Hyperbilirubinémie– skupina onemocnění a syndromů charakterizovaných ikterickým zbarvením kůže a sliznic, hyperbilirubinémií s normálními dalšími ukazateli jaterních funkcí a (v hlavních formách) absencí morfologických změn v játrech, benigní průběh. Patří mezi ně posthepatitidní hyperbilirubinémie a funkční kongenitální hyperbilirubinémie.
Příčiny hyperbilirubinémie
Funkční kongenitální hyperbilirubinemie jsou skupinou hereditárně přenášených (geneticky podmíněných) nehemolytických hyperbilirubinemií. Onemocnění jsou způsobena poruchou procesů hepatocytů vychytávajících volný bilirubin z krve, jeho vazbou na kyselinu glukuronovou za vzniku bilirubinglukuronidu (vázaný bilirubin) a jeho následným uvolňováním do žluči.
Příznaky hyperbilirubinémie
Ve všech případech se hyperbilirubinémie a žloutenka zjišťují již od raného dětství, ve většině případů (kromě Crigler-Nayjarova syndromu) jsou nevýznamné a mohou být intermitentní (zesílit pod vlivem chyb v dietě, pití alkoholu, interkurentních onemocnění, fyzické únavy a další důvody). Mírně vyjádřené dyspeptické příznaky, mírná astenie, slabost a únava nejsou neobvyklé.
Průběh je benigní, prognóza příznivá; schopnost pracovat je zpravidla zachována.
Diagnóza hyperbilirubinémie
Játra nebývají zvětšená, měkká, nebolestivá, jaterní testy (s výjimkou Hyperbilirubinémie) nejsou změněny. Radioizotopová hepatografie neodhalí žádné změny. Slezina není zvětšená. Osmotická rezistence erytrocytů a délka jejich života jsou normální. Punkční biopsie ve všech formách (kromě Dubin-Johnsonova syndromu) neodhalí žádné změny.
Léčba hyperbilirubinémie
Pacienti zpravidla nepotřebují zvláštní léčbu, pouze v období zvýšené žloutenky jim je předepsána šetrná dieta č. 5, vitaminová terapie a choleretika. Je zakázáno konzumovat alkoholické nápoje, kořeněná a tučná jídla a nedoporučuje se fyzické přetížení.
Hyperbilirubinémie v klasifikaci ICD:
Online konzultace s lékařem
Specializace: Gastroenterolog
Kristýna: 13.02.2016
Ahoj. FGDS a FCS diagnostikovaly: erozivní gastropatii, ureázový test kolonizaci žaludeční sliznice H. pylori (+++), atonie tlustého střeva. Mám obavy z řídké stolice, bolesti břicha, plynatosti. Půjdu ke gastroenterologovi, ale ne brzy, je to všechno vážné?
Léčba hyperbilirubinémie primárně závisí na její patogenetické variantě, příznacích a měla by být zaměřena na léčbu základního onemocnění, které způsobilo příznaky hyperbilirubinémie. Pacienti s příznaky hyperbilirubinémie jsou okamžitě hospitalizováni za účelem definitivního upřesnění diagnózy a provedení aktivní léčby. Výjimku z tohoto pravidla tvoří pacienti s Gilbertovým syndromem s hyperbilirubinémií, u kterých není nutné hyperbilirubinémii specificky snižovat. U těchto pacientů je hlavní důraz kladen na prevenci příznaků onemocnění jater a také na snížení fyzického a neuropsychického stresu. K léčbě hyperbilirubinémie se doporučuje jíst 4 plnohodnotná jídla denně a 1-2krát ročně měsíční kúry choleretického čaje.
Všem ostatním pacientům s hyperbilirubinémií je předepsána dieta č. 5, která omezuje tuky, ale obsahuje sacharidy, bílkoviny a vitamíny v dostatečném množství. Pít hodně vody je prospěšné, zejména minerální vody („Borjomi“, „Essentuki“ č. 4, č. 17 atd.). Při léčbě hyperbilirubinemie by mělo být jídlo přijímáno alespoň 5 až 6krát denně.
Hyperbilirubinémie - léčba na klinice
Režim pacientů s hyperbilirubinémií by měl být lůžkový nebo pololůžkový. Toxický účinek vysokých koncentrací bilirubinu při hyperbilirubinemii lze snížit zařazením antioxidačních léků (tokoferol, askorbát, cystamin, ionol aj.) do komplexu medikamentózní léčby symptomů hyperbilirubinémie. U těžkých forem hyperbilirubinémie se k léčbě příznaků doporučuje intravenózní podání glukózy, někdy v kombinaci se subkutánními injekcemi inzulínu; gemodéza.
K prevenci a léčbě příznaků hemoragického syndromu se podává vitamín K, vikasol, kyselina askorbová, vitamíny B a chlorid vápenatý. U příznaků parenchymální a intrahepatální hyperbilirubinémie způsobené imunozánětlivým procesem se podává relativně krátká léčba glukokortikosteroidy (12–30 dní) v malých dávkách (30 mg/den).
Při absenci příznaků mechanické hyperbilirubinémie mohou být k léčbě předepsány choleretické látky (holosas atd.) a v přítomnosti infekce v žlučových cestách mohou být předepsána antibiotika k léčbě hyperbilirubinémie. Sekreci žluči lze zlepšit duodenální intubací. Takový příznak, jako je bolestivé a přetrvávající svědění kůže u pacientů s cholestatickou žloutenkou, je zmírněn léčbou teplými koupelemi s přídavkem octa, sody, kyseliny karbolové; třením slabým roztokem kyseliny karbolové nebo kafrového alkoholu. Ke stejnému účelu lze vnitřně předepisovat přípravky obsahující brom, atropin a pilokarpin.
