi edilebilir. Gövde çevresinde yeterli bir çimento örtüsü elde etmek önemlidir. Büyük deformiteler için femur osteotomisi yapılması gerekir. Çeşitli osteotomi seçenekleri mümkündür. Kemiğin enine kesişmesi oldukça basit bir manipülasyondur, ancak bunun, rotasyonel instabiliteyi önlemek için protez bacağın hem distal hem de proksimal fragmanlarda güçlü bir şekilde sabitlenmesini gerektirdiği akılda tutulmalıdır. Adımlı osteotomi büyük teknik zorluklar sunar ancak kemik parçalarının iyi stabilitesini sağlar. Osteotomi yapıldıktan sonra hem çimentolu hem de çimentosuz fiksasyon gövdelerinin kullanılması mümkündür. Bununla birlikte, kemik çimentosunun osteotomi alanına girmesini önlemenin zor olduğu göz önüne alındığında, kural olarak, tam gözenekli kaplamalı (yuvarlak bir kanal için) çimentosuz fiksasyonun yuvarlak gövdeleri veya kama için konik Wagner gövdeleri tercih edilir. kanal şeklinde. Kural olarak, parçaların ilave fiksasyonuna gerek yoktur, ancak şüpheli durumlarda osteotomi hattının allobone kortikal greftler ve sabit serklaj sütürleri ile güçlendirilmesi tavsiye edilir.
Yukarıdakileri dikkate alarak, düzeltici osteotomiyi eşzamanlı endoprotez ile birleştirirken, cerrahi taktikler için aşağıdaki gereksinimleri belirledik:
- endoprotezin başının olası serbest redüksiyonu ile osteotomi seviyesinde yumuşak dokuların yeterli gerginliği;
- distal parçanın dönme stabilitesi ve doğru yönelimi;
- endoprotez bacağının hem distal hem de proksimal parçalarda sıkı "oturması";
- bacağın distal parça ile yeterli teması (en az 6-8 cm);
- “Rus kalesi” tipine göre sabitlenmeleri nedeniyle parçaların stabil bir şekilde sabitlenmesinin oluşturulması.
Örnek olarak, asetabulumun kemik dokusunda bozukluk ve femur diyafizinde deformasyon olan bir hastanın tıbbi geçmişinden bir alıntı sunuyoruz.
23 yaşındaki hasta X., Ocak 2001'de sol tarafta displastik koksartroz, titanyum endoprotezli supraasetabuler asetabuloplasti, fleksiyon-derotasyonel subtrokanterik osteotomi sonrası iyileşmiş kırık, femur başı defekti, femur başında posterior subluksasyon şikayetleriyle kliniğe başvurdu. kalça eklemi ve bacağın kısaltılması, 7 cm'de.Hastanın tıbbi kurumlarından birinde, 1999'dan başlayarak, şu ameliyatlar art arda gerçekleştirildi: supraasetabular asetabuloplasti, femurun subtrokanterik fleksiyon-derotasyonel osteotomisi. Femur başının asetabulum çatısının metal endoprotezi ile teması sonucu femur başında harabiyet meydana geldi ve posterior subluksasyonu gelişti. 15 Ocak 2001'de klinikte şu operasyon gerçekleştirildi: dış transgluteal yaklaşımla sol kalça eklemi açığa çıkarıldı, asetabulum çatısının endoprotezi çıkarıldı ve femur başı rezeke edildi. Muayene sırasında asetabulumun düzleştiği, arka duvarın düzleştiği ve metal plakanın yerinde tam bir defekt olduğu ortaya çıktı. Femur içe dönük (osteotomi bölgesinde) ve açısal bir deformiteye sahip (açı arkaya doğru açık ve 35°'ye eşit). Asetabulum defektinin kemik grefti gerçekleştirildi, bir Muller destek halkası implante edildi ve 4 süngerimsi vidayla sabitlendi ve gentamisinli kemik çimentosu üzerine olağan anatomik pozisyonda bir polietilen astar yerleştirildi. Deformitenin yüksekliğinde femurda kama şeklinde bir osteotomi yapıldı ve femur yeniden konumlandırıldı (ekstansiyon, derotasyon). Medüller kanalın matkap ve raspalarla hazırlanmasının ardından tamamen kaplanmış, çimentosuz sabit bir kök (AML, DePuy) yerleştirildi. Osteotomi hattı servikal sütürlerle sabitlenen kortikal allograftlarla kaplıdır. Ameliyat sonrası dönemde hasta 4 ay boyunca koltuk değneği yardımıyla bacağına dozlu yük uygulanarak yürüdü, ardından bastona geçiş yapıldı. Bacak boyu açığı 2 cm idi ve ayakkabı giyilerek telafi edildi.
