Hyperbilirubinémia- skupina ochorení a syndrómov charakterizovaných ikterickým sfarbením kože a slizníc, hyperbilirubinémiou s normálnymi ďalšími ukazovateľmi funkcie pečene a (v hlavných formách) absenciou morfologických zmien v pečeni, benígnym priebehom. Patria sem posthepatitídna hyperbilirubinémia a funkčná kongenitálna hyperbilirubinémia.
Príčiny hyperbilirubinémie
Funkčné kongenitálne hyperbilirubinémie sú skupinou dedične prenášaných (geneticky podmienených) nehemolytických hyperbilirubinémií. Ochorenia sú spôsobené poruchou procesov hepatocytov zachytávajúcich voľný bilirubín z krvi, jeho naviazanie na kyselinu glukurónovú za vzniku bilirubínglukuronidu (viazaného bilirubínu) a jeho následné uvoľnenie do žlče.
Príznaky hyperbilirubinémie
Vo všetkých prípadoch sa hyperbilirubinémia a žltačka zisťujú od raného detstva, vo väčšine prípadov (okrem Criglerovho-Nayjarovho syndrómu) sú nevýznamné a môžu byť intermitentné (zosilnené pod vplyvom chýb v strave, požití alkoholu, interkurentných chorôb, fyzickej únavy a iné dôvody). Mierne vyjadrené dyspeptické symptómy, mierna asténia, slabosť a únava nie sú nezvyčajné.
Priebeh je benígny, prognóza je priaznivá; schopnosť pracovať je spravidla zachovaná.
Diagnóza hyperbilirubinémie
Pečeň zvyčajne nie je zväčšená, mäkká, nebolestivá, pečeňové testy (s výnimkou Hyperbilirubinémie) nie sú zmenené. Rádioizotopová hepatografia neodhalí žiadne zmeny. Slezina nie je zväčšená. Osmotická rezistencia erytrocytov a ich dĺžka života sú normálne. Punkčná biopsia vo všetkých formách (okrem Dubin-Johnsonovho syndrómu) neodhalí žiadne zmeny.
Liečba hyperbilirubinémie
Pacienti spravidla nepotrebujú špeciálnu liečbu, iba v období zvýšenej žltačky sa im predpisuje jemná diéta č. 5, vitamínová terapia a choleretiká. Je zakázané konzumovať alkoholické nápoje, korenené a mastné jedlá a neodporúča sa fyzické preťaženie.
Hyperbilirubinémia v klasifikácii ICD:
Online konzultácia s lekárom
špecializácia: Gastroenterológ
Christina: 13.02.2016
Ahoj. FGDS a FCS diagnostikovali nasledovné: erozívna gastropatia, kolonizácia žalúdočnej sliznice pri ureázovom teste H. pylori (+++), atónia hrubého čreva. Mám obavy z riedkej stolice, bolesti brucha, plynatosti. Pôjdem ku gastroenterológovi, ale nie skoro, je to všetko vážne?
Liečba hyperbilirubinémie závisí predovšetkým od jej patogenetického variantu, symptómov a mala by byť zameraná na liečbu základného ochorenia, ktoré spôsobilo symptómy hyperbilirubinémie. Pacienti s príznakmi hyperbilirubinémie sú okamžite hospitalizovaní s cieľom definitívneho objasnenia diagnózy a vykonania aktívnej liečby. Výnimku z tohto pravidla tvoria pacienti s Gilbertovým syndrómom s hyperbilirubinémiou, u ktorých nie je potrebné hyperbilirubinémiu špecificky znižovať. U týchto pacientov sa hlavný dôraz kladie na prevenciu symptómov ochorenia pečene, ako aj na zníženie fyzického a neuropsychického stresu. Na liečbu hyperbilirubinémie sa odporúča jesť 4 plnohodnotné jedlá denne a 1-2 krát ročne mesačne kúry choleretického čaju.
Všetkým ostatným pacientom s hyperbilirubinémiou je predpísaná diéta č. 5, ktorá obmedzuje tuky, ale obsahuje sacharidy, bielkoviny a vitamíny v dostatočnom množstve. Pitie veľkého množstva vody je prospešné, najmä minerálnych vôd („Borjomi“, „Essentuki“ č. 4, č. 17 atď.). Pri liečbe hyperbilirubinémie sa má jedlo prijímať aspoň 5 až 6-krát denne.
Hyperbilirubinémia - liečba na klinike
Režim pacientov s hyperbilirubinémiou by mal byť lôžkový alebo pololôžkový. Toxický účinok vysokých koncentrácií bilirubínu pri hyperbilirubinémii možno znížiť zaradením antioxidačných liečiv (tokoferol, askorbát, cystamín, ionol atď.) do komplexu medikamentóznej liečby symptómov hyperbilirubinémie. Pri ťažkých formách hyperbilirubinémie sa na liečbu symptómov odporúča intravenózna glukóza, niekedy v kombinácii so subkutánnymi injekciami inzulínu; gemodéza.
Na prevenciu a liečbu príznakov hemoragického syndrómu sa podáva vitamín K, vikasol, kyselina askorbová, vitamíny B a chlorid vápenatý. Pri príznakoch parenchýmovej a intrahepatálnej hyperbilirubinémie spôsobenej imunozápalovým procesom sa podáva relatívne krátky priebeh liečby glukokortikosteroidmi (12–30 dní) v malých dávkach (30 mg/deň).