Koncentraci žlučových kyselin v krvi s příznaky hyperbilirubinémie lze zkusit snížit ovlivněním mechanismu jejich jaterně-intestinální cirkulace. K tomu jsou pacientům předepisovány léky, které vážou žlučové kyseliny ve střevech - cholestyramin 12 - 16 g denně, bilignin 5 - 10 g (1 - 2 čajové lžičky) 3x denně 30 - 40 minut před jídlem, zapíjené vodou. Léčba pacientů s obstrukční žloutenkou je obvykle chirurgická.
Gilbertův syndrom v léčbě symptomů hyperbilirubinémie
Z enzymatických hyperbilirubinemií je nejčastější Gilbertův syndrom (onemocnění) a přilehlý Calqueův syndrom (posthepatitidní varianta Gilbertova syndromu). Tento syndrom (onemocnění) s příznaky hyperbilirubinémie se vyskytuje častěji u mužů ve druhé a třetí dekádě života. Vyznačuje se příznaky: periodickým zvýšením obsahu nekonjugovaného plazmatického bilirubinu na 85 - 140 µmol/l a ve většině případů se poprvé objevuje u akutních onemocnění různého charakteru (akutní virová hepatitida, infekční mononukleóza, toxické poškození jater různé etiologie, malárie atd.), jakož i po výrazném fyzickém nebo emočním stresu, podchlazení, úrazu, operaci atd.
Příznaky hyperbilirubinémie v důsledku zánětlivého (hepatitida, cirhóza) nebo toxického (chemická otrava, léková intolerance atd.) hepatocelulárního poškození se nazývá jaterní (hepatocelulární) nebo parenchymální. Poškozené hepatocyty nejsou schopny plně zachytit bilirubin z krve, navázat se na kyselinu glukuronovou a uvolnit ji do žlučových cest a vyžadují léčbu.
V důsledku toho se bez léčby zvyšuje obsah nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu v krevním séru. Kromě toho je u příznaků dystrofie jaterních buněk pozorována reverzní difúze konjugovaného (přímého) bilirubinu ze žlučových kanálků do krevních kapilár. Tento patologický mechanismus způsobuje zvýšení hladiny konjugovaného (přímého) bilirubinu v krevním séru, stejně jako příznaky hyperbilirubinurie a snížení vylučování stercobilinu stolicí.
Celkově se při poškození buněk jaterního parenchymu může obsah nekonjugovaného a konjugovaného bilirubinu v krevním séru zvýšit 4–10krát i vícekrát. Při parenchymálních lézích jater prudce klesá schopnost jaterních buněk zachytávat žlučové kyseliny z krve, v důsledku čehož se hromadí v krvi a vylučují se močí.
Hyperbilirubinémie - příznaky onemocnění
Vývoj příznaků hyperbilirubinémie
Příznaky hyperbilirubinémie se objevují při zvýšené tvorbě bilirubinu, dále při poruše jeho transportu do jaterních buněk a vylučování těmito buňkami nebo při poruše vazebných procesů volného bilirubinu (glukuronidace, sulfurizace aj.). Volný (nekonjugovaný) bilirubin u hyperbilirubinemie je špatně rozpustný a toxický; neutralizuje se v játrech tvorbou rozpustného diglukuronidu - párové sloučeniny bilirubinu s kyselinou glukuronovou (konjugovaný, neboli přímý bilirubin).
Vysoké koncentrace bilirubinu s příznaky hyperbilirubinémie inhibují procesy oxidativní fosforylace a snižují spotřebu kyslíku, což vede k poškození tkáně a nutnosti léčby. Toxický účinek vysokých koncentrací bilirubinu se projevuje příznaky poškození centrálního nervového systému, výskytem ložisek nekrózy v parenchymálních orgánech, potlačením buněčné imunitní odpovědi, rozvojem anémie v důsledku hemolýzy červených krvinek atd. .
Příznaky hyperbilirubinémie v důsledku zvýšené tvorby bilirubinu jsou pozorovány při nadměrné hemolýze (například při hemolytické anémii během hemolytické krize, rozsáhlých krvácení, srdečních záchvatech, lobární pneumonii). Tato forma hyperbilirubinémie se nazývá suprahepatická nebo hemolytická hyperbilirubinémie. Pokud způsobuje příznaky žloutenky, pak má žloutenka podobná jména.
| Patogenetické varianty žloutenky | Barvení kůže | Svědicí pokožka | Krevní bilirubin | Urobilinová moč | Bilirubin v moči | Stercobilin |
|
| konjugovaný | nekonjugovaný |
||||||
| 1. Suprahepatální (hemolytické) | Světle žlutá s citronovým nádechem | Chybí | |||||
| 2. Konstituční (enzymatické) | Chybí | ||||||
| 3. Hepatocelulární (parenchymální) | Oranžová, jasně žlutá | Nestabilní, lehký | |||||
| 4. Cholestatický | |||||||
| 4.1. Intrahepatální (parenchymální se syndromem cholestázy) | Červenozelená | Trvale trýznivé | |||||
| 4.2. Subhepatální (mechanické, obstrukční) | Tmavě šedozelená (zemitá) blednoucí do černa | Trvale trýznivé | |||||
Fáze hemolýzy hyperbilirubinémie
V počáteční fázi hemolýzy nemusí být žádné příznaky hyperbilirubinémie, protože játra jsou schopna metabolizovat a vylučovat bilirubin do žluči v množství, které je 3 až 4krát větší, než je jeho produkce za fyziologických podmínek. Přehepatická (hemolytická) hyperbilirubinémie se rozvíjí při vyčerpání rezervní kapacity jater. Při středně těžké hemolýze jsou příznaky hyperbilirubinémie způsobeny hlavně nekonjugovaným bilirubinem a při masivní hemolýze - nekonjugovaným a konjugovaným bilirubinem. Ten může způsobit příznaky hyperbilirubinurie. Nekonjugovaný bilirubin neprochází přes filtr zdravých ledvin a neobjevuje se v moči.
