Hyperbilirubinemi– en gruppe sykdommer og syndromer preget av ikterisk farging av hud og slimhinner, hyperbilirubinemi med normale andre indikatorer på leverfunksjon og (i hovedformene) fravær av morfologiske endringer i leveren, et godartet forløp. Disse inkluderer posthepatitt hyperbilirubinemi og funksjonell medfødt hyperbilirubinemi.
Årsaker til hyperbilirubinemi
Funksjonelle medfødte hyperbilirubinemier er en gruppe av arvelig overførte (genetisk betingede) ikke-hemolytiske hyperbilirubinemier. Sykdommene er forårsaket av en forstyrrelse i prosessene for hepatocytter som fanger opp fritt bilirubin fra blodet, binder det til glukuronsyre for å danne bilirubin glukuronid (bundet bilirubin) og dets påfølgende frigjøring til galle.
Symptomer på hyperbilirubinemi
I alle tilfeller oppdages hyperbilirubinemi og gulsott fra tidlig barndom, i de fleste tilfeller (bortsett fra Crigler-Nayjar syndrom) er de ubetydelige, og kan være intermitterende (forsterket under påvirkning av feil i kostholdet, alkoholinntak, interkurrente sykdommer, fysisk tretthet og andre grunner). Mildt uttrykte dyspeptiske symptomer, mild asteni, svakhet og tretthet er ikke uvanlig.
Kurset er godartet, prognosen er gunstig; arbeidsevnen er som regel bevart.
Diagnose av hyperbilirubinemi
Leveren er vanligvis ikke forstørret, myk, smertefri, leverfunksjonstester (med unntak av hyperbilirubinemi) endres ikke. Radioisotophepatografi avslører ingen endringer. Milten er ikke forstørret. Den osmotiske motstanden til erytrocytter og deres forventede levetid er normal. En punkteringsbiopsi i alle former (unntatt Dubin-Johnsons syndrom) avslører ingen endringer.
Behandling av hyperbilirubinemi
Pasienter trenger som regel ikke spesiell behandling, bare i perioden med økt gulsott blir de foreskrevet en skånsom diett nr. 5, vitaminterapi og koleretiske midler. Det er forbudt å innta alkoholholdige drikker, krydret og fet mat, og fysisk overbelastning anbefales ikke.
Hyperbilirubinemi i ICD-klassifiseringen:
Online konsultasjon med lege
Spesialisering: Gastroenterolog
Christina: 13.02.2016
Hallo. FGDS og FCS diagnostiserte følgende: erosiv gastropati, ureasetestkolonisering av mageslimhinnen med H. pylori (+++), colon atoni. Jeg er bekymret for løs avføring, magesmerter, luft i magen. Jeg skal gå til en gastroenterolog, men ikke snart, er alt dette alvorlig?
Behandling av hyperbilirubinemi avhenger først og fremst av dens patogenetiske variant, symptomer og bør være rettet mot å behandle den underliggende sykdommen som forårsaket symptomene på hyperbilirubinemi. Pasienter med symptomer på hyperbilirubinemi blir umiddelbart innlagt på sykehus for definitivt å avklare diagnosen og gjennomføre aktiv behandling. Et unntak fra denne regelen er pasienter med Gilberts syndrom med hyperbilirubinemi, hvor det ikke er nødvendig å spesifikt redusere hyperbilirubinemi. Hos disse pasientene er hovedfokuset på å forebygge symptomer på leversykdom, samt å redusere fysisk og nevropsykisk stress. For behandling av hyperbilirubinemi anbefales det å spise 4 fulle måltider om dagen og 1-2 ganger i året månedlige behandlingsforløp med koleretisk te.
Alle andre pasienter med hyperbilirubinemi får foreskrevet diett nr. 5, som begrenser fett, men inneholder karbohydrater, proteiner og vitaminer i tilstrekkelige mengder. Å drikke mye vann er fordelaktig, spesielt mineralvann ("Borjomi", "Essentuki" nr. 4, nr. 17, osv.). Mat bør tas minst 5 til 6 ganger om dagen ved behandling av hyperbilirubinemi.
Hyperbilirubinemi - behandling i klinikken
Regimet for pasienter med hyperbilirubinemi bør være seng eller halvseng. Den toksiske effekten av høye konsentrasjoner av bilirubin under hyperbilirubinemi kan reduseres ved å inkludere antioksidantmedisiner (tokoferol, askorbat, cystamin, ionol, etc.) i komplekset av medikamentell behandling av symptomer på hyperbilirubinemi. Ved alvorlige former for hyperbilirubinemi anbefales intravenøs glukose, noen ganger i kombinasjon med subkutane insulininjeksjoner, for å behandle symptomer; hemodese.
For å forebygge og behandle symptomer på hemorragisk syndrom, administreres vitamin K, vikasol, askorbinsyre, B-vitaminer og kalsiumklorid. For symptomer på parenkymal og intrahepatisk hyperbilirubinemi forårsaket av en immuninflammatorisk prosess, gis et relativt kort behandlingsforløp med glukokortikosteroider (12–30 dager) i små doser (30 mg/dag).
I fravær av symptomer på mekanisk hyperbilirubinemi, kan koleretiske midler (holosas, etc.) foreskrives for behandling, og i nærvær av infeksjon i galleveiene kan antibiotika foreskrives for å behandle hyperbilirubinemi. Gallesekresjon kan forbedres med duodenal intubasjon. Et slikt symptom som smertefull og vedvarende hudkløe hos pasienter med kolestatisk gulsott lindres ved behandling med varme bad med tilsetning av eddik, brus, karbolsyre; gni med en svak løsning av karbolsyre eller kamferalkohol. For samme formål kan brompreparater, atropin og pilokarpin foreskrives internt.
