Karın yaralanmaları çok tehlikelidir ve sıklıkla acil ameliyat gerektirir. Bazı yazarlara göre, savaş zamanında savaş alanında mide yaralanmasından ölenlerin sayısı %34,5 idi ve kurbanların çoğu iç kanamadan ölüyordu.
Kapalı karın yaralanmaları
Kapalı karın yaralanmaları (künt travma), patlayıcı bir hava veya su dalgasının hareketi, künt bir cisimle mideye darbe alınması, karnın bir araba, vagon tamponları, kum veya toprağın moloz nedeniyle sıkıştırılması sonucu meydana gelir. vesaire. Karın içi organların dolgusuna gelen darbenin şiddetine ve yönüne bağlı olarak hem sadece karın ön duvarında hafif yaralanmalar hem de karın içi parankimal ve içi boş organlarda ciddi yaralanmalar mümkündür. Yaygın bir yaralanma, karın ön duvarının morarmasıdır; daha ciddi vakalarda buna karın kaslarının yırtılması da eşlik eder. Bu durumda yaralanma yerinde ağrı, deri altı dokuda kanama ve yırtılan kasların kenarlarının tamamen veya kısmen ayrılması söz konusudur. Peritonun refleks tahrişi, geçici bağırsak parezi, gaz ve idrar retansiyonu belirtileri görülebilir. Mağdurun midesi dinlendirilir ve soğutulur.
Karın boşluğunun iç organlarının hasar görmesi, öncelikle akut iç kanama, şiddetli travmatik şok ve peritonit gelişimi nedeniyle mağdurun hayatını tehdit eden ciddi bir yaralanmadır. Daha sık olarak, izole edilmemiş, ancak birkaç organın birleşik yaralanmaları gözlenir, bu da bakım ve tedavi teşhisini zorlaştırır ve prognozu kötüleştirir.
En tehlikeli iç kanama kan damarlarının yaralanması, mezenter ve parankimal organların (karaciğer, dalak, böbrekler) yırtılmasıdır.
Akut anemiye yol açan yoğun kan kaybının ana belirtileri şunlardır:
- halsizlik ve baş dönmesinin ortaya çıkması ve artması;
Cildin solukluğu ve görünür mukoza zarları;
Artan kalp atış hızı ve nefes alma;
Azalan kan basıncı;
Bulantı kusma;
Bayılma, bilinç kaybı ve kasılmalar.
Şokun ilk (erektil) aşamasında Genellikle kısa süreli olan bir yaralanma sonrasında gelişen, mağdurun bilinci açık, heyecanlı, yardıma ihtiyaç duyuyor ve ağlıyor.
İkinci (uyuşuk) aşamada Hastalar, başta merkezi sinir sistemi olmak üzere vücudun hayati fonksiyonlarının keskin bir şekilde engellenmesi nedeniyle engellenir. Travmatik şokun ana belirtileri:
Son derece şiddetli genel durum;
Dokunulduğunda soğuk olan cilt;
Bol soğuk ter;
Bulutlu veya eksik bilinç;
Hızlı nabız, sık sığ nefes alma;
Kan basıncında keskin bir düşüş;
Refleks eksikliği.
Çok ciddi bir komplikasyon, akut karın şeklinde ortaya çıkan peritonitin gelişmesidir.
Peritonitin ana belirtileri:
Çeşitli tiplerde karın bölgesinde akut keskin ağrılar (paroksismal ve kramp, kesme, bıçaklama, yanma);
Bulantı, kusma, bazen kalıcı;
Alt karın bölgesinde şiddetli gerginlik;
Şişkinlik;
Kuru ağız;
- kuru ve kaplanmış dil;
- zayıf ve hızlı nabız;
- soğuk ve nemli ter;
Zoraki bir pozisyon ve yüzünde acı dolu bir ifade. Yaygın peritonit, içi boş organların (mide, bağırsaklar, mesane) yırtılması veya safra ve pankreas suyunun karın boşluğuna sızması durumunda hızla gelişir.
Açık karın yaralanmaları (yaralar)
Açık karın yaralanmaları ateşli silahların (kurşun, şarapnel, saçma ve soğuk bıçak, süngü vb.) etkisinden kaynaklanır. Bunlar içten, kör, teğet, tek, çoklu, kombine, delici ve delici olmayan olabilir.
Delici olmayan yaralar Tüm karın yaralarının %20'sini oluşturur ve daha hafif bir yaralanma olarak kabul edilir, ancak iç organlara da zarar verebilir. Mağdurun durumu genellikle tatmin edicidir - aktiftir, dili temiz ve nemlidir, akut karın belirtileri yoktur. Kesin tanı, yaranın birincil cerrahi tedavisi sırasında bir tıp kurumunda yapılabilir.
Penetran yara Karın sık görülen bir durumdur ve iç kanama ve şokun eşlik ettiği ciddi bir yaralanmayı ifade eder; bu, yaralanma sonrası erken dönemde mağdurların ana ölüm nedenidir. Vakaların %80'inde şiddetli travmatik şok görülür. Gelecekte peritonit riski vardır. Bu bağlamda, karın organlarında çoklu ve birleşik yaralanmalarla karakterize edilen ateşli silah yaralanmaları özellikle tehlikelidir. İlk yardım sağlarken karın yarasının lokal teşhisini koymak çok zor, hatta bazen imkansız olabilir.
Güvenilir işaretler şunlardır:
Penetran yara (giriş ve çıkış deliklerinin varlığı);
Bir yara yoluyla iç organların (bağırsak halkaları, omental bölge) prolapsusu;
Bir yaradan bağırsak, mide, safra veya mesane içeriğinin sızması.
Sadece bir yaranın varlığı, küçük olsa bile, delici yaraların reddedilmesi için bir neden vermez. Lokal ve genel semptomlar, özellikle ağrı, şiddetli şok, bilinç kaybı, alkol/ilaç zehirlenmesi, ağrı kesicilerin etkisi, kafatası ve omurga yaralanması vb. ile gizlenebilir.
Delici bir yaranın diğer en karakteristik semptomları arasında, kendi kendine kaybolmayan, ancak zamanla artan, yaygın bir karakter kazanan ve kurbanı sırtüstü hareketsiz yatmaya zorlayan sürekli ağrı bulunur. Kusmukta kan karışımı mide yaralanmasını gösterir. Sürekli susuzluk ve ağız kuruluğu hissi, mağdurun ısrarla ona içecek bir şeyler verilmesini istemesine yol açar; NE YAPILMAMALI? Hızlı nefes alma karakteristiktir ve karın duvarı buna katılmaz. Özellikle peritonit gelişmesi ve kanamanın devam etmesi ile nabız artar ve kan basıncı düşer.