Hyperbilirubinémie způsobená genetickými defekty jaterních enzymů podílejících se na eliminaci z plazmy a glukuronidaci volného bilirubinu se nazývá enzymopatická (konstituční). Většinou probíhají bez příznaků poškození jater a hemolýzy, nejsou provázeny ztrátou schopnosti pracovat a při adekvátní léčbě nekončí smrtí.
Pro cenovou nabídku: Deljagin V.M., Urazbagambetov A.U. Lékařská podpora pro pacienty s familiární benigní hyperbilirubinémií // RMZh. 2008. č. 18. S. 1194
Úvod Familiární benigní hyperbilirubinémie (idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémie, benigní hyperbilirubinémie, pigmentová hepatóza) je skupina onemocnění bez výraznějších změn ve struktuře a funkci jater a bez zjevných známek hemolýzy a cholestázy, způsobená poruchou metabolismu bilirubinu (E 80 podle MKN-10), která se projevuje přetrvávající nebo intermitentní žloutenkou. Idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémie představuje velkou skupinu stavů, jejichž rozvoj je způsoben porušením intracelulárního transportu bilirubinu. Nejsou žádné známky hemolýzy nebo onemocnění jater. Většina z nich (nejvýznamnější výjimkou je Crigler-Najjarův syndrom) je benigních. Tyto hyperbilirubinémie se vyskytují v důsledku nepřímého i přímého bilirubinu.
Familiární benigní hyperbilirubinémie (idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémie, benigní hyperbilirubinémie, pigmentová hepatóza) je skupina onemocnění bez výraznějších změn ve struktuře a funkci jater a bez zjevných známek hemolýzy a cholestázy, způsobená poruchou metabolismu bilirubinu (E 80 dle k MKN-10), která se projevuje jako přetrvávající nebo intermitentní žloutenka. Idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémie představuje velkou skupinu stavů, jejichž rozvoj je způsoben porušením intracelulárního transportu bilirubinu. Nejsou žádné známky hemolýzy nebo onemocnění jater. Většina z nich (nejvýznamnější výjimkou je Crigler-Najjarův syndrom) je benigních. Tyto hyperbilirubinémie se vyskytují v důsledku nepřímého i přímého bilirubinu.
Nepřímé (nekonjugované) hyperbilirubinémie zahrnují Gilbertův syndrom (E 80.4), Crigler-Najjarův syndrom (E 80.5), Driscolův syndrom a primární familiární hyperbilirubinémii. Mezi přímé (konjugované) hyperbilirubinemie patří Dabin-Jonesův a Rotorův syndrom.
Nejčastějším stavem v této skupině onemocnění je Gilbertův syndrom (GS). GS je pozorován u 3–7 % Evropanů, 3 % Asiatů a 36 % Afričanů. Mezi nositeli znaku je 2-7x více mužů než žen. I přes rozšířenou prevalenci GS v populaci není tento syndrom vždy zohledněn při provádění diferenciální diagnostiky (DD) žloutenky, a pokud je detekován, vyvstává mnoho otázek ohledně stanovení lékařské taktiky.
GS se dědí autozomálně recesivním (a/r) způsobem a je charakterizován intermitentní žloutenkou bez známek hemolýzy nebo onemocnění jater. Hyperbili-rubinémie je střední (ne vyšší než 6 mg%, ve většině - méně než 3 mg%), liší se podle dne v týdnu, ročního období, přítomnosti nebo nepřítomnosti dehydratace, hladovění, fyzické aktivity, interkurentních onemocnění, menstruace. Často nelze najít vysvětlení pro vzhled žloutenky. Epizody žloutenky končí samy. Zvýšení bilirubinu není pozorováno u více než 1/3 genových přenašečů.
Patogeneze
Nekonjugovaná hyperbilirubinémie u GS je způsobena snížením aktivity enzymů systému bilirubin-uridin difosfát glukoronyl transferázy (BUDGT). BUDGT se nachází v endoplazmatickém retikulu hepatocytů a přeměňuje bilirubin na bilirubin monoglukuronid a diglukohydrid. BUDGT je pouze jednou z izoforem uridinglukoronyltransferáz (UGTs), odpovědných za konjugaci hormonů, neurotransmiterů, karcinogenů a mnoha dalších sloučenin.
Gen uridin glukoronyl transferázy se nachází na chromozomu 2 a obsahuje 5 exonů. Exony 2–5 jsou konstantní složky všech izoforem UGT. Exon 1 kóduje specifické oblasti enzymu a má bázi TATAA. Exony 1a a 1d kódují oblasti BUDGT 1A1 a BUDGT 1A2, v daném pořadí. BUDGT 1A1 je zodpovědný za úplnou konjugaci bilirubinu. Metabolický význam BUDGT 1A2 je malý. Exprese BUDGT 1A1 závisí na promotoru v poloze 5'. Narušení glukuronidace bilirubinu tedy závisí na mutaci v exonu 1A, jeho promotoru nebo ve společném exonu. Mutace v exonu sestává z objevení se dvou dalších bází (TA). Přidání nových bází k předchozí TATAA narušuje interakci s transkripčním faktorem IID a exprese BUDGT klesá o 30 %. V homozygotních případech převažuje ve žluči monoglukuronid bilirubinu nad diglukoronidem.
Další mutace byly popsány v oblasti promotoru (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). U nositelů těchto mutací koncentrace bilirubinu v krvi výrazně překračuje normální hodnoty.