Konsentrasjonen av gallesyrer i blodet med symptomer på hyperbilirubinemi kan forsøkes redusert ved å påvirke mekanismen for deres lever-tarmsirkulasjon. For dette foreskrives pasienter medikamenter som binder gallesyrer i tarmen - kolestyramin 12 - 16 g per dag, bilignin 5 - 10 g (1 - 2 ts) 3 ganger om dagen 30 - 40 minutter før måltider, vasket ned med vann. Behandling av pasienter med obstruktiv gulsott er vanligvis kirurgisk.
Gilberts syndrom i behandling av symptomer på hyperbilirubinemi
Blant enzymatiske hyperbilirubinemier er den vanligste Gilberts syndrom (sykdom) og det tilstøtende Calques syndrom (posthepatittvariant av Gilberts syndrom). Dette syndromet (sykdommen) med symptomer på hyperbilirubinemi forekommer oftere hos menn i andre og tredje tiår av livet. Det er preget av symptomer: en periodisk økning i innholdet av ukonjugert plasmabilirubin til 85 - 140 µmol/l og vises i de fleste tilfeller for første gang ved akutte sykdommer av ulik art (akutt viral hepatitt, infeksiøs mononukleose, giftig leverskade av ulike etiologier, malaria, etc.), samt etter betydelig fysisk eller følelsesmessig stress, hypotermi, skade, kirurgi, etc.
Symptomer på hyperbilirubinemi på grunn av inflammatorisk (hepatitt, skrumplever) eller giftig (kjemisk forgiftning, legemiddelintoleranse, etc.) hepatocellulær skade kalles hepatisk (hepatocellulær), eller parenkymal. Skadede hepatocytter er ikke i stand til fullt ut å fange bilirubin fra blodet, binde seg til glukuronsyre og frigjøre det til gallegangene og krever behandling.
Som et resultat, uten behandling, øker innholdet av ukonjugert (indirekte) bilirubin i blodserumet. I tillegg, med symptomer på levercelledystrofi, observeres omvendt diffusjon av konjugert (direkte) bilirubin fra gallecanaliculi inn i blodkapillærene. Denne patologiske mekanismen forårsaker en økning i nivået av konjugert (direkte) bilirubin i blodserumet, samt symptomer på hyperbilirubinuri og en reduksjon i utskillelsen av stercobilin i avføring.
Totalt, når leverparenkymceller er skadet, kan innholdet av ukonjugert og konjugert bilirubin i blodserumet øke 4–10 ganger eller mer. Med parenkymale lesjoner i leveren reduseres levercellenes evne til å fange gallesyrer fra blodet kraftig, som et resultat av at de akkumuleres i blodet og skilles ut i urinen.
Hyperbilirubinemi - symptomer på sykdommen
Utvikling av symptomer på hyperbilirubinemi
Symptomer på hyperbilirubinemi oppstår når det er økt dannelse av bilirubin, så vel som når dets transport inn i leverceller og utskillelse av disse cellene er svekket, eller når bindingsprosessene til fritt bilirubin er svekket (glukuronidering, sulfurisering, etc.). Fritt (ukonjugert) bilirubin ved hyperbilirubinemi er dårlig løselig og giftig; det nøytraliseres i leveren ved dannelse av løselig diglukuronid - en sammenkoblet forbindelse av bilirubin med glukuronsyre (konjugert eller direkte bilirubin).
Høye konsentrasjoner av bilirubin med symptomer på hyperbilirubinemi hemmer prosessene med oksidativ fosforylering og reduserer oksygenforbruket, noe som fører til vevsskade og behov for behandling. Den toksiske effekten av høye konsentrasjoner av bilirubin manifesteres av symptomer på skade på sentralnervesystemet, forekomsten av foci av nekrose i parenkymale organer, undertrykkelse av cellulær immunrespons, utvikling av anemi på grunn av hemolyse av røde blodlegemer, etc. .
Symptomer på hyperbilirubinemi på grunn av økt dannelse av bilirubin observeres med overdreven hemolyse (for eksempel med hemolytisk anemi under en hemolytisk krise, omfattende blødninger, hjerteinfarkt, lobar pneumoni). Denne formen for hyperbilirubinemi kalles suprahepatisk eller hemolytisk hyperbilirubinemi. Hvis det forårsaker symptomer på gulsott, har sistnevnte lignende navn.
| Patogenetiske varianter av gulsott | Hudfarging | Kløende hud | Bilirubin i blodet | Urobilin urin | Urin bilirubin | Stercobilin |
|
| konjugert | ukonjugert |
||||||
| 1. Suprahepatisk (hemolytisk) | Blek gul med sitronfarge | Fraværende | |||||
| 2. Konstitusjonell (enzymatisk) | Fraværende | ||||||
| 3. Hepatocellulær (parenkymal) | Oransje, knallgul | Ustabil, lett | |||||
| 4. Kolestatisk | |||||||
| 4.1. Intrahepatisk (parenkymalt med kolestasesyndrom) | Rødlig-grønnaktig | Stadig torturerende | |||||
| 4.2. Subhepatisk (mekanisk, obstruktiv) | Mørk grå-grønnaktig (jordaktig) falmer til svart | Stadig torturerende | |||||
Stadier av hemolyse av hyperbilirubinemi
I den innledende fasen av hemolyse kan det ikke være symptomer på hyperbilirubinemi, siden leveren er i stand til å metabolisere og utskille bilirubin til galle i en mengde som er 3 til 4 ganger større enn produksjonen under fysiologiske forhold. Overhepatisk (hemolytisk) hyperbilirubinemi utvikles når reservekapasiteten til leveren er oppbrukt. Ved moderat hemolyse er symptomene på hyperbilirubinemi hovedsakelig forårsaket av ukonjugert bilirubin, og med massiv hemolyse - av ukonjugert og konjugert bilirubin. Sistnevnte kan gi symptomer på hyperbilirubinuri. Ukonjugert bilirubin passerer ikke gjennom det friske nyrefilteret og vises ikke i urinen.