Diyaframın bütünlüğünün zorunlu olarak ihlal edilmesinin yanı sıra karın ve pelvik boşlukların kombine yaralanmalarının eşlik ettiği torakoabdominal yaralanmalar büyük bir tehlike oluşturmaktadır.
Karın iç organlarındaki yaralanmaların sonucu büyük ölçüde tıbbi bakımın zamanlamasına ve eksiksizliğine bağlıdır. Böylece, Büyük Vatanseverlik Savaşı deneyimine göre, bu tür yaralıların% 90'ı bir saat içinde savaş alanında yardım aldı, bu da ölüm oranlarını keskin bir şekilde azaltmayı ve sonuçları iyileştirmeyi mümkün kıldı.
İlk yardım
Kapalı karın yaralanmalarında ilk ve ilk yardımın kapsamı sınırlıdır: sıkı dinlenme, karnın soğuması, soğuk mevsimde mağdurun ısıtılması (şokun önlenmesi), mağdurun hızlı ve nazik bir şekilde tıbbi bir tesise tahliyesi endikedir. kurum.
Açık yaralanma durumunda, tercihen pamuklu gazlı bez içeren ayrı bir pansuman torbası kullanılarak aseptik bir bandaj uygulanması gerekir. AĞZDAN İLAÇ VERİLMESİ, HASTAYA BESLENMESİ VE SULANMASI VEYA YARAYA DÜŞEN İÇ ORGANLARIN YENİDEN YERLEŞTİRİLMESİ YASAKTIR; pansuman malzemesine sarılmalı ve bandajlanmalıdır. Gerçek klinik tabloyu değiştirebilecek, doktorun kesin tanı koymasını zorlaştırabilecek ve cerrahi bakımın sağlanmasını geciktirebilecek ilaç ve antibiyotiklerin kullanılması kabul edilemez.
Her iki durumda da karın duvarındaki gerilimi azaltmak için yaralıyı sırtüstü pozisyonda bir sedye üzerinde, bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülmüş şekilde tahliye etmek gerekir.
Konu No. 10. YANIKLAR
Yakmakısı, kimyasallar, radyasyon ve elektrik akımının neden olduğu doku hasarını ifade eder. Etiolojik faktöre göre yanıklar termal, kimyasal, radyasyon ve elektriksel olarak adlandırılır.
Termal yanıklar
Termal yanıklar doku yüksek sıcaklıklara maruz kaldığında ortaya çıkar. En yaygın yanıklar aleve, sıcak sıvıya, buhara maruz kalma veya sıcak nesnelerle temastan kaynaklanır. Yanık oluşumunda sadece travmatik faktörün sıcaklığı değil aynı zamanda etkisinin süresi de önemlidir. Uzun süreli maruz kalma durumunda +55-60 derece sıcaklıkta bile yanık gelişebilir. Yanıkları bölümlere ayırmak temel olarak önemlidir. yüzeysel (1, II, 111A derece) ve derin (111B, IV derece).
1. Birinci derece yanıkta sadece ciltte hiperemi (kızarıklık) meydana gelir, bunu epidermisin soyulması ve şişme izler.
2. İkinci derece yanıklarda epidermal kabarcıklar oluşur.
3. III A dereceli bir yanıkta, uygun koşullar altında bağımsız olarak cilt ekleri (yağ ve ter bezleri, saç folikülleri) bölgesindeki epitel adalarının korunmasıyla dermis (cilt) etkilenir. yanık epitelizasyonu mümkündür.
I, II ve III A derece yanıklara yüzeysel denir, çünkü epidermisin yalnızca yüzeysel katmanları etkilenir.
4. III B derece yanık ile cildin tüm katmanlarında nekroz meydana gelir. Bağımsız epitelizasyon imkansızdır. Hemorajik içeriğe sahip geniş kabarcıklar oluşur. Yok edilen kabarcıkların yerinde yoğun, kuru, koyu gri bir kabuk oluşur.
5. Dördüncü derece yanıklarda kas ve kemiklerde doku hasarı meydana gelir ve dokuda kömürleşme meydana gelir. Bu derece yanık esas olarak cesetlerde bulunur (Şek. 63).
 |
|
| Pirinç. 63 | Pirinç. 64 |
Sadece nadir durumlarda, örneğin elektrik travması gibi belirli bir derecedeki yanıkların gözlemlendiğine dikkat edilmelidir. Genellikle aynı anda değişen derecelerde yanıklar olur.
Etkilenen bölge farklı şekillerde belirlenebilir.
Bir lezyonun yaygınlığını belirlemede “dokuzlu kural” pratik değerini kaybetmemiştir:
1. Baş ve boyun – %9
2. Vücudun ön kısmı - 9x2 = %18
3. Vücudun arkası - 9x2==%18
4. Üst ekstremite - %9
5. Alt ekstremite - 9x2=%18
6. Kasık -%1
Yanıkların dağınık lokalizasyonu için “avuç içi kuralını” kullanmak uygundur: parmaklar dahil bir yetişkinin avuç içi yüzeyi 1'e eşittir. %.
Şekil 64, insan vücudunun yüzeyinin %1'e eşit parçalara bölünmesini göstermektedir.
Yukarıda açıklanan yöntemler kullanılarak lezyonun derinliği ve alanı ancak yaklaşık olarak belirlenebilir. Ancak bu göstergeler mağdurun genel durumunu değerlendirmek ve ilk yardım sağlamak için gereklidir. Yanık hastalığının başlangıç dönemi olan yanık şokunun tanısının temelini oluştururlar.
Yüz ve gövdede meydana gelen hasara, eşit alan ve derinlikte ekstremitelerin yanmasından nispeten daha derin bir işlevsel bozulma eşlik eder.
Perine ve cinsel organların yanıkları genellikle şokla komplike hale gelir.