28 yaşındaki hasta X.'nin sol kalça ekleminin röntgeni ve bilgisayarlı tomografisi(metin içindeki açıklamalar).
Yuvarlak masif bacaklar kullanmanın dezavantajları, proksimal femurun kemik dokusunun atrofisi, klinik tezahürü uyluğun orta üçte birinde, "uç seviyesinde" ağrının ortaya çıkması olan "stres koruma" sendromudur. ” fiziksel aktivite sırasında endoprotez bacağının. Kemik kanalı koni şeklinde ise Wagner revizyon gövdelerinin kullanılması tercih edilir ancak bu implantların kıvrımı olmadığı unutulmamalıdır, bu nedenle implant uzunluğunun dikkatli seçilmesi gerekir.
56 yaşındaki hasta T.'nin radyografileri: a - femur başının çıkığı (derece D) ile birlikte sol taraflı disilastik koksartroz, üst üçte birlik kısımda femurun deformasyonu ve düzeltici osteotomi sonrası; b - deformitenin yüksekliğinde osteotomi olmadan kanala girme girişimi başarısız oldu (intraoperatif radyografiler); c - deformitenin yüksekliğinde femurun Z şeklinde bir osteotomisinden sonra bir AML sapı (DePyu) yerleştirildi, osteotomi hattının femur başından bir kemik otogrefti ile ek olarak sabitlenmesi; d, e - 18 ay sonraki radyografiler: osteotomi alanında konsolidasyon, her iki bileşenin iyi osseointegrasyonu, protezin ucu femurun ön duvarına dayanır (okla gösterilir), bu da ağır fiziksel efor sırasında ağrıya neden olur
Sağ tarafta displastik koksartroz (derece D), proksimal femurda çift deformite bulunan 42 yaşındaki hasta K.'nin radyografileri: a - ameliyattan önce; b - Anatomik bir pozisyonda monte edilmiş Trilogy kupası (Zimmer), “Rus kalesi” tipine göre parçaların sabitlenmesiyle deformasyon yüksekliğinde femurun Z şeklinde osteotomisi, Wagner sapının revizyonu (Zimmer); c - endoprotezin her iki bileşeninin stabil sabitlenmesi, 9 ay sonra osteotomi alanında konsolidasyon.
Asetabular kırıklar ciddi bir yaralanmadır, çoğu durumda birleştirilirler ve tedavi yönteminden bağımsız olarak olumsuz bir prognoza sahiptirler. Zamanla mağdurların %12 - 57'sinde kalça ekleminde dejeneratif-distrofik değişiklikler meydana gelir. Hastaların %20'sinde derece II-III deforme edici osteoartrit gelişir ve %10'unda femur başında aseptik nekroz gelişir.
Asetabulum kırıklarından sonra kalça protezinin sonuçları, kalça ekleminin artrozunu deforme etmek için yapılan bu ameliyatın sonuçlarından daha düşüktür. Travma sonrası koksartrozda uzun vadede (ameliyattan 10 yıl sonra) çimento fiksasyonunun asetabuler bileşeninin aseptik gevşeme sıklığı %38,5 iken, kalça ekleminin geleneksel artroz formlarında bu oran %4,8'dir. Söz konusu hasta popülasyonunda çimentosuz fiksasyon endoprotezlerinin mekanik instabilitesi de yüksektir ve asetabuler bileşenler için %19'a, femoral bileşenler için ise %29'a kadar ulaşır. Gözlenen farklılıkların nedenleri arasında anatomik ilişkilerin ihlali, asetabulumun kemik dokusunda travma sonrası bir bozukluk, kronik kalça çıkığı, önceki ameliyatlardan sonra yara izleri ve metal yapıların varlığı yer almaktadır. Hastaların yaşının genç olması ve buna bağlı olarak artan fiziksel aktivite aseptik gevşemenin daha erken ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir.
Asetabulum kırığı sonrası anatomik değişikliklere ve femur başının konumuna bağlı olarak aşağıdaki çalışma sınıflandırması oluşturulmuştur:
- I - asetabulumun anatomisi önemli ölçüde bozulmaz, küresellik korunur, femur başı normal pozisyondadır;
- II - femur başının çıkığı / subluksasyonu ile birlikte asetabulumun segmental veya kaviter defektinin varlığı;
- III - asetabulum anatomisinin tamamen bozulması ve femur başının tamamen çıkmasıyla birlikte kemik dokusunun kombine bir defekti (segmental ve kaviter) ile birlikte karmaşık bir kırığın sonuçları.
R.M. Tihilov, V.M. Şapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, St.Petersburg