Hyperbilirubinemi forårsaket av genetiske defekter i leverenzymer involvert i eliminering fra plasma og glukuronidering av fritt bilirubin kalles enzymopatisk (konstitusjonelt). De oppstår vanligvis uten symptomer på leverskade og hemolyse, er ikke ledsaget av tap av arbeidsevne og ender ikke i døden med adekvat behandling.
For tilbud: Delyagin V.M., Urazbagambetov A.U. Medisinsk støtte til pasienter med familiær godartet hyperbilirubinemi // RMZh. 2008. Nr. 18. S. 1194
Introduksjon Familiær godartet hyperbilirubinemi (idiopatisk ikke-hemolytisk hyperbilirubinemi, benign hyperbilirubinemi, pigmentær hepatose) er en gruppe sykdommer uten uttalte endringer i leverens struktur og funksjon og uten tydelige tegn på hemolyse og kolestase, forårsaket av nedsatt bilir metabolisme (E80). i henhold til ICD-10), som manifesteres ved vedvarende eller intermitterende gulsott. Idiopatisk ikke-hemolytisk hyperbilirubinemi utgjør en stor gruppe tilstander, hvis utvikling er forårsaket av et brudd på den intracellulære transporten av bilirubin. Det er ingen tegn på hemolyse eller leversykdom. De fleste av dem (det viktigste unntaket er Crigler-Najjar syndrom) er godartede. Disse hyperbilirubinemiene oppstår på grunn av både indirekte og direkte bilirubin.
Familiær godartet hyperbilirubinemi (idiopatisk ikke-hemolytisk hyperbilirubinemi, benign hyperbilirubinemi, pigmentær hepatose) er en gruppe sykdommer uten uttalte endringer i leverens struktur og funksjon og uten tydelige tegn på hemolyse og kolestase, forårsaket av nedsatt stoffskifte (E 80) til ICD-10), som manifesterer seg som vedvarende eller intermitterende gulsott. Idiopatisk ikke-hemolytisk hyperbilirubinemi utgjør en stor gruppe tilstander, hvis utvikling er forårsaket av et brudd på den intracellulære transporten av bilirubin. Det er ingen tegn på hemolyse eller leversykdom. De fleste av dem (det viktigste unntaket er Crigler-Najjar syndrom) er godartede. Disse hyperbilirubinemiene oppstår på grunn av både indirekte og direkte bilirubin.
Indirekte (ukonjugerte) hyperbilirubinemier inkluderer Gilbert syndrom (E 80.4), Crigler-Najjar syndrom (E 80.5), Driscol syndrom og primær familiær hyperbilirubinemi. Direkte (konjugerte) hyperbilirubinemier inkluderer Dabin-Jones og Rotor syndromer.
Den vanligste tilstanden i denne gruppen sykdommer er Gilberts syndrom (GS). GS er observert hos 3-7 % av europeere, 3 % av asiater og 36 % av afrikanere. Blant bærerne av egenskapen er det 2-7 ganger flere menn enn kvinner. Til tross for den utbredte utbredelsen av GS i befolkningen, blir dette syndromet ikke alltid tatt i betraktning når man utfører differensialdiagnose (DD) av gulsott, og hvis det oppdages, oppstår det mange spørsmål angående bestemmelse av medisinsk taktikk.
GS arves på en autosomal recessiv (a/r) måte og er preget av intermitterende gulsott uten tegn til hemolyse eller leversykdom. Hyperbili-rubinemi er moderat (ikke høyere enn 6 mg%, hos de fleste - mindre enn 3 mg%), varierer etter ukedag, tid på året, tilstedeværelse eller fravær av dehydrering, faste, fysisk aktivitet, interkurrente sykdommer, menstruasjon. Ofte kan man ikke finne noen forklaring på utseendet til gulsott. Episoder av gulsott slutter av seg selv. En økning i bilirubin er ikke observert hos mer enn 1/3 av genbærerne.
Patogenese
Ukonjugert hyperbilirubinemi i GS er forårsaket av en reduksjon i aktiviteten til enzymer i bilirubin-uridin difosfat glukoronyltransferase (BUDGT) systemet. BUDGT er lokalisert i det endoplasmatiske retikulumet til hepatocytter og omdanner bilirubin til bilirubinmonoglukuronid og diglukorohydrid. BUDGT er bare en av isoformene av uridinglukoronyltransferaser (UGT), ansvarlig for konjugering av hormoner, nevrotransmittere, kreftfremkallende stoffer og mange andre forbindelser.
Uridinglukoronyltransferasegenet er lokalisert på kromosom 2 og inneholder 5 eksoner. Eksoner 2–5 er konstante komponenter av alle UGT-isoformer. Ekson 1 koder for spesifikke områder av enzymet og har basebasen TATAA. Ekson 1a og 1d koder for henholdsvis BUDGT 1A1- og BUDGT 1A2-regionene. BUDGT 1A1 er ansvarlig for fullstendig konjugering av bilirubin. Den metabolske betydningen av BUDGT 1A2 er liten. Uttrykk av BUDGT 1A1 avhenger av promoteren i posisjon 5'. Således avhenger forstyrrelse av bilirubinglukuronidering av en mutasjon i ekson 1A, dets promotor, eller i det vanlige eksonet. En mutasjon i et ekson består av utseendet til ytterligere to baser (TA). Tilsetningen av nye baser til den tidligere TATAA forstyrrer interaksjonen med transkripsjonsfaktor IID, og BUDGT-ekspresjonen reduseres med 30 %. I homozygote tilfeller dominerer bilirubinmonoglukuronid over diglukoronid i galle.