Özellikle şiddetli olanlar solunum yolu yanıkları; fonksiyonel bozuklukların doğası gereği vücut yüzeyinin% 10'unun derin yanmasına eşdeğerdirler. Aşağıdaki verilere dayanarak solunum yolunda bir yanık olduğu varsayılabilir: 1) yanık kapalı bir odada meydana geldi; 2) buharla, alevle yakmak; 3) Yüzde ve boyunda yanıklar var. Açıklığa kavuşturmak için aşağıdaki belirtilere dikkat etmelisiniz: 1) ağız boşluğunun yanması, burun boşluğu; 2) ses kısıklığı; 3) nefes darlığı. Muayene üzerine yüzdeki yanıklar, ağız mukozası, dil, farenks ve burun pasajlarında yanmış saçlar ortaya çıkar. Karbon monoksit zehirlenmesi durumunda gözle görülür mukozalar maviye döner ve ciltte grimsi-mavimsi bir renklenme görülür; solunum yollarında yanık varsa yanık şoku gelişme olasılığı 2 kat artar. . Çeşitli kaplamaların yanması sırasında oluşan duman, kurum parçacıkları ve zararlı gazların solunması, solunum sisteminde kimyasal hasara neden olur.
SINIFLANDIRILMASI: KARIN TRAVMASI açık veya kapalı olabilir.
Kapalı travma karın duvarında hasar (morluk, hematom, kas yırtılması), içi boş organlarda hasar, parankimal organlarda hasar olarak ayrılır.
Açık travma, nüfuz etmeyen ve nüfuz eden (iç organlara zarar vermeden içi boş organlara ve parankimal organlara zarar veren) olarak ikiye ayrılır.
Karın yaralanmalarının en sık görülen nedenleri trafik kazaları ve yüksekten düşmeler, bıçaklı silahlarla yaralanmalar, ateşli silah yaralanmaları ve karına alınan darbedir.
AÇIK KARIN YARALANMALARI. Delici ve delici olmayan yaralar vardır. Penetran olmayan vakalarda peritona kadar olan dokular hasar görür, hastanın durumu genellikle tatmin edicidir, aktiftir, karın nefes almaya katılır ve yaranın dışında palpasyonda ağrılıdır. Delici yaralarda periton da hasar görür. Buna içi boş veya parankimal organlarda hasar eşlik eder, ancak onlara zarar vermeden de yaralanma mümkündür.
KLİNİK RESİM kapalı yaralanma sonucu bu organların yırtılmasıyla aynıdır ancak karın ön duvarında yara olacaktır. Delici bir yaranın güvenilir bir işareti, iç organların yara açıklığından sarkmasıdır.
TEŞHİS. Karına delici bir yaranın varlığı, safra ve bağırsak akıntısının sızıntısı ve sızıntısı ile şüphe götürmez. Peritoneal tahriş belirtileri gelişir; bu durumda karın boşluğunda önemli miktarda gazın ortaya çıkmasıyla birlikte karaciğer donukluğunun ortadan kalkmasına dair bir semptom tespit edilebilir. Karın boşluğunun parankimal organları ve damarları yaralandığında, klinik tablonun önde gelen belirtileri genel iç kanama belirtileridir (deri ve mukoza zarlarında solukluk, arteriyel hipotansiyon, soğuk ter, sığ nefes alma, taşikardi). Şiddetli hemoperitoneum (500 ml'den fazla) ile karın bölgesinin eğimli bölgelerinde donukluk görülebilir. Hastane öncesi aşamada, karına gelen herhangi bir bıçak yarası, delici bir yara olarak tedavi edilmelidir. Uyluğun üst üçte birinde, kalçada ve bel bölgesinde lokalize olan yaralar karın boşluğuna da nüfuz edebilir.
ACİL BAKIM:
1. Yaranın üzerine steril bandaj.
2. Evantrasyon sırasında, hastane öncesi aşamada sarkmış bağırsak ansları veya diğer organlar tekrar karın boşluğuna yerleştirilmez. Ağır kirlenme durumunda, ılık bir antiseptik çözelti ile birkaç kez yıkanabilir ve sıcak bir antiseptik çözelti ile sürekli nemlendirilen, antiseptik ile nemlendirilmiş nemli bir bandajla sabitlenebilir.
3. Şok durumunda - kan basıncını 80 mm Hg'nin üzerinde tutmaya yetecek oranda poliglusin (dekstran), %10 hidroksietil nişasta, %0,9 sodyum klorür çözeltisi, %5 glikoz çözeltisinin uygulanması.
4. %50 analgin (metamizol) 2 ml IV veya ketorolak 10-30 mg IV (veya IM) solüsyonu ile ağrının giderilmesi. İç organların evantasyonu ile karın boşluğuna açık travma durumunda, narkotik analjeziklerin - 1 ml% 2 trimeperidin deri altından, intravenöz olarak kullanılmasına izin verilir.
5. Sedye üzerinde cerrahi bölüme acil hastaneye kaldırılma.
6. Yaranın içinde bulunan yaralayıcı nesneleri (bıçak, bız, kalemtıraş) çıkarmayın, ayrıca bunları (bir bandajla) sabitleyin ve çoğu zaman sağlık personelinin eliyle tutun.
KAPALI KARIN YARALANMASI
KARININ ÖN DUVARINDAKİ HASAR, iç organlar etkilenmediği için aksi takdirde morluk olarak adlandırılabilir. Ağrı, bulantı ve kusma, karın ön duvarı kaslarındaki gerginlik belirgindir. Bu, hasar görmüş rektus abdominis kasının vajinasında büyük hematomlar oluştuğunda meydana gelir. Hematom periton tahrişi semptomlarına neden olabilir, ancak şok gelişmez.
DALAK VE KARACİĞERDE HASAR. Klinik olarak iç kanama, şok ve periton tahrişi semptomlarıyla kendini gösterir. Başlangıç, organ yırtılması anında ortaya çıkan ve birkaç saat sürebilen bayılma şeklinde mümkündür. Sonra ağrı ortaya çıkar. Dalak rüptürü varsa, ağrı karın boyunca yayılır, ancak özellikle sol hipokondriyumda sol omuz kuşağına ışınlama ile belirgindir; karaciğer yırtılması ile ağrı sağ hipokondriyumda daha güçlüdür. Hastalar zorla pozisyon alırlar, bacakları kıvrılmış halde ağrıyan tarafa yatarlar. Sırt üstü düz bir şekilde yatırdığınızda ağrı yoğunlaşır ve eski pozisyonlarına dönerler (“ayağa kalkma” belirtisi).