Stupeň hyperbilirubinémie a klinické projevy GS závisí nejen na poklesu aktivity BUDGT, ale také na přidružených faktorech: latentní hemolýze, narušení intrahepatálního transportu. Například mnoho lidí s defektem TATAA nemá nekonjugovanou hyperbilirubinémii, stejně jako pacienti s granulomatózním onemocněním jater a sníženou aktivitou BUDGT.
Klinický obraz
Klinický obraz GS je variabilní. Syndrom je často spojen s generalizovanou dysplazií pojivové tkáně typu Marfanova nebo Ehlers-Danlosova syndromu. U kojenců, kteří jsou homozygotní pro GS a jsou kojeni, je novorozenecká žloutenka výraznější a trvá déle než u dětí bez GS. Typicky je GS detekován během puberty. Projevující se ikterus je zřejmě vyvolán další inhibicí glukuronidace bilirubinu pohlavními hormony. Ve vyšším věku se GS zjišťuje v období interkurentních onemocnění. V tomto případě je nutné provést DD s posthepatální hyperbilirubinémií. Zeptání se pacienta na žloutenku u příbuzných může pomoci při stanovení diagnózy.
Mnoho pacientů je emotivní a zaznamenávají přecitlivělost kůže. Při vyšetření je odhalena středně závažná žloutenka (obvykle ikterická skléra na pozadí matné-ikterické kůže, zejména obličeje). Někdy je pozorováno částečné zbarvení nasolabiálního trojúhelníku, dlaní, podpaží a chodidel. Žloutenka se zvyšuje s dehydratací, půstem, infekcí (včetně virové), pitím alkoholu, těžkou fyzickou a duševní prací a stresem. Popisují planoucí a pigmentové névy, pigmentaci očních víček, astenický syndrom (deprese, neschopnost koncentrace, zvýšená únava, slabost, špatný spánek atd.). Velmi často si pacienti stěžují na bolesti břicha. Břišní syndrom je často multifaktoriální a často je spojen s celkovou úzkostí. Neexistuje žádná korelace mezi přítomností nebo závažností abdominálního syndromu a stupněm hyperbilirubinémie. U 50 % pacientů je diagnostikována latentní hemolýza (riziková skupina pro cholelitiázu!) (obr. 1). Podle našich zkušeností se u takových pacientů mohou žlučové kameny vytvořit velmi rychle.
Velikost jater a sleziny zůstává zpravidla normální. Neexistuje žádná bilirubinurie. Studium jaterních enzymů nemá rozhodující diagnostickou hodnotu, i když ve vzácných případech bylo popsáno zvýšení sérové alkalické fosfatázy. Stejně jako u jiných typů benigní hyperbilirubinémie je histologická struktura jater blízká normálu. Známky dysproteinózy a nekrózy jaterních buněk většinou nejsou detekovány. Ale kolem terminálních jaterních venul je detekována akumulace pigmentu podobného lipofuscinu.
Laboratorní a diferenciální diagnostika Gilbertova syndromu
Laboratorní diagnostika GS je založena na biochemických studiích. Genetické studie jsou drahé a nejsou široce dostupné.
Test nalačno. Prudké omezení energetické hodnoty potravy na 48 hodin způsobuje zvýšení hladiny nekonjugovaného bilirubinu. Po dobu 48 hodin pacient přijímá potravu s energetickou hodnotou 400 kcal/den. V den zahájení testu, ráno nalačno a o dva dny později, se stanoví sérový bilirubin. Když stoupne o 50-100 %, test je považován za pozitivní. Do 24 hodin po obnovení normální výživy se hladina nekonjugovaného bilirubinu vrátí k normálu. Důvody pro zvýšení koncentrace nekonjugovaného bilirubinu během hladovění nebyly dosud stanoveny. Koncentrace nekonjugovaného bilirubinu během hladovění se také zvyšuje u pacientů s hemolytickou anémií nebo onemocněním jater, ale stupeň zvýšení je mnohem menší. Zvýšení koncentrace bilirubinu je také pozorováno při normální kalorické dietě, ale s omezeným obsahem tuku. Po příjmu tuku se koncentrace bilirubinu rychle vrátí k normálu. V moderních podmínkách se test nalačno používá jen zřídka.
Kyselina nikotinová v dávce 50 mg při intravenózním podání během následujících 3 hodin vede k 2-3násobnému zvýšení koncentrace nekonjugovaného bilirubinu. Mechanismus účinku je redukován na osmotickou destrukci erytrocytů, zvýšenou tvorbu bilirubinu ve slezině, reverzibilní inhibici BUDGT. Specifičnost vzorku není dostatečně vysoká. Podobná reakce se může objevit u hemolytické anémie a onemocnění jater.
Fenobarbital a další induktory BUDGT normalizují plazmatické koncentrace bilirubinu.
Tenkovrstvá chromatografie nám umožňuje detekovat zvýšení koncentrace monoglukuronidu bilirubinu oproti diglukoronidu, což je charakteristické pro SG.
Clearance léků stanovená bromosulfoftaleinovým testem a indocyaninové zeleně je snížena.
U dalších variant familiární hyperbilirubinémie se provádí diferenciální diagnostika (tab. 1).
Crigler-Najjarův syndrom = familiární nehemolytická žloutenka novorozenců. Poprvé popsán v roce 1952. Někteří věří, že syndrom Krieg-le-ra-Nayar je variantou závažnějších mutací ve stejném segmentu TATAA jako u SG. To vysvětluje střední koncentrace bilirubinu u příbuzných pacientů s Crigler-Najjarovým syndromem. Existují dvě geneticky heterogenní formy onemocnění.