Ytterligere mutasjoner er beskrevet i promoterregionen (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). Hos bærere av disse mutasjonene overstiger konsentrasjonen av bilirubin i blodet de normale nivåene betydelig.
Graden av hyperbilirubinemi og kliniske manifestasjoner av GS avhenger ikke bare av reduksjonen i BUDGT-aktivitet, men også av assosierte faktorer: latent hemolyse, nedsatt intrahepatisk transport. For eksempel har mange personer med en TATAA-defekt ikke ukonjugert hyperbilirubinemi, akkurat som pasienter med granulomatøs leversykdom og redusert BUDGT-aktivitet.
Klinisk bilde
Det kliniske bildet av GS er variabelt. Syndromet er ofte assosiert med generalisert bindevevsdysplasi av typen Marfan eller Ehlers-Danlos syndrom. Hos spedbarn som er homozygote for GS og som ammes, er nyfødt gulsott mer uttalt og varer lenger enn hos barn uten GS. Vanligvis oppdages GS i puberteten. Tilsynelatende er manifesterende ikterus provosert av ytterligere hemming av glukuronidering av bilirubin av kjønnshormoner. Ved høyere alder oppdages GS i perioden med interkurrente sykdommer. I dette tilfellet er det nødvendig å utføre DD med posthepatisk hyperbilirubinemi. Å spørre pasienten om gulsott hos pårørende kan hjelpe med å stille diagnosen.
Mange pasienter er emosjonelle og merker overfølsomhet i huden. Under undersøkelsen avsløres moderat gulsott (vanligvis ikterisk sklera mot bakgrunn av matt-ikterisk hud, spesielt ansiktet). Noen ganger observeres delvis farging av nasolabialtrekanten, håndflatene, armhulene og føttene. Gulsott øker med dehydrering, faste, infeksjon (inkludert viral), drikking av alkohol, tungt fysisk og mentalt arbeid og stress. De beskriver flammende og pigmenterte nevi, pigmentering av øyelokkene, astenisk syndrom (depresjon, manglende evne til å konsentrere seg, økt tretthet, svakhet, dårlig søvn, etc.). Svært ofte klager pasienter over magesmerter. Abdominalt syndrom er ofte multifaktorielt og er ofte forbundet med generell angst. Det er ingen sammenheng mellom tilstedeværelse eller alvorlighetsgrad av abdominalt syndrom og graden av hyperbilirubinemi. Hos 50 % av pasientene diagnostiseres latent hemolyse (en risikogruppe for kolelithiasis!) (Fig. 1). Etter vår erfaring kan gallestein dannes svært raskt hos slike pasienter.
Størrelsene på leveren og milten forblir som regel normale. Det er ingen bilirubinuri. Studiet av leverenzymer har ingen avgjørende diagnostisk verdi, selv om det i sjeldne tilfeller er beskrevet en økning i serum alkalisk fosfatase. Som med andre typer benign hyperbilirubinemi, er den histologiske strukturen i leveren nær normal. Tegn på dysproteinose og nekrose av leverceller oppdages vanligvis ikke. Men rundt de terminale hepatiske venulene oppdages en opphopning av lipofuscinlignende pigment.
Laboratorie- og differensialdiagnose av Gilberts syndrom
Laboratoriediagnose av GS er basert på biokjemiske studier. Genetiske studier er dyre og lite tilgjengelige.
Fasteprøve. En kraftig begrensning av energiverdien til mat i 48 timer forårsaker en økning i nivået av ukonjugert bilirubin. I 48 timer får pasienten mat med en energiverdi på 400 kcal/dag. Den dagen testen starter, om morgenen på tom mage og to dager senere, bestemmes serumbilirubin. Når den stiger med 50-100 %, anses testen som positiv. Innen 24 timer etter at normal ernæring gjenopptas, går ukonjugerte bilirubinnivåer tilbake til det normale. Årsakene til økningen i konsentrasjonen av ukonjugert bilirubin under faste er ennå ikke fastslått. Konsentrasjonen av ukonjugert bilirubin under faste øker også hos pasienter med hemolytisk anemi eller leversykdom, men graden av økning er mye mindre. En økning i bilirubinkonsentrasjon er også observert med et normalt kaloridiett, men med begrenset fett. Etter å ha tatt fett går bilirubinkonsentrasjonen raskt tilbake til det normale. Under moderne forhold er fastetesten sjelden brukt.
Nikotinsyre i en dose på 50 mg administrert intravenøst i løpet av de neste 3 timene fører til en 2-3 ganger økning i konsentrasjonen av ukonjugert bilirubin. Virkningsmekanismen reduseres til osmotisk ødeleggelse av erytrocytter, økt dannelse av bilirubin i milten, reversibel hemming av BUDGT. Spesifisiteten til prøven er ikke høy nok. En lignende reaksjon kan oppstå med hemolytisk anemi og leversykdommer.
Fenobarbital og andre BUDGT-induktorer normaliserer plasma bilirubinkonsentrasjoner.
Tynnsjiktskromatografi lar oss oppdage en økning i konsentrasjonen av bilirubinmonoglukuronid i forhold til diglukoronid, som er karakteristisk for SG.
Clearance av medikamenter, bestemt av bromosulfoftalein-testen, og indocyaningrønn reduseres.
Differensialdiagnose utføres med andre varianter av familiær hyperbilirubinemi (tabell 1).
Crigler-Najjar syndrom = familiær ikke-hemolytisk gulsott hos nyfødte. Først beskrevet i 1952. Noen mener at Krieg-le-ra-Nayar syndrom er en variant av mer alvorlige mutasjoner i samme TATAA-segment som i SG. Dette forklarer de mellomliggende konsentrasjonene av bilirubin hos slektninger til pasienter med Crigler-Najjar syndrom. Det er to genetisk heterogene former for sykdommen.