Şok genellikle şiddetli travma ile gelişir. Bu durumda kan kaybına bağlı hemorajik şok veya yaralanmaya eşlik eden ağrı nedeniyle travmatik şok meydana gelebilir.
Karın duvarı palpasyonda ağrılıdır, ancak kas gerginliği yoktur veya zayıftır (Kulenkampf semptomu), bu durum bu durumu pürülan peritonitten ayırır. Shchetkin-Blumberg semptomu vakaların yaklaşık yarısında pozitiftir.
MİDE VE BAĞIRSAKLARIN YIRTILMASI Midenin epigastrik bölgede yırtılması sonucu aniden hançer benzeri şiddetli bir ağrı ortaya çıkar ve şoka neden olur. Hastada mide bulantısı, muhtemelen kanla birlikte kusma ve perforasyonun tüm semptomları görülür. Karın boşluğunda pnömoperiton var, karın duvarı keskin bir şekilde gergin, peritonit gelişimini gösteren pozitif bir Shchetkin-Blumberg belirtisi gözleniyor
BAĞIRSAK YIRTIKLARINDA, klinik tabloyu ve prognozu belirleyen, hızla gelişen peritonit ilk belirtilerin başında gelecektir. Ayrıca iç kanama belirtileri de olacaktır. Hasta ağız kuruluğu, bulantı, kusma, lokalizasyonu net olmayan keskin karın ağrısından şikayetçidir. Muayenede: karın nefes almaya katılmıyor, karın duvarı kasları gergin, pozitif bir Shchetkin-Blumberg belirtisi var, tüm iç kanama ve şok semptomları, pnömoperiton. Bir kan testi anemi belirtileri gösterir.
ACİL BAKIM:
1) BCC'nin plazma ikame edici solüsyonların (poliglusin, %10 hidroksietil nişasta, dekstran/sodyum klorür) saatte 30-50 ml/kg intravenöz jet infüzyonu ile telafisi; kanama devam ederse dekstran/sodyum klorür uygulanmamalıdır; kanamayı artırabilir. Elektrolit çözeltilerinin IV uygulaması, infüzyon hacmi kan kaybı hacmini 3-4 kat aşmalıdır. Tespit edilemeyen kan basıncı için infüzyon hızı 250-500 ml/dk'dır (infüzyon tedavisinin ilk 5-7 dakikasında kan basıncı daha sonra belirlenmeli, infüzyon hızı kan basıncını 80 seviyesinde tutacak şekilde olmalıdır); -90 mmHg. Kanama devam ediyorsa kan basıncı 90 mmHg'nin üzerine çıkarılmamalıdır.
2) İnfüzyon tedavisinin etkisi yetersizse - 1-2 ml %0,2'lik norepinefrin veya dopamin çözeltisi, 400 ml plazma replasman çözeltisi başına 5 ml %0,5'lik çözelti IV, 30 mg/kg'a kadar prednizolon IV.
3) İlk 15-20 dakika boyunca oksijen tedavisi - bir anestezi makinesi veya inhaler maskesi aracılığıyla %100 oksijen, ardından %40 oksijen içeren bir oksijen-hava karışımı.
4) Karnına buz koyun.
5) Mağdurun acil olarak cerrahi bir hastaneye teslim edilmesi.
İç organların bütünlüğü ihlal edilsin veya edilmesin.
Herhangi bir karın yaralanması, yüksek kanama ve peritonit gelişme riski olduğundan, hastane ortamında acil muayene ve tedavi gerektiren ciddi bir yaralanma olarak kabul edilir.
Nedenler
Karın yaralanmaları kapalı veya açık olabilir. Açık yaralanmalar çoğunlukla bıçak yaralarından kaynaklanır, ancak başka nedenler de mümkündür (ateşli silah yaralanması, keskin bir nesnenin üzerine düşme). Kapalı karın yaralanmasının nedeni genellikle yüksekten düşme, araba kazası, endüstriyel kaza vb.'dir.
Karın yaralanmasının belirtileri
Açık karın yaralanmasına kesici bir silah, ateşli silah veya ikincil bir mermi neden olabilir.
Delinme yaraları süngü, ince bir bıçak, dar bir stiletto, bız, makas, sofra çatalı vb. ile açılabilir. Delinme yaraları genellikle hafif kanar ve ince bir yara kanalına sahiptir. Yara kanalının büyük derinliği ve iç organlara zarar vermesi ile karakterize edilir.
Baltayla vurulduğunda karın bölgesinde kesik yaraları oluşur. Bu tür yaralar oldukça büyüktür ve kenarları düzensizdir, buna bol miktarda kanama ve yumuşak dokularda büyük hasar eşlik eder.
Kesik yaralar genellikle bıçakla yapılır. Çizgi şeklindedirler, oldukça uzundurlar ve düzgün kenarlara sahiptirler. Çoğu zaman bu tür karın yaralanmalarına çok sayıda damarın kesişmesi sonucu şiddetli dış kanama eşlik eder. Büyük hasarla karın organlarının yaradan evantasyonu (kaybı) mümkündür.
Yırtılmış yaralar, makineler tarafından hasar verildiğinde (endüstriyel yaralanma) veya hayvanların saldırısına uğradığında oluşur. Bunlar en geniş ve ağır yaralardır. Bu gibi durumlarda organ ve dokularda yırtılma ve ezilme ile birden fazla yaralanma meydana gelir. Laserasyonlara sıklıkla ciddi doku kontaminasyonu eşlik eder.
Ateşli silah yaraları, özellikle ağır yaralanmalar olarak sınıflandırılır, çünkü bunlara bir yara kanalı oluşumu ve merminin veya saçmanın çapından 30 kat daha büyük bir mesafede doku kontüzyonu eşlik eder. Ezilme sonucunda organ ve dokular sıkışır, gerilir, ayrılır veya yırtılır.
İkincil bir mermi (cam parçası, metal parça vb.) nedeniyle hasar gördüğünde yırtılmalar ve morluklar meydana gelir. Bu tür karın yaralanmaları endüstriyel kazalar ve araba kazaları için tipiktir.
Kapalı karın yaralanmaları, karın duvarı ve iç organların hasar görmesi ile karakterizedir.
Karın duvarındaki bir morluğa genellikle ağrı ve yaralanma bölgesinde lokal şişlik eşlik eder. Ağrı hapşırma, dışkılama, öksürme veya vücut pozisyonunu değiştirme sırasında yoğunlaşır. Kanama ve sıyrıklar mümkündür.