U první formy se syndrom dědí a/r. Způsobeno téměř úplnou absencí BUDGT. Intenzivní, často kernikterus je způsoben 20-30násobným zvýšením nepřímého bilirubinu v krevním séru. Rozvíjí se v prvních hodinách a dnech života dítěte. Do popředí se dostávají příznaky poškození centrálního nervového systému: svalová hypotonie, nystagmus, opistotonus, atetóza, tonické a klonické křeče, retardace tělesného a duševního vývoje. Hematologické parametry zůstávají v normálních mezích. Neexistuje žádná bi-rubinurie, počet urobilinových těl v moči a stolici je malý. S použitím fenobarbitalu nebo glutethimidu, induktorů mikrozomálních enzymů, nedochází k úspěchu. Pacienti zřídka přežijí déle než 1,5 roku.
U druhé formy se syndrom dědí a/d. BUDGT je přítomen, i když aktivita enzymu je významně snížena. Intenzita žloutenky je méně výrazná. Kernicterus se nevyvíjí. Účinek fototerapie a induktorů mikrozomálních enzymů je dobrý. Hladina nepřímé frakce sérového bilirubinu se zvyšuje 5-20krát. Žluč je zbarvená a ve výkalech je detekováno velké množství urobilinogenu. Pacienti se dožívají až 50 let i více, ale z dlouhodobého hlediska, zejména při pozdní léčbě, je častá hluchota, choreatetóza, neuromuskulární a osobnostní abnormality a dentální hypoplazie.
Driscollův syndrom je familiární forma přechodné hyperbilirubinémie novorozenců způsobená steroidními tělísky v mateřské plazmě, která blokují konjugaci bilirubinu. U některých kojených dětí je znám příbuzný (ale ne familiární) stav, který může obsahovat blíže nespecifikovaný faktor, který interferuje s glukuronidací bilirubinu.
Dubin-Johnsonův syndrom. Popsáno v roce 1954. Přenášel a/r. Projevuje se jako chronická nehemolytická žloutenka se zvýšením hladiny konjugovaného bilirubinu v krevním séru. Často začíná během puberty, ale může začít v jakémkoli věku. Žloutenka je chronická nebo intermitentní, obsah bilirubinu nepřesahuje 0,06 g/l. Exacerbace žloutenky se projevuje bolestí v pravém hypochondriu, celkovou slabostí a je pozorována při akumulaci infekcí. Během remise žloutenka téměř úplně mizí. Játra jsou středně zvětšená a mají hustou konzistenci. V polovině všech případů je slezina hmatná. Aktivita sérových enzymů a jaterní testy zůstávají normální. Žlučová barviva se nacházejí v moči. Nejsou žádné známky hemolýzy. Bromsulfaleinový test byl změněn. Když je bromsulfalein předepsán, jeho obsah v krvi rychle klesá, aby pak opět stoupl; v 90. a 120. minutě koncentrace převyšuje koncentraci ve 45. minutě, to znamená, že k normálnímu příjmu barviva dochází s obtížemi při uvolňování z jaterních buněk. Definitivní diagnózu lze stanovit punkční biopsií, která odhalí ukládání hrubozrnného pigmentu podobného melaninu tmavě hnědé barvy v jaterních buňkách. Při laparoskopii jsou játra zelenohnědá, žlučník beze změny.
Variantou Dubin-Johnsonova syndromu (nebo nezávislou entitou?) je Burkův syndrom. Odhalí i lipochromní hepatózu, ale BEZ žloutenky, i když s výraznou hepatosplenomegalií.
Rotorový syndrom byl popsán v roce 1948. Přenáší ho a/r. Vyskytuje se při převažujícím zvýšení hladiny konjugovaného bilirubinu v krevním séru s normálním histologickým obrazem jater. Onemocnění probíhá jako prolongovaná žloutenka se středním zvýšením konjugovaného bilirubinu s normálními jaterními testy a dobrým kontrastem žlučníku při cholecystografii. DD s Dubin-Johnsonovým syndromem se provádí na základě jehlové biopsie, protože u Rotorova syndromu není tmavý pigment v jaterních buňkách nikdy detekován.
Spolu s těmito syndromy se provádí DD Gilles-bertova syndromu s obecným syndromem žloutenky, včetně hemolýzy, hematomů, akutních a chronických onemocnění jater, rhabdomyolýzy, neúčinné erytropoézy a vedlejších účinků léků.
Léčba Gilbertova syndromu
Pacient by měl být informován, že GS je benigní hyperbilirubinémie, průměrná délka života se neliší od běžné populace. Může se však objevit cholelitiáza nebo výše zmíněné somatické a psychosomatické poruchy, které vyžadují úpravu režimu a v některých případech i medikamentózní intervenci.
U nekomplikovaných případů není nutná hospitalizace. Očkovací kalendář se nemění. Fyzická aktivita by měla být normální. V jídle byste neměli dělat dlouhé přestávky. Omezení tekutin je nepříznivé.
Fenobarbital nebo glutethemid indukují aktivitu BUDGT a lze je v nepříznivých situacích krátkodobě užívat.
Vzhledem k tomu, že u GS spolu s biochemickými poruchami trpí vychytávání molekul hepatocyty a transport v buňce a existuje riziko cholelitiázy, použili jsme lék LIV.52K u 15 našich pacientů.