I den første formen er syndromet arvet a/r. På grunn av nesten fullstendig fravær av BUDGT. Intens, ofte kernicterus er forårsaket av en 20-30 ganger økning av indirekte bilirubin i blodserumet. Utvikles i de første timene og dagene av et barns liv. Symptomer på skade på sentralnervesystemet kommer i forgrunnen: muskelhypotoni, nystagmus, opisthotonus, atetose, toniske og kloniske kramper, retardasjon i fysisk og mental utvikling. Hematologiske parametere holder seg innenfor normale grenser. Det er ingen bi-rubinuri, antallet urobilinlegemer i urin og avføring er lite. Det er ingen suksess med bruk av fenobarbital eller glutetimid, indusere av mikrosomale enzymer. Pasienter overlever sjelden utover 1,5 år.
I den andre formen er syndromet arvet a/d. BUDGT er tilstede, selv om enzymaktiviteten er betydelig redusert. Intensiteten av gulsott er mindre uttalt. Kernicterus utvikler seg ikke. Effekten av fototerapi og mikrosomale enzyminduktorer er god. Nivået av indirekte fraksjon av serumbilirubin øker 5-20 ganger. Gallen er farget, og det påvises en stor mengde urobilinogen i avføringen. Pasienter lever opptil 50 år eller mer, men på lang sikt, spesielt ved sen behandling, er døvhet, choreathetose, nevromuskulære og personlighetsavvik og tannhypoplasi vanlig.
Driscoll syndrom er en familiær form for forbigående hyperbilirubinemi hos nyfødte på grunn av steroidlegemer i mors plasma som blokkerer konjugeringen av bilirubin. En relatert (men ikke familiær) tilstand er kjent hos enkelte spedbarn som ammes, som kan inneholde en uspesifisert faktor som forstyrrer glukuronidering av bilirubin.
Dubin-Johnsons syndrom. Beskrevet i 1954. Overført av a/r. Det manifesterer seg som kronisk ikke-hemolytisk gulsott med en økning i nivået av konjugert bilirubin i blodserumet. Det begynner ofte i puberteten, men kan begynne i alle aldre. Gulsott er kronisk eller intermitterende; bilirubininnholdet overstiger ikke 0,06 g/l. Forverring av gulsott manifesteres av smerte i høyre hypokondrium, generell svakhet, og observeres med opphopning av infeksjoner. Under remisjon forsvinner gulsott nesten helt. Leveren er moderat forstørret og har en tett konsistens. I halvparten av alle tilfellene er milten palpabel. Serum enzymaktivitet og leverfunksjonstester forblir normale. Gallepigmenter finnes i urinen. Det er ingen tegn til hemolyse. Bromsulfalein-testen er endret. Når bromsulfalein er foreskrevet, synker innholdet i blodet raskt, for så å stige igjen; ved 90. og 120. minutt overskrider konsentrasjonen den ved 45. minutt, det vil si at normalt opptak av fargestoffet skjer med vanskeligheter med frigjøring fra levercellene. En definitiv diagnose kan stilles med en punkteringsbiopsi, som avslører avsetningen av grovkornet melaninlignende pigment med en mørkebrun farge i levercellene. Ved laparoskopi er leveren grønnbrun, galleblæren er uendret.
En variant av Dubin-Johnson syndrom (eller en uavhengig enhet?) er Burk syndrom. Den avslører også lipokrom hepatose, men UTEN gulsott, men med betydelig hepatosplenomegali.
Rotorsyndrom ble beskrevet i 1948. Det overføres med a/r. Oppstår med en overveiende økning i nivået av konjugert bilirubin i blodserumet med et normalt histologisk bilde av leveren. Sykdommen oppstår som langvarig gulsott med moderat økning i konjugert bilirubin med normale leverfunksjonstester og god kontrast i galleblæren ved kolecystografi. DD med Dubin-Johnsons syndrom utføres på grunnlag av en nålbiopsi, siden det i Rotor-syndrom aldri oppdages mørkt pigment i levercellene.
Sammen med disse syndromene utføres DD av Gilles-bert syndrom med et generelt syndrom av gulsott, inkludert hemolyse, hematomer, akutte og kroniske leversykdommer, rabdomyolyse, ineffektiv erytropoese og bivirkninger av legemidler.
Behandling av Gilberts syndrom
Pasienten bør informeres om at GS er en godartet hyperbilirubinemi, forventet levealder i gjennomsnitt skiller seg ikke fra den generelle befolkningen. Kolelitiasis eller de ovennevnte somatiske og psykosomatiske lidelsene kan imidlertid forekomme, noe som krever justering av regimet og i noen tilfeller medikamentell intervensjon.
Sykehusinnleggelse er ikke nødvendig for ukompliserte tilfeller. Vaksinasjonskalenderen endres ikke. Fysisk aktivitet skal være normal. Du bør ikke ta lange pauser med å spise. Væskebegrensning er ugunstig.
Fenobarbital eller glutetemid induserer BUDGT-aktivitet og kan brukes i korte kurs i ugunstige situasjoner.
Tatt i betraktning at ved GS, sammen med biokjemiske lidelser, lider opptak av molekyler av hepatocytter og transport gjennom hele cellen, og det er risiko for kolelitiasis, brukte vi stoffet LIV.52K hos 15 av våre pasienter.