Karın duvarı kaslarının ve fasyasının yırtılmasına da aynı belirtiler eşlik eder ancak bu durumda ağrı daha şiddetlidir ve refleks bağırsak parezi sonucu dinamik bağırsak tıkanıklığı gelişebilir.
İnce bağırsağın yırtılması karın bölgesine direkt darbe alınmasıyla meydana gelir. Karın duvarı kaslarında gerginlik, karın ağrısının yayılması, yoğunlaşması, kalp atış hızının artması ve kusma şeklinde kendini gösterir. Kolonun yırtılması, ince bağırsağın yırtılmasına benzer, ancak karın duvarında gerginlik ve karın içi kanama belirtileri sıklıkla tespit edilir.
Dalak yaralanması künt karın travmasında sık görülen bir yaralanmadır. Birincil (belirtiler yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkar) veya ikincil (belirtiler günler veya haftalar sonra ortaya çıkar) olabilir. Küçük yırtılmalarda kan pıhtısı oluşur ve kanama durur. Büyük yaralanmalarda bol miktarda iç kanama gelişir. Kan karın boşluğunda birikir - hemoperitoneum. Bu durumda hastanın durumu ciddileşir, şok gelişir, tansiyon düşer, nabız ve solunum artar. Hasta sol hipokondriyumdaki, sol omuza yayılan ağrıdan rahatsız oluyor.
Karaciğer hasarı sıklıkla karın travmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Rüptürler, subkapsüler çatlaklar ve karaciğerin ayrı bölümlerinin tamamen ayrılması mümkündür. Karaciğer hasarına sıklıkla iç kanama eşlik eder. Hasta bilinci açıkken sağ hipokondriyumdaki ağrıdan şikayetçidir. Nabız ve nefes alma hızlıdır, cilt soluklaşır, kan basıncı düşer.
Olası beyin sarsıntısı, morarma, pankreas yırtılması. Hasta epigastrik bölgede keskin ağrıdan şikayetçidir. Karın şişmiş, nabız hızlı, karın ön duvarı kasları gergin, kan basıncı düşüyor.
Mesane yırtılması intraperitoneal veya ekstraperitoneal olabilir. Bunun nedeni mesanenin dolu olduğu karın bölgesine künt travmadır. İntraperitoneal yırtılmaya alt karın bölgesinde ağrı ve sık sık idrara çıkma dürtüsü eşlik eder. Karın boşluğuna salınan idrar peritonite neden olur. Karın palpasyonda orta derecede ağrılıdır, yumuşak, şişkinlik ve zayıflamış bağırsak peristaltizmi not edilir. Ekstraperitoneal yırtılma, ağrı, perine şişmesi ve yanlış idrara çıkma isteği ile karakterizedir. Az miktarda kanlı idrar geçirebilirsiniz.
Teşhis
Karın yaralanması şüphesi, hastanın tanı ve ileri tedavi için derhal hastaneye yatırılmasının bir göstergesidir.
Başvuru sırasında kan ve idrar tahlilleri istenir, kan grubu ve Rh faktörü belirlenir. Diğer araştırma yöntemleri, hastanın durumunun ciddiyeti ve klinik bulgular dikkate alınarak ayrı ayrı seçilir.
Tanıyı açıklığa kavuşturmak için karın boşluğunun radyografisi, karın organlarının (karın organları) ultrason muayenesi, bilgisayarlı tomografi, artan sistografi ve laparoskopi yapılır.
Hastalık türleri
Karın yaralanmalarının sınıflandırılması:
1. Kapalı karın yaralanmaları;
2. Açık karın yaralanmaları.
Hasta Eylemleri
Karın yaralanmasından şüpheleniyorsanız derhal tıbbi yardım almalısınız.
Ambulans gelmeden önce mağdurun bacakları bükük şekilde yarı oturur pozisyonda olması, dinlenmesi, aç kalması ve soğuk uygulanması sağlanmalıdır.
Karın travmasının tedavisi
Karın boşluğuna nüfuz etmeyen yüzeysel yaralar için birincil cerrahi tedavi, cansız, ağır kontamine dokunun eksizyonu, yara boşluğunun yıkanması ve dikiş atılmasıyla gerçekleştirilir.
Kas yırtılmaları, fasya ve karın duvarındaki morluklar konservatif olarak tedavi edilir.
Büyük hematomlar için delme veya açma işlemi yapılır ve ardından hematomun drenajı yapılır.
Karın içi kanama, içi boş ve parankimal organların yırtılması acil ameliyat endikasyonlarıdır. Orta hat laparotomi yapılır. Cerrah, karın boşluğuna açılan geniş bir kesiden karın organlarını inceler ve hasarı onarır. Operasyondan sonra analjezikler ve antibakteriyel ilaçlar reçete edilir.
Komplikasyonlar
Karın içi kanama;
Karın organının yırtılması;
Peritonit;
Ölüm.
Karın yaralanmasının önlenmesi
Üretimde her türlü travmatik durumdan kaçınılmalı ve koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
Tipik olarak karın yaralanması, mağdurun hayatını tehdit eden ve acil tıbbi müdahale gerektiren ciddi bir yaralanmadır. Karın, yaralanma sonucu zarar görebilecek birçok önemli organı içerir: böbrekler, karaciğer, dalak, pankreas, mide, bağırsaklar. Aortun bir kısmından ve büyük arterlerden geçer.
Nedenler
Açık (cilt hasarı olan) ve kapalı karın yaralanmaları vardır. Çeşitli nedenlerin bir sonucu olarak ortaya çıkarlar.
Açık karın yaralanmalarının en yaygın nedenleri şunlardır:
- Mideye bıçak veya başka bir keskin cisimle darbe.
- Keskin bir nesnenin üzerine düşmek.
- Kurşun yaraları.
Kapalı karın yaralanmalarının en yaygın nedenleri şunlardır:
- Ev içi yaralanmalar: Yüksekten düşmek veya küt, sert bir nesnenin üzerine düşmek.
- İş yerinde yaralanmalar.
- Araba kazaları.
İşaretler
Karın yaralanmalarının ciddiyeti büyük ölçüde değişebilir. En kolay tip karın duvarındaki bir morluktur. Yaralanma yerinde ağrı ve morarma vardır. Morluklara karın kaslarının yırtılması da eşlik edebilir. Bu durumda hareketler sırasında yoğunlaşan yoğun bir ağrı oluşur.