LIV.52K je široce používán v gastroenterologii a hepatologii, v pediatrii (u dětí nad 2 roky 10-20 kapek 2x denně) při chronické a akutní hepatitidě, dysfunkci žlučového systému a mnoha dalších stavech. LIV.52K je kombinovaný rostlinný přípravek. Lék je dostupný v tabletách a kapkách, je snadno snášen dětmi, má hepatoprotektivní, antitoxické, protizánětlivé, choleretické, antioxidační a antianorektické účinky. Hepatoprotektivní účinek LIV.52K je způsoben antioxidačními a membránu stabilizujícími vlastnostmi jeho složek. LIV.52K stimuluje biosyntézu proteinů a fosfolipidů, podporuje obnovu hepatocytů, snižuje degenerativní, tukové a fibrotické změny a zvyšuje intracelulární metabolismus. Lék reguluje hladinu plazmatických proteinů v krvi, normalizuje poměr albumin/globulin. Zajišťuje normalizaci hladiny plazmatických transamináz, cholesterolu, triglyceridů, snižuje projevy dyslipidémie. Snižuje hladinu bilirubinu a alkalické fosfatázy. Zvyšuje schopnost jater ukládat glykogen. Velmi cenné je, že droga zlepšuje koloidní vlastnosti žluči, zabraňuje tvorbě žlučových kamenů a pomáhá normalizovat kontraktilní funkci žlučníku.
S užíváním drogy se celkový stav dětí zlepšil. Chuť k jídlu se normalizovala, kožní hyperestezie zmizela. Během období virových infekcí nebyly zaznamenány žádné poruchy metabolismu bilirubinu. Během několika dalších dnů po zahájení užívání LIV.52K bolest v pravém hypochondriu zmizela. Podle ultrazvukových studií fenomén kalu ve žlučníku zmizel.
Povinné studie hyperbilirubinemie:
- Obecný rozbor krve
Obecný test moči (dodatečně urobilinogen, žlučové pigmenty)
Biochemický krevní test: celkový bilirubin s frakcemi, AST, ALT, ALP, GGTP, LDH;
Markery virové hepatitidy (HbsAg, anti HCV, anti HGV)
Test stolice na stercobilin;
Test s půstem a/nebo
Test s fenobarbitalem a/nebo
Sekvenční aplikace testu nalačno a fenobarbitalu a/nebo
Test s kyselinou nikotinovou a/nebo
Test s cordiaminem;
Test s bromsulfaleinem;
Ultrazvuk břišních orgánů;
Orální cholecystografie nebo intravenózní cholegrafie.
Další testy na hyperbilirubinémii:
- Krevní retikulocyty
proteinograma;
koagulogram;
Coombsův test;
Fekální urobilinogen;
Test s bengálskou růží 13IJ;
Endosonografické studie hepatopankreatobiliární zóny;
CT vyšetření hepatopankreatobiliární zóny;
Biopsie jaterní punkce s histologickým vyšetřením biopsie;
Molekulární diagnostika: Analýza DNA genu UDFGT (TUGT 1A1). Konzultace s odborníky na hyperbilirubinémii:
- hematolog;
specialista na infekční onemocnění;
Chirurg;
Klinický genetik.
Diferenciální diagnostika funkční hyperbilirubinémie
Při zjištění hyperbilirubinémie u servisního technika je nutné podrobně prostudovat anamnézu pacienta, objasnit přítomnost žloutenkového syndromu u blízkých příbuzných (zatížená dědičnost), věnovat pozornost době první epizody žloutenky, pokud k ní došlo dříve (po narození, pubertě nebo předchozích onemocněních), určit závažnost ikterického syndromu a poruch celkového zdraví. Současně jsou upřesněna prodělaná nebo existující onemocnění hepatopankreatobiliární zóny (akutní nebo chronická hepatitida, akkalkulózní nebo kamenná cholecystitida, cholangitida, pankreatitida), vrozená nebo získaná hemolytická anémie, kontakt s toxickými látkami, zejména hepatotropními jedy (karbotetrachlorid, žlutý fosfor , mitotoxin) a epidemiologická anamnéza (malárie) a špatné návyky pacienta (alkohol, drogy).
Nekonjugovaná hyperbilirubinémie může být způsobena nadměrnou produkcí a dodáním takového množství bilirubinu do jater, které překračuje jejich schopnost jej přijmout a konjugovat, například hemolýzou, neúčinnou erytropoézou, resorpcí hematomů a přítomností umělých srdečních chlopní. V prvé řadě je třeba oddělit funkční nekonjugovanou hyperbilirubinémii od hereditárních nebo získaných hemolytických anémií. Hlavními opěrnými body diferenciální diagnostiky jsou anémie, splenomegalie, retikulocytóza, pokles osmotické a mechanické odolnosti erytrocytů, změna jejich morfologie, zvýšení vylučování urobilinogenů v tělech a zkrácení životnosti erytrocytů. , stanoveno pomocí radioaktivní značky, akumulace hemosiderinu v hepatocytech - nejsou typické pro PC. Pro diagnostiku autoimunitní hemolytické anémie je důležité identifikovat pozitivní přímý Coombsův test. K vyloučení Zieveho syndromu pomáhají indikace abúzu alkoholu a typický obraz alkoholického onemocnění jater.
Konjugovaná hyperbilirubinémie by měly být odděleny od chronické intrahepatální (cirhóza jater, hepatitida, primární biliární cirhóza, hepatitida vyvolaná léky) a extrahepatální (obstrukce žlučových cest v důsledku choledocholitiázy, benigní striktury, atrézie žlučovodů, novotvary trávicího systému, sklerotizující cholangitida) cholestatické žloutenky. Je vzato v úvahu, že spolu s převládajícím zvýšením vázaného bilirubinu v krevním séru jsou cholestatická onemocnění charakterizována klinickými a laboratorními příznaky cholestázy: svědění kůže, vysoká aktivita alkalické fosfatázy, GGTP, žlučové kyseliny, hypercholesterolemie, hyper- β-lipoproteinémie. Samozřejmě je vyloučena obstrukční žloutenka způsobená choledocholitiázou, s ohledem na přítomnost bolesti, cholestatické, dyspeptické syndromy, významné zvýšení hladiny konjugovaného bilirubinu, přítomnost cholelitiázy, detekci porušení průchodu žluči přes duktální systém ve formě dilatace společného žlučovodu a/nebo intrahepatálních žlučovodů. Vzácně je nutné odlišit konjugovanou FG od Caroliho syndromu (na pozadí cystické dilatace intrahepatálních žlučovodů). Diferenciální diagnostika FH a chronických difuzních onemocnění jater, jako je chronická hepatitida a cirhóza, není obvykle obtížná. To bere v úvahu přítomnost cytolytických, autoimunitních, cholestatických, hepatodepresivních, edematózně-ascitických syndromů a/nebo markerů virové hepatitidy B, C, D, G.