LIV.52K er mye brukt i gastroenterologi og hepatologi, i pediatri (hos barn over 2 år, 10-20 dråper 2 ganger daglig) for kronisk og akutt hepatitt, dysfunksjon av gallesystemet og mange andre tilstander. LIV.52K er et kombinert urtepreparat. Legemidlet er tilgjengelig i tabletter og dråper, tolereres lett av barn, og har hepatobeskyttende, antitoksiske, betennelsesdempende, koleretiske, antioksidant og antianorektiske effekter. Den leverbeskyttende effekten til LIV.52K skyldes antioksidant- og membranstabiliserende egenskaper til dets bestanddeler. LIV.52K stimulerer biosyntesen av proteiner og fosfolipider, fremmer restaurering av hepatocytter, reduserer degenerative, fett- og fibrøse forandringer, og forbedrer intracellulær metabolisme. Legemidlet regulerer nivået av plasmaproteiner i blodet, og normaliserer albumin/globulin-forholdet. Gir normalisering av nivået av plasmatransaminaser, kolesterol, triglyserider, reduserer manifestasjonene av dyslipidemi. Reduserer nivåene av bilirubin og alkalisk fosfatase. Øker leverens evne til å lagre glykogen. Det er veldig verdifullt at stoffet forbedrer de kolloidale egenskapene til galle, forhindrer dannelsen av gallestein og bidrar til å normalisere den kontraktile funksjonen til galleblæren.
Med bruk av stoffet ble barnas generelle tilstand forbedret. Appetitten normaliserte seg, hudhyperestesi forsvant. I perioden med virusinfeksjoner ble det ikke observert forstyrrelser i bilirubinmetabolismen. I løpet av de neste dagene etter at man begynte å ta LIV.52K, forsvant smertene i høyre hypokondrium. I følge ultralydstudier forsvant fenomenet slam i galleblæren.
Obligatoriske studier for hyperbilirubinemi:
- Generell blodanalyse
Generell urinprøve (i tillegg urobilinogen, gallepigmenter)
Biokjemisk blodprøve: total bilirubin med fraksjoner, AST, ALT, ALP, GGTP, LDH;
Markører for viral hepatitt (HbsAg, anti HCV, anti HGV)
Avføringstest for stercobilin;
Test med faste og/eller
Test med fenobarbital og/eller
Sekvensiell påføring av en fastetest og fenobarbital og/eller
Test med nikotinsyre og/eller
Test med cordiamin;
Test med bromsulfalein;
Ultralyd av abdominale organer;
Oral kolecystografi eller intravenøs kolegrafi.
Ytterligere tester for hyperbilirubinemi:
- Blodretikulocytter
Proteinogram;
koagulogram;
Coombs test;
Fekal urobilinogen;
Test med rose bengal 13IJ;
Endosonografiske studier av hepatopankreatobiliær sone;
CT-skanning av hepatopankreatobiliær sone;
Leverpunkturbiopsi med histologisk undersøkelse av biopsien;
Molekylær diagnostikk: DNA-analyse av UDFGT-genet (TUGT 1A1). Konsultasjoner med spesialister for hyperbilirubinemi:
- Hematolog;
spesialist på infeksjonssykdommer;
Kirurg;
Klinisk genetiker.
Differensialdiagnose av funksjonell hyperbilirubinemi
Hvis hyperbilirubinemi oppdages hos en tjenestemann, er det nødvendig å studere pasientens medisinske historie i detalj, avklare tilstedeværelsen av gulsottsyndrom hos nære slektninger (belastet arvelighet), ta hensyn til tidspunktet for den første episoden av gulsott, hvis det skjedde tidligere (etter fødsel, pubertet eller tidligere sykdommer), bestemme alvorlighetsgraden ikterisk syndrom og forstyrrelser av generell helse. Samtidig spesifiseres tidligere eller eksisterende sykdommer i hepatopankreatobiliær sonen (akutt eller kronisk hepatitt, akalkuløs eller kalkløs kolecystitt, kolangitt, pankreatitt), medfødt eller ervervet hemolytisk anemi, kontakt med giftige stoffer, spesielt hepatotropiske giftstoffer (gult karbotetraklorid, , mitotoksin), og den epidemiologiske sykehistorien (malaria) og dårlige vaner til pasienten (alkohol, narkotika).
Ukonjugert hyperbilirubinemi kan være forårsaket av overdreven produksjon og levering av en slik mengde bilirubin til leveren som overstiger dens evne til å akseptere og konjugere det, for eksempel med hemolyse, ineffektiv erytropoese, resorpsjon av hematomer og tilstedeværelsen av kunstige hjerteklaffer. Først av alt må funksjonell ukonjugert hyperbilirubinemi skilles fra arvelig eller ervervet hemolytisk anemi. De viktigste støttepunktene for differensialdiagnosen er anemi, splenomegali, retikulocytose, en reduksjon i den osmotiske og mekaniske motstanden til erytrocytter, en endring i deres morfologi, en økning i utskillelsen av urobilinogener i kroppen og en forkorting av levetiden til erytrocytter. , bestemt ved bruk av en radioaktiv markør, akkumulering av hemosiderin i hepatocytter - er ikke typisk for PC. For diagnostisering av autoimmun hemolytisk anemi er det viktig å identifisere en positiv direkte Coombs-test. For å utelukke Zieve syndrom hjelper indikasjoner på alkoholmisbruk og det typiske bildet av alkoholisk leversykdom.
Konjugert hyperbilirubinemi bør skilles fra kronisk intrahepatisk (levercirrhose, hepatitt, primær biliær cirrhose, medikamentindusert hepatitt) og ekstrahepatisk (galdeveisobstruksjon på grunn av koledokolithiasis, benigne forsnevringer, atresi i gallegangen, neoplasmer i fordøyelsessystemet, skleroserende fordøyelsessystemet) Det tas i betraktning at sammen med en dominerende økning i bundet bilirubin i blodserum, er kolestatiske sykdommer preget av kliniske og laboratoriesymptomer på kolestase: hudkløe, høy aktivitet av alkalisk fosfatase, GGTP, gallesyrer, hyperkolesterolemi, hyper- β-lipoproteinemi. Selvfølgelig er obstruktiv gulsott forårsaket av koledokolithiasis utelukket, tatt i betraktning tilstedeværelsen av smerte, kolestatiske, dyspeptiske syndromer, en betydelig økning i nivået av konjugert bilirubin, tilstedeværelsen av kolelithiasis, påvisning av brudd på passasjen av galle gjennom ductal. system i form av utvidelse av felles gallegang og/eller intrahepatiske galleganger. Det er sjelden nødvendig å skille konjugert FG fra Caroli syndrom (på bakgrunn av cystisk dilatasjon av de intrahepatiske gallegangene). Differensialdiagnosen av FH og kroniske diffuse leversykdommer som kronisk hepatitt og cirrhose er vanligvis ikke vanskelig. Dette tar hensyn til tilstedeværelsen av cytolytiske, autoimmune, kolestatiske, hepatodepressive, ødematøse-ascitiske syndromer og/eller markører for viral hepatitt B, C, D, G.