Yaralanmanın daha şiddetli olduğu ortaya çıktıysa ve iç organlarda hasar meydana geldiyse, asıl tehlike olası komplikasyonlarla ilişkilidir:
- karın boşluğunun iltihabı. Karın boşluğunun kendisi sterildir. Bağırsaklar ve mide sindirim suyu, enzimler, yiyecek artıkları ve mikroorganizmalar içerir. Bu organlar yırtıldığında içerikleri karın boşluğuna girer ve iltihap gelişir.
- Dahili. Herhangi bir organın yırtılması ile başlayabilir. Önemsizse kan kendi kendine durur. Şiddetli kanama ile mağdurun durumu büyük ölçüde kötüleşir, solgunlaşır, soğuklaşır, yapışkan ter ortaya çıkar ve kan basıncı düşer. Kan kaybından ölüm de meydana gelebilir.
Açık yaralar da farklıdır. En hafif çeşit nüfuz edici değildir. Yani deri ve deri altı yağları zarar görmüştür ancak karın boşluğunun iç yüzeyi sağlamdır. İç organlar zarar görmez. Sadece yarayı tedavi etmek ve dikmek gerekir.
Delici yaralarda karın boşluğu açıktır. Enfeksiyon mideye dışarıdan girdiğinden peritonit gelişme tehlikesi vardır. Açık karın yaralanmasının en şiddetli türü, iç organlara zarar veren delici yaralardır.
Ne yapabilirsin?
Karın yaralanmasından şüpheleniyorsanız derhal bir ambulans çağırmalı veya mağduru kendiniz hastaneye götürmelisiniz. Kapalı karın yaralanmaları özellikle sinsidir. Aynı zamanda mağdurun iç organlarının ne kadar hasar gördüğünü dışarıdan söylemek imkansızdır. İç kanama her an açılabilir.
Bir doktor ne yapabilir?
Delici karın yaraları ve iç organların hasar görmesi durumunda çoğu durumda acil ameliyat gerekir. Ancak öncelikle hasta hastaneye kaldırıldığında doktor hasarın boyutunu değerlendirmeye yardımcı olacak bazı testler önerebilir:
- ve idrar. Şiddetli iç kanamanın belirgin belirtileri varsa kan grubu ve Rh faktörü derhal belirlenir.
- Karın röntgeni. İç organların yırtılmasının tespit edilmesine yardımcı olur. Günümüzde bu yöntem giderek daha az kullanılmaktadır, çünkü daha modern ve gelişmiş olanlar ortaya çıkmıştır.
- Ultrasonografi. Tüm organların durumunu değerlendirmeye, yırtılmaları ve kanama yerlerini bulmaya yardımcı olur.
- ve manyetik rezonans görüntüleme.
- Laparoskopi. Cerrah hastanın karnına bir delik açar ve içine minyatür video kameralı bir alet yerleştirir. Hastanın karnını içeriden inceleyebilir ve kanama tespit ederse laparoskopik olarak ortadan kaldırabilir veya hemen kesi ile “büyük” bir ameliyata geçebilir.
Ameliyat sırasında doktor kanamayı durdurur, karnı antiseptik bir solüsyonla yıkar ve yırtığı kapatır.
Karın morlukları ve karın kas yırtılmaları yatak istirahati, soğuk uygulama, ağrı kesiciler ve fizik tedavi ile tedavi edilir.
"Karın YARALANMALARI"
Dersin özeti:
1 “Karın yaralanması” kavramının tanımı, nedenleri.
2 Karın yaralanmalarının sınıflandırılması
3 Anatomik yerler, karın organlarının topografisi ve yapısının önemi
4 Karın duvarında hasar.
5Karın organları hasar gördüğünde ortaya çıkan ana sendromlar.
6 Açık karın yaralanmalarının özellikleri.
7 İlk yardım sağlama ilkeleri.
8 Ameliyat öncesi muayenede ve hastanın ameliyata hazırlanmasında hemşirenin rolü, ameliyat sonrası dönemin yönetimi ve karın travmalı hastanın rehabilitasyonu
AÇIK VE KAPALI KARIN TRAVMASI.
Karın travması, travmatik bir ajanın etkisi sonucu karın duvarında veya karın organlarında meydana gelen anatomik değişikliklerdir.
Büyük istatistiksel veriler, travmalı, özellikle kapalı travmalı hasta sayısının her yıl arttığını kanıtlamıştır. Bunun nedeni sokaklardaki araçların artması, inşaat işlerinin hacmi, ekstrem sporlar vb.'dir.
Hasarın olasılığı ve ciddiyeti yalnızca darbenin gücüne ve yönüne değil, aynı zamanda organın özelliklerine, yiyecek, sıvı veya gazlarla dolma derecesine, mağdurun yaralanma anındaki konumuna, organlarda, damarlarda, dokularda patolojik değişikliklerin ciddiyeti.
Yaralanmanın nedenleri mideye veya göğsün alt kısmına gelen bir darbe, pelvik bölge, sırtın alt kısmı, nesneler arasında sıkışma, yüksekten düşme, patlama dalgası,
Delici nesneler, şarapnel, kurşun vb.
Karın yaralanmalarının sınıflandırılması.
Tüm hasarlar aşağıdakilere ayrılmıştır:
Ev ve endüstriyel
Açık ve kapalı
İç organlara zarar olsun ya da olmasın
Açık yaralanmalar ayrıca şu şekilde ayrılır:
Nüfuz eden ve nüfuz etmeyen
İçinden, kör, teğet
Tekil ve çoğul
Bıçaklamalar ve silah sesleri
Ateşli silahlar da mermi ve parçalanma silahlarına ayrılır.
Karın anatomisi.
Karın duvarlardan ve bir boşluktan oluşur. Karın boşluğu, parietal periton katmanları ile sınırlı olan karın boşluğuna ve parietal periton ile karın içi fasya arasında yer alan retroperitoneal boşluğa bölünmüştür. Karnın yukarıdan sınırları ksifoid süreç, kostal kemerler, serbest kaburgaların uçları ve 12 omurdur; aşağıda - simfiz, kasık bağları ve iliak kretler, sakrum. Açıklanan sınırlar boşluğun kendi sınırlarıyla örtüşmüyor çünkü yukarıdan diyaframın kubbesi göğüs boşluğuna doğru çıkıntı yapar ve aşağıdan periton pelvik boşluğa sarkar. Karın boşluğunda iki tür organ vardır: parankimal ve içi boş. Birincisi karaciğer ve dalak, ikincisi ise mide, duodenum ve ince ve kalın bağırsağın tamamını içerir. Pankreas ve mesanenin tamamen retroperitoneal yerleşimli olmasına rağmen hasarları abdominal cerrahi ile ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır.