Pri absencii symptómov mechanickej hyperbilirubinémie môžu byť na liečbu predpísané choleretické látky (holosas atď.) A v prítomnosti infekcie v žlčových cestách môžu byť predpísané antibiotiká na liečbu hyperbilirubinémie. Sekréciu žlče možno zlepšiť duodenálnou intubáciou. Takýto príznak, ako je bolestivé a pretrvávajúce svrbenie kože u pacientov s cholestatickou žltačkou, sa zmierňuje liečbou teplými kúpeľmi s prídavkom octu, sódy, kyseliny karbolovej; potieranie slabým roztokom kyseliny karbolovej alebo gáfrového alkoholu. Na ten istý účel môžu byť vnútorne predpísané brómové prípravky, atropín a pilokarpín.
Koncentráciu žlčových kyselín v krvi s príznakmi hyperbilirubinémie možno pokúsiť znížiť ovplyvnením mechanizmu ich pečeňovo-črevnej cirkulácie. Na to sa pacientom predpisujú lieky viažuce žlčové kyseliny v črevách - cholestyramín 12 - 16 g denne, bilignín 5 - 10 g (1 - 2 čajové lyžičky) 3x denne 30 - 40 minút pred jedlom, zapiť vodou. Liečba pacientov s obštrukčnou žltačkou je zvyčajne chirurgická.
Gilbertov syndróm pri liečbe symptómov hyperbilirubinémie
Medzi enzymatickými hyperbilirubinémiami je najbežnejší Gilbertov syndróm (ochorenie) a priľahlý Calqueov syndróm (posthepatitídny variant Gilbertovho syndrómu). Tento syndróm (ochorenie) s príznakmi hyperbilirubinémie sa vyskytuje častejšie u mužov v druhej a tretej dekáde života. Vyznačuje sa príznakmi: periodické zvyšovanie obsahu nekonjugovaného plazmatického bilirubínu na 85 - 140 µmol/l a vo väčšine prípadov sa prvýkrát objavuje pri akútnych ochoreniach rôzneho charakteru (akútna vírusová hepatitída, infekčná mononukleóza, toxické poškodenie pečene rôznej etiológie, malária atď.), ako aj po výraznom fyzickom alebo emocionálnom strese, podchladení, úraze, operácii atď.
Symptómy hyperbilirubinémie v dôsledku zápalového (hepatitída, cirhóza) alebo toxického (chemická otrava, lieková intolerancia atď.) hepatocelulárneho poškodenia sa nazýva pečeňové (hepatocelulárne) alebo parenchymálne. Poškodené hepatocyty nie sú schopné úplne zachytiť bilirubín z krvi, naviazať sa na kyselinu glukurónovú a uvoľniť ju do žlčových ciest a vyžadujú liečbu.
V dôsledku toho sa bez liečby zvyšuje obsah nekonjugovaného (nepriameho) bilirubínu v krvnom sére. Okrem toho sa pri príznakoch dystrofie pečeňových buniek pozoruje reverzná difúzia konjugovaného (priameho) bilirubínu zo žlčových kanálikov do krvných kapilár. Tento patologický mechanizmus spôsobuje zvýšenie hladiny konjugovaného (priameho) bilirubínu v krvnom sére, ako aj príznaky hyperbilirubinúrie a zníženie vylučovania stercobilínu stolicou.
Celkovo sa pri poškodení buniek pečeňového parenchýmu môže obsah nekonjugovaného a konjugovaného bilirubínu v krvnom sére zvýšiť 4–10 krát alebo viac. Pri parenchýmových léziách pečene sa schopnosť pečeňových buniek zachytávať žlčové kyseliny z krvi prudko znižuje, v dôsledku čoho sa hromadia v krvi a vylučujú sa močom.
Hyperbilirubinémia - príznaky ochorenia
Vývoj symptómov hyperbilirubinémie
Symptómy hyperbilirubinémie sa vyskytujú pri zvýšenej tvorbe bilirubínu, ako aj pri poruche jeho transportu do pečeňových buniek a vylučovaní týmito bunkami, alebo pri poruche väzbových procesov voľného bilirubínu (glukuronidácia, sulfurizácia a pod.). Voľný (nekonjugovaný) bilirubín pri hyperbilirubinémii je zle rozpustný a toxický; neutralizuje sa v pečeni tvorbou rozpustného diglukuronidu - párovej zlúčeniny bilirubínu s kyselinou glukurónovou (konjugovaný, alebo priamy bilirubín).
Vysoké koncentrácie bilirubínu s príznakmi hyperbilirubinémie inhibujú procesy oxidatívnej fosforylácie a znižujú spotrebu kyslíka, čo vedie k poškodeniu tkaniva a potrebe liečby. Toxický účinok vysokých koncentrácií bilirubínu sa prejavuje príznakmi poškodenia centrálneho nervového systému, výskytom ložísk nekrózy v parenchýmových orgánoch, potlačením bunkovej imunitnej odpovede, rozvojom anémie v dôsledku hemolýzy červených krviniek atď. .
Symptómy hyperbilirubinémie v dôsledku zvýšenej tvorby bilirubínu sa pozorujú pri nadmernej hemolýze (napríklad pri hemolytickej anémii počas hemolytickej krízy, rozsiahlych krvácaní, srdcových záchvatoch, lobárnej pneumónii). Táto forma hyperbilirubinémie sa nazýva suprahepatická alebo hemolytická hyperbilirubinémia. Ak spôsobuje príznaky žltačky, potom druhá má podobné názvy.
| Patogenetické varianty žltačky | Farbenie kože | Svrbivá pokožka | Krvný bilirubín | Urobilínový moč | Bilirubín v moči | Stercobilin |
|
| konjugovaný | nekonjugované |
||||||
| 1. Suprahepatálna (hemolytická) | Bledožltá s citrónovým nádychom | Neprítomný | |||||
| 2. Konštitučné (enzymatické) | Neprítomný | ||||||
| 3. Hepatocelulárny (parenchymálny) | Oranžová, žiarivo žltá | Nestabilný, ľahký | |||