Ved isolert hyperbilirubinemi er dens natur avklart: overvekten av den indirekte (ukonjugerte, frie) bilirubinfraksjonen kan indikere Gilbert, Meulengracht, Calque syndrom. I praksis oppstår ikke behovet for å etablere en diagnose av Crigler-Nayjar syndrom type I og II hos militært personell, siden disse sykdommene debuterer hos nyfødte. Hvis den direkte (konjugerte, bundne) fraksjonen av bilirubin dominerer, utføres det diagnostiske søket i retning av Dubin-Johnsons syndrom, Rotor (tabell 1.6).
Verifikasjon av diagnosen Gilberts syndrom
1. Når nivået av indirekte bilirubin er mindre enn 30 µmol/l, er bruk av en fastetest med xanthinol nikotinat og nikotinsyre berettiget. Samtidig indikerer en økning i bilirubinnivået med mer enn 1,5 ganger, hovedsakelig på grunn av den ukonjugerte fraksjonen, Gilberts syndrom. Lavere økninger kan også observeres hos friske individer.
2. Gjennomføring av en test med rose bengal, merket med 13IJ, er det en forlengelse av halveringstiden for clearance til gjennomsnittlig 28 minutter med 13 minutter hos praktisk talt friske mennesker og tiden for maksimal absorpsjon er 56 minutter mot 25 minutter normalt, samt en nedgang i fargestoffekspresjonen - henholdsvis 4,2 timer mot 1,5 timer. Bromsulfaleintesten for FG er lite informativ; anses som positivt når frigjøringen av bromsulfalein reduseres med 20 %.
3. For hyperbilirubinemi over 30 µmol/l er bruken av tester med fenobarbital og cordiamin optimal. En betydelig reduksjon eller normalisering av blodbilirubinnivået indikerer til fordel for PC. I dette tilfellet bidrar en test med fenobarbital til å redusere nivået av bilirubin til 23,6 µmol/l. Det er tilrådelig å bruke en test med cordiamin ved diagnostisering av Gilberts syndrom hos militært personell på grunn av testens tilstrekkelig følsomhet og tilstedeværelsen av cordiamin i stadiene av medisinsk støtte.
4. Nylig, ved diagnostisering av FG, inkl. Gilberts syndrom anses det som tilrådelig å bruke to tester sekvensielt, når først en test med lavkaloridiett utføres, og deretter en fenobarbitaltest foreskrives. Testen anses som positiv når bilirubinnivået synker mer enn 3 ganger fra verdiene bestemt etter en test med lavkaloridiett.
5. I komplekse differensialdiagnostiske tilfeller utføres dynamisk observasjon, genetisk rådgivning og leverbiopsi, etterfulgt av histologisk undersøkelse av hepatobiopsiprøver. Ved Gilberts syndrom er hepatobiopsiprøver karakterisert ved normal partikkelstruktur, fravær av inflammatoriske forandringer og nekrose, fravær av tegn på bindevevsutvikling og fibrotisering, akkumulering av fine gylne og gulbrunt pigment i levercellene langs gallekapillærene, og sjelden aktivering av Kupffer-celler.
Verifikasjon av diagnosen Meulengracht syndrom, Kalka
For å verifisere sykdommen er en test med fenobarbital eller sekvensiell bruk av to tester indikert: en test med lavkaloridiett og en fenobarbitaltest.
Verifikasjon av diagnosen Dubin-Johnsons syndrom
1. Test med bromsulfalein. Sen gjentatt økning i bromsulfaleinkonsentrasjon i blodet 2 timer etter observasjonsstart.
2. Test med rose bengal, merket med 13IJ. En økning i halveringstiden for utskillelse til 7 timer er observert.
3. oral kolecystografi eller intravenøs kolegrafi. Mangel på kontrast eller sen og svak fylling av galleblæren og galleveiene.
4. Undersøkelse av leverbiopsi. Akkumulering av pigment i hepatocytter i form av amorfe granuler med en diameter på 0,5 til 4 mikron, som inneholder lipofuecin.
Verifikasjon av diagnosen Rotor syndrom
1. Test med bromsulfalein. Økt retensjon av fargestoff i blodet 45 minutter etter observasjonsstart.
2. Prøve med rose bengal, merket 131J. Det er en moderat reduksjon i absorpsjon og frigjøring av legemidlet.
3. oral kolecystografi eller intravenøs kolegrafi. Det er nok å fylle galleblæren. Galleveiene fylles ikke etter intravenøs administrering av et kontrastmiddel.
4. Undersøkelse av leverbiopsi. Mangel på akkumulering av lipofuscin i hepatocytter.
Merkbar gulfarging av hud, slimhinner og øyesklera vil varsle noen. Tross alt vet nesten hver person at slike symptomer indikerer forstyrrelser i leveren. Slike plager kan være forårsaket av mange faktorer, og behandlingen utføres utelukkende under tilsyn av en lege. Gulningen av selve huden oppstår når mengden bilirubin i blodserumet øker; leger klassifiserer denne tilstanden som hyperbilirubinemi. La oss snakke om hva godartet hyperbilirubinemi er, symptomene, behandlingen og årsakene i litt mer detalj.