Organın karın boşluğundaki yeri, yaralanmasının niteliği, serbest karın boşluğuna dökülen kan miktarı veya içi boş organların içeriği büyük ölçüde yaralanmanın klinik belirtilerini belirler.
Kapalı karın yaralanmasında asıl sorunun her zaman çözülmesi gerekir: Sadece karın duvarında bir yaralanma mı var yoksa karın organları mı hasar görmüş? Yaralanmadan sonraki ilk saatlerde mağdurlarda şok belirtileri hakim oluyor ve diğer belirtiler gizleniyor. Ayrıca kurbanlar çoğunlukla aşırı sarhoş oluyor.
Karın duvarında hasar. .
Karın duvarındaki hasar, şok semptomlarının eşlik etmesi durumunda herhangi bir tedavi önlemi alınmadan hızla geçer. Kurbanların durumu tatmin edici, nabız ve kan basıncı hızla normale dönüyor. Kusma genellikle yoktur, dışkı ve gaz tutulumu gözlenmez. Karın ağrısı orta derecededir, idrara çıkma spontandır. Karın muayenesinde büyük hematomlarda bile sıyrıklar ve morluklar olmayabilir. Palpasyon ağrılıdır, karın duvarında bir miktar gerginlik tespit edilir, ancak periton tahrişine dair herhangi bir semptom yoktur. Ağrı karın kaslarındaki gerginlikle şiddetlenir (iç organlar hasar görmüşse karın duvarındaki gerginlik karın ağrısının azalmasına yardımcı olur).
Karın organlarında hasar.
Karın yaralanmasına iç organlarda hasar eşlik ediyorsa, mağdurun durumunda bir takım daha ciddi bozukluklar ortaya çıkar ve bu da bu tür yaralanma riskini önemli ölçüde artırır. Klinik tabloda üç ana sendrom ayırt edilir: ağrı, periton ve iç (karın içi) kanama. Her birinin şiddeti, yaralanmaya bağlı olarak, özellikle torakoabdominal ve pelvik-siyatik yaralanmalarda, geniş retroperitoneal (ekstraperitoneal) hematomların eşlik ettiği, genellikle tanınması zor, ancak şokun ve hemodinamik bozuklukların şiddetini önemli ölçüde etkileyen önemli ölçüde değişebilir.
Ağrı sendromunun gelişimi, peritondaki çok sayıda sinir reseptörünün yabancı kan, idrar, bağırsak veya mide içeriği tarafından ani tahrişiyle açıklanır ve keskin, "hançer benzeri" ağrı sürekli bir semptomdur. İlk başta yaralanma bölgesinde lokalize olur, daha sonra yaygın bir karakter kazanır ve her zaman şok eşlik eder. Ağrının ışınlanması hasarlı organa bağlıdır. Ağrı sendromunun yoğunluğu, yaralanmadan sonraki ilk saatlerde en belirgindir.
Peritoneal sendrom ayrıca, önce refleks olarak ve daha sonra inflamasyonun gelişmesi nedeniyle peritoneal reseptörlerin tahrişiyle de ilişkilidir. Sağlıklı bir karın zarı pürüzsüz ve nemlidir ve hareketleri sağlıklı bir kişi tarafından hissedilmez. Kan, safra, idrar ve bağırsak içeriğinin karın boşluğuna girmesine tepki olarak gelişen iltihap, fibrin birikmesi nedeniyle periton yüzeyini pürüzlü hale getirir ve artık yapraklarının birbirine göre yer değiştirmesi dayanılmaz ağrılara neden olur. Bilinen tüm peritoneal semptomlar bu prensibe dayanmaktadır (Shchetkin-Blumberg
Voskresensky, Kocher, vb.), anlamı periton bölümlerinin diğerine göre ani ve keskin bir hareketidir. İltihaplı periton dinlenmeyi gerektirir, bu nedenle koruyucu bir reaksiyon ortaya çıkar - “savunma” - kasların spastik kasılması. karın ön duvarı, peristaltizm kaybolur. Uyarıya yanıt olarak periton salgıyı artırır. Salgılanan sıvı onu nötralize eder, bağırsak halkalarının sürtünmesini azaltır, böylece ağrıyı azaltır. Bu savunma tepkisi, gelişmiş refahın (hayali bir refah dönemi) başlangıcını açıklıyor.
Peritoneal sendromun daha da gelişmesi, karın boşluğuna giren içeriğin enfeksiyon miktarına ve derecesine bağlıdır. Sonuç olumlu ise, vücut iltihaplanmanın kaynağını (yapışıklıklar oluşturarak) sınırlar ve iyileşme veya apse oluşumu meydana gelebilir. Süreç ilerlerse, iltihap tüm karın boşluğunu sarar ve şiddetli zehirlenme, karakteristik bir klinik tablo ve sonuç ile peritonit gelişir.
Serbest karın boşluğuna veya çevre dokuya kanamaya özellikle dikkat edilmelidir. Büyük damarlardaki yaralanmalar, tüm iç kanama belirtileriyle birlikte hızlı ve önemli kan kaybına, hemodinamikte keskin bir düşüşe ve şiddetli hemorajik şokun gelişmesine yol açar. Ağır kanama, bağırsak mezenterinin kökü olan parankimal organların yaralanmaları için tipiktir. Kan, karın boşluğundaki (yan kanallar, pelvik boşluk) yerleri aşağıya çekme eğilimindedir, böylece peritonla temas alanı azalır, bu da eğimli alanlardaki donukluğu, pelvik peritonun sarkmasını ve "vanka-vstanka" semptomunu açıklar. dalak yırtıldığında.
İçi boş bir organın yaralanmasına genellikle serbest karın boşluğuna giren gaz eşlik eder, üst karına doğru yönelir ve perküsyon sırasında hepatik donukluğun ortadan kalkması, düz floroskopi sırasında diyaframın sağ (daha yüksek duran) kubbesinin altında temizlenmesiyle kendini gösterir.