V případě izolované hyperbilirubinémie je její povaha objasněna: převaha nepřímé (nekonjugované, volné) frakce bilirubinu může ukazovat na Gilbertův, Meulengrachtův, Calqueův syndrom. V praxi nevzniká potřeba stanovit diagnózu Crigler-Nayjarova syndromu typu I a II u vojenského personálu, protože tyto nemoci začínají u novorozenců. Pokud převažuje přímá (konjugovaná, vázaná) frakce bilirubinu, je diagnostické vyhledávání vedeno směrem k Dubin-Johnsonově syndromu, Rotor (tab. 1.6).
Ověření diagnózy Gilbertova syndromu
1. Pokud je hladina nepřímého bilirubinu nižší než 30 µmol/l, je opodstatněné použití testu nalačno s xantinolnikotinátem a kyselinou nikotinovou. Současně více než 1,5násobné zvýšení hladiny bilirubinu, zejména v důsledku nekonjugované frakce, ukazuje na Gilbertův syndrom. Nižší nárůst lze pozorovat také u zdravých jedinců.
2. Provedení testu s bengálskou růží, označenou 13IJ, došlo u prakticky zdravých lidí k prodloužení poločasu clearance na průměrně 28 minut o 13 minut a doba maximální absorpce je 56 minut oproti 25 minutám. normálně, stejně jako zpomalení exprese barviva - 4,2 hodiny versus 1,5 hodiny, resp. Bromsulfaleinový test na FG není příliš informativní; za pozitivní, když se uvolňování bromsulfaleinu sníží o 20 %.
3. U hyperbilirubinemie nad 30 µmol/l je optimální použití testů s fenobarbitalem a cordiaminem. Významný pokles nebo normalizace hladin bilirubinu v krvi svědčí ve prospěch PC. V tomto případě test s fenobarbitalem pomáhá snížit hladinu bilirubinu na 23,6 µmol/l. Při diagnostice Gilbertova syndromu u vojenského personálu je vhodné použít test s cordiaminem z důvodu dostatečné citlivosti testu a přítomnosti cordiaminu ve fázích lékařské podpory.
4. V poslední době při diagnostice FG vč. Gilbertova syndromu se považuje za vhodné použít postupně dva testy, kdy se nejprve provede test s nízkokalorickou dietou a poté se předepíše fenobarbitalový test. Test je považován za pozitivní, když hladina bilirubinu klesne více než 3krát oproti hodnotám stanoveným po testu s nízkokalorickou dietou.
5. U složitých diferenciálně diagnostických případů se provádí dynamické pozorování, genetické poradenství a jaterní biopsie s následným histologickým vyšetřením hepatobioptických vzorků. U Gilbertova syndromu se hepatobioptické vzorky vyznačují normální strukturou částic, nepřítomností zánětlivých změn a nekróz, nepřítomností známek vývoje pojivové tkáně a fibrotizace, akumulací jemného zlatého a žlutohnědého pigmentu v jaterních buňkách podél žlučových kapilár a zřídka aktivace Kupfferových buněk.
Ověření diagnózy Meulengracht syndrom, Kalka
K ověření onemocnění je indikován test s fenobarbitalem nebo sekvenční použití dvou testů: test s nízkokalorickou dietou a fenobarbitalový test.
Ověření diagnózy Dubin-Johnsonův syndrom
1. Test s bromsulfaleinem. Pozdní opakované zvýšení koncentrace bromsulfaleinu v krvi 2 hodiny po začátku pozorování.
2. Testujte s bengálskou růží, označenou 13IJ. Je pozorováno zvýšení poločasu vylučování na 7 hodin.
3. orální cholecystografie nebo intravenózní cholegrafie. Nedostatek kontrastu nebo pozdní a slabé plnění žlučníku a žlučových cest.
4. Vyšetření jaterní biopsie. Hromadění pigmentu v hepatocytech ve formě amorfních granulí o průměru 0,5 až 4 mikrony, obsahujících lipofuecin.
Ověření diagnózy Rotorova syndromu
1. Test s bromsulfaleinem. Zvýšená retence barviva v krvi 45 minut po začátku pozorování.
2. Vzorek s bengálskou růží, označený 131J. Dochází k mírnému poklesu absorpce a uvolňování léčiva.
3. orální cholecystografie nebo intravenózní cholegrafie. Plnění žlučníku stačí. Žlučové cesty se po nitrožilním podání kontrastní látky neplní.
4. Vyšetření jaterní biopsie. Nedostatek akumulace lipofuscinu v hepatocytech.
Nápadné zežloutnutí kůže, sliznic a očních sklér každého upozorní. Koneckonců, téměř každý ví, že takové příznaky naznačují poruchy v játrech. Taková onemocnění mohou být způsobena mnoha faktory a jejich léčba se provádí výhradně pod dohledem lékaře. K samotnému žloutnutí kůže dochází při zvýšení množství bilirubinu v krevním séru, lékaři tento stav klasifikují jako hyperbilirubinémii. Pojďme si říct, co je benigní hyperbilirubinémie, příznaky, její léčba a příčiny trochu podrobněji.