Bilirubin er i hovedsak et gallepigment som har en gul-rød farge. Dette stoffet er produsert fra hemoglobin av erytrocytter, som går i oppløsning på grunn av involutive endringer inne i cellene i milten, leveren, benmargen, så vel som inne i bindevevet til organer.
Hva er godartet hyperbilirubinemi?
Denne patologiske tilstanden er en uavhengig sykdom, som gjør seg gjeldende ved konstant eller periodisk gulsott, mens leverens struktur og funksjoner forblir normale, og det er ingen økning i hemolyse og kolestase.
Hvorfor oppstår godartet hyperbilirubinemi, hva er årsakene til dets utseende?
Som praksis viser, er godartet hyperbilirubinemi i de fleste tilfeller familiær i naturen - overført av en dominerende type.
Posthepatitt hyperbilirubinemi forekommer også som et resultat av akutt viral hepatitt. Årsakene til godartet hyperbilirubinemi kan tilskrives infeksiøs mononukleose, siden noen ganger observeres en lignende tilstand etter den.
Ved benign hyperbilirubinemi opplever pasienten forstyrrelser i bilirubinmetabolismen. Dermed kan en økning av dette stoffet i serumet forklares med et brudd på opptak eller overføring av fritt bilirubin fra plasma til leverceller.
Også en lignende tilstand kan oppstå når prosessene med å binde bilirubin med glukuropsyre forstyrres, noe som forklares av en midlertidig eller permanent mangel på enzymet glukuronyl trapsferase. En lignende mekanisme for hyperbilirubinemi er karakteristisk for Crigler-Najjar, Gilbert syndromer, samt posthepatitt hyperbilirubinemi.
Symptomer på godartet hyperbilirubinemi
Denne tilstanden diagnostiseres i de fleste tilfeller i ungdomsårene og kan vare i mange år, også gjennom hele livet. Oftest rammer denne sykdommen menn. Den klassiske manifestasjonen av godartet hyperbilirubinemi er gulfarging av sclera, og en tilsvarende farging av huden observeres bare i isolerte tilfeller.
Denne manifestasjonen av sykdommen er vanligvis intermitterende og bare i sjeldne tilfeller er den permanent.
Utseendet eller intensiveringen av gulsott kan provoseres av alvorlig tretthet (nervøs eller fysisk), forverring av smittsomme lesjoner i galleveiene og medikamentintoleranse. Gulning kan også skyldes forkjølelse, ulike kirurgiske inngrep, alkoholinntak mv.
Parallelt med farging av sclera (hud) i karakteristiske gulaktige toner, opplever mange pasienter en følelse av tyngde i området til høyre hypokondrium. De kan også være plaget av en rekke dyspeptiske symptomer, representert ved kvalme, oppkast, mangel på matlyst, avføringsforstyrrelser og økt gassdannelse i tarmen.
Hyperbilirubinemi fører til utseendet av noen asthenovegetative lidelser, nemlig depresjon, tretthet og svakhet.
Under undersøkelsen tar leger først og fremst hensyn til kjedelig gul hud og uttalt gulhet i sclera. Noen ganger forblir hudfargen helt normal. Leveren kan palperes i kantene av kystbuen eller ikke kjennes i det hele tatt. Noen ganger øker organet litt i størrelse, mens det har en myk konsistens, og selve palpasjonen er smertefri.
Milten med godartet hyperbilirubinemi forblir ikke forstørret. Størrelsen kan endres bare hos pasienter med posthepatitt-formen av denne lidelsen.
Hvordan korrigeres godartet hyperbilirubinemi, og hva er dens effektive behandling?
Under remisjon av godartet hyperbilirubinemi i leveren, er pasienter vanligvis foreskrevet diett nr. 15, og under en forverring anbefales de å følge behandlingstabell nr. 5 (diett 5 ifølge Pevzner).
Med et slikt helseproblem er ikke pasienter indisert for noen spesiell behandling. De trenger ikke spesiell "lever"-terapi. Å ta multivitaminer og koleretiske medisiner vil være fordelaktig. Når det gjelder sanatorium-resortbehandling, er det ikke indisert. Og å utføre termiske og elektriske prosedyrer på leverområdet kan være skadelig.
I tilfelle av en medfødt form av sykdommen, så vel som under eksacerbasjoner, kan leger foreskrive bruk av sorbenter, for eksempel Sorbovit-K.
Med en godartet form for hyperbilirubinemi er prognosen helt gunstig. Med denne lidelsen forblir pasientene i stand til å jobbe, men de anbefales sterkt å begrense fysisk og nervøst stress.
Folkebehandling av godartet hyperbilirubinemi med folkemedisiner
Koleretiske forbindelser kan brukes som folkemedisiner for godartet hyperbilirubinemi. Det vil være en god idé å diskutere tilrådelig bruk av dem med legen din.
Så, som et godt koleretisk middel, kan du bruke en så vanlig urt som knotweed (instruksjoner, bruken av stoffet før du bruker det bør studeres personlig fra den offisielle kommentaren som er inkludert i pakken!). Du trenger røttene til denne planten. Rengjør dem, tørk dem og hakk dem godt. Hell en spiseskje av det resulterende råmaterialet i et glass kjølig, forkokt vann. Plasser beholderen med dette produktet i et kokende vannbad og la stå i en halv time. Etterpå, infunder medisinen i femten minutter. Ta den anstrengte buljongen en spiseskje tre eller fire ganger om dagen.
Maissilke gir også en bemerkelsesverdig effekt (egenskapene de har er veldig nyttige i dette tilfellet). Brygg en spiseskje knuste råvarer med et glass kokende vann. Infuser medisinen i en time, sil deretter og ta en spiseskje med et intervall på tre timer.