Açık yaralar, bir yaranın ve dış kanamanın varlığı ile karakterize edilir; ancak bazı durumlarda, yaranın küçük boyutu ve karın duvarı katmanlarının yer değiştirmesi nedeniyle boşluğa nüfuz etmek ve organlara zarar vermek çok zordur; . Delici bir yaranın güvenilir bir işareti, bir omentum telinin veya bir bağırsak halkasının kaybıdır. Delinme yaralarında dış kanama olmayabilir ve yara fark edilmeden kalabilir. İç organların hasar görmesi durumunda klinik tablonun gelişimi kapalı yaralanma ile aynıdır.
Karın travmasında özel bir yer, yaralanmaların çokluğu ve özel ciddiyeti ile karakterize edilen ateşli silah yaralanmaları tarafından işgal edilmektedir. Yaralayıcı bir mermi, peritona zarar vermeden iç organa zarar verebilir ve yakınlardan geçerken "yan darbe fenomeni" olarak adlandırılır (geçici olarak titreşen bir boşluğun oluşması nedeniyle).
Ateşli silah yaralarının özellikleri:
küçük giriş deliği
yara kanalının konturlarının karmaşıklığı
iç organlara kombine hasar
hastanın durumunun ciddiyeti ile görünür dış yaralanma belirtileri arasındaki tutarsızlık
yıkımın boyutu
yüksek ölüm oranı
Bazı organların yaralanmaları, darbenin yeri ve yönü ile karakterize edilir. Duodenum ve pankreasın hasar görmesi, epigastrik bölgeye kompresyon veya doğrudan darbe ile gözlenen, geniş retroperitoneal hematomların eşlik ettiği nispeten nadir bir yaralanmadır. Karaciğer ve dalakta hasar genellikle ilgili tarafın alt kaburgalarının kırılması veya radyal kemer bölgesine doğrudan darbe nedeniyle meydana gelir ve her zaman şiddetli kanama ile karakterize edilir.
Karaciğer hasarı aynı zamanda yüksekten düşme sırasında da meydana gelir. Hipogastrik bölgeye bir darbe, yüksekten düşme, pelvik kemiklerin sıkışması veya kırılmasına mesanenin yırtılması (ekstra veya karın içi) eşlik eder. Doldurulma derecesi büyük önem taşımaktadır. Karın içi rüptürün önemli bir belirtisi, yaralanmadan sonraki ilk saatlerde kateterizasyon sırasında idrarın olmaması ve klinik peritonit gelişmesiyle birlikte poliürinin ortaya çıkmasıdır. Pelvik kemiklerin kırıklarına her zaman büyük hematomlar, şok eşlik eder ve yağ embolisi tehdidi oluşturur.
Karın duvarının izole kapalı yaralanması durumunda:
yatak istirahati
FTL, egzersiz terapisi, akut inflamasyon sonrası termal prosedürler azalır
Hematom oluşumu durumunda drenaj.
Güçsüzlükte artış, anksiyete, taşikardi, solgunluk, kan basıncında düşüş, peritonit belirtilerinin ortaya çıkması, şok - cerrahi bir hastanede acil hastaneye kaldırılma endikasyonu.
Tüm delici karın yaraları acil hastaneye kaldırılmayı gerektirir. Acil bakım, yaranın ve etrafındaki derinin antiseptiklerle tedavi edilmesi ve aseptik pansumanın uygulanmasından oluşur. İç organların sarkması durumunda enfeksiyon nedeniyle yeniden yerleştirilmelerine izin verilmez. Sarkan bağırsakların ıslak mendille örtülmesi ve karın duvarına sabitlenmesi gerekir.
Ayrıca yasaktır:
içecek bir şeyler ver
ağrı kesici uygulayın (istisnalar: şiddetli şok ve uzun süreli nakil ihtiyacı)
lavman ver
Karnına sıcak kompresler uygulayın.
Hastayı hastaneye ulaştırdıktan sonra:
PSS ve SA tanıtıldı
Aleogol içeriği için kanın belirlenmesi
genel an. idrar ve kan
kan grubu ve al yanaklı ilişkisi
Kan Kimyası
koagülogram
Göğüs ve karın boşluklarının düz röntgeni
Endikasyonlara göre ultrason ve diğer muayene yöntemleri.
Laporoskopi, laparosentez, belirsiz tanı veya negatif dinamiklerle laparotomi.
Yaralılar, durumu ciddi, çoğu zaman bilinçleri kapalı olarak hastaneye kaldırılıyor. Kanamanın neden olduğu şok ve çökme, acil cerrahi müdahaleyi gerektirdiğinden, mağdurlar bölümden geçmeden ameliyathaneye götürülür.
Ameliyat masasında anestezi uygulanmasıyla eş zamanlı olarak grup ve Rh, biyokimyasal analiz, koagülogram, alkol için kan alınır. Cerrahi alan traş edilir, nabız, A/D ve santral venöz basınç ölçülür, infüzyon tedavisi kurulur ve kalp monitörü bağlanır. Grup ve Rh ilişkisini belirlemeden önce hemodinamik solüsyonlar (poliglusin, albümin, gerekirse bir akış halinde) transfüze edilir ve kan yeniden infüze edilir.
Yukarıdaki faaliyetlerin tümü hemşireler tarafından çok kısa sürede gerçekleştirildiğinden, bunların uygulanmasına sadece yoğun bakım ünitesinden değil aynı zamanda cerrahi bölümlerden hemşireler de katılmaktadır.
Kanama belirtisi olmayan şok durumundaki hastalar yoğun bakım ünitesinde, yer yoksa cerrahi bölümünde birkaç saat boyunca gerekli tedavi, gözlem ve ameliyat öncesi hazırlığın yapıldığı hastaneye yatırılır. Kurbanlar hemodinamik stabilizasyonun ardından ameliyathaneye alınır.
Ameliyattan sonra hastalar yoğun bakım ünitesine veya cerrahi bölüme gönderilir. Hasta tamamen uyanana kadar hastanın yatağının yanında bir hemşirenin bulunması sürekli olmalıdır. Hastanın durumunun tamamen stabil hale geldiğinden emin olunduktan sonra oda arkadaşlarının gözetimi altında bırakılmalıdır.
Hemşirenin diğer eylemleri ameliyat sonrası dönemi yönetme kuralları ile belirlenir.
Tedarikli
Cerrahi öğretmeni