Bilirubin je v podstatě žlučový pigment, který má žlutočervenou barvu. Tato látka se vyrábí z hemoglobinu erytrocytů, které se rozpadají v důsledku involutivních změn uvnitř buněk sleziny, jater, kostní dřeně a také uvnitř pojivových tkání orgánů.
Co je benigní hyperbilirubinémie?
Tento patologický stav je nezávislé onemocnění, které se projevuje neustálou nebo periodickou žloutenkou, zatímco struktura a funkce jater zůstávají normální a nedochází ke zvýšení hemolýzy a cholestázy.
Proč se vyskytuje benigní hyperbilirubinémie, jaké jsou důvody jejího vzhledu?
Jak ukazuje praxe, benigní hyperbilirubinémie je ve většině případů familiární povahy - přenášená dominantním typem.
Posthepatitidní hyperbilirubinémie se také vyskytuje jako výsledek akutní virové hepatitidy. Příčiny benigní hyperbilirubinémie lze připsat infekční mononukleóze, protože někdy je po ní pozorován podobný stav.
Při benigní hyperbilirubinémii dochází u pacienta k poruchám metabolismu bilirubinu. Zvýšení této látky v séru tedy může být vysvětleno porušením vychytávání nebo přenosu volného bilirubinu z plazmy do jaterních buněk.
K podobnému stavu může dojít také při narušení procesů vazby bilirubinu s kyselinou glukuropovou, což se vysvětluje dočasným nebo trvalým deficitem enzymu glukuronyl trapsferázy. Podobný mechanismus hyperbilirubinémie je charakteristický pro syndromy Crigler-Najjar, Gilbert a také pro posthepatitickou hyperbilirubinémii.
Příznaky benigní hyperbilirubinémie
Tento stav je ve většině případů diagnostikován v dospívání a může trvat mnoho let, včetně celého života. Nejčastěji toto onemocnění postihuje muže. Klasickým projevem benigní hyperbilirubinémie je zežloutnutí skléry a odpovídající zbarvení kůže je pozorováno pouze ojediněle.
Tento projev onemocnění je většinou intermitentní a jen ve vzácných případech je trvalý.
Vzhled nebo zesílení žloutenky může být vyvoláno těžkou únavou (nervovou nebo fyzickou), exacerbací infekčních lézí žlučových cest a nesnášenlivostí léků. Žloutnutí může být také způsobeno nachlazením, různými chirurgickými zákroky, požíváním alkoholu atd.
Souběžně s barvením skléry (kůže) v charakteristických nažloutlých tónech mnoho pacientů pociťuje pocit těžkosti v oblasti pravého hypochondria. Může je trápit i řada dyspeptických příznaků, reprezentovaných nevolností, zvracením, nechutenstvím, poruchami stolice a zvýšenou tvorbou plynů ve střevech.
Hyperbilirubinémie vede ke vzniku některých astenovegetativních poruch, jmenovitě deprese, únavy a slabosti.
Při vyšetření věnují lékaři pozornost především matně žluté kůži a výraznému zažloutnutí skléry. Někdy zůstává barva pleti zcela normální. Játra mohou být palpována na okrajích žeberního oblouku nebo nejsou vůbec cítit. Někdy se orgán mírně zvětšuje, zatímco má měkkou konzistenci a samotná palpace je bezbolestná.
Slezina s benigní hyperbilirubinémií zůstává nezvětšená. Jeho velikost se může změnit pouze u pacientů s posthepatitidní formou této poruchy.
Jak se benigní hyperbilirubinémie upravuje a jaká je její účinná léčba?
Při remisi benigní hyperbilirubinémie jater je pacientům obvykle předepisována dieta č. 15, při exacerbaci je doporučeno dodržovat léčebnou tabulku č. 5 (dieta 5 dle Pevznera).
Při takovém zdravotním problému nejsou pacienti indikováni k žádné speciální léčbě. Nepotřebují speciální „jaterní“ terapii. Užívání multivitaminů a choleretických léků bude přínosné. Pokud jde o léčbu sanatorium-resort, není indikována. A provádění tepelných a elektrických procedur v oblasti jater může být škodlivé.
V případě vrozené formy onemocnění, stejně jako během exacerbací, mohou lékaři předepsat použití sorbentů, například Sorbovit-K.
U benigní formy hyperbilirubinémie je prognóza zcela příznivá. S touto poruchou zůstávají pacienti schopni pracovat, ale důrazně se jim doporučuje omezit fyzický a nervový stres.
Lidová léčba benigní hyperbilirubinémie lidovými léky
Choleretické sloučeniny mohou být použity jako lidové léky na benigní hyperbilirubinémii. O vhodnosti jejich použití by bylo dobré se poradit se svým lékařem.
Takže jako dobrý choleretikum můžete použít takovou běžnou bylinu, jako je křídlatka (návod, použití drogy před použitím je třeba si osobně prostudovat z oficiální anotace, která je součástí balení!). Budete potřebovat kořeny této rostliny. Očistěte je, osušte a dobře nakrájejte. Nalijte lžíci výsledné suroviny do sklenice studené, předem vařené vody. Umístěte nádobu s tímto přípravkem do vroucí vodní lázně a nechte půl hodiny. Poté lék louhujte patnáct minut. Scezený vývar užívejte jednu polévkovou lžíci třikrát nebo čtyřikrát denně.
Kukuřičné hedvábí má také pozoruhodný účinek (vlastnosti, které mají, jsou v tomto případě velmi užitečné). Vařte lžíci rozdrcených surovin se sklenicí vroucí vody. Lék louhujte hodinu, poté sceďte a užívejte polévkovou lžíci v intervalu tří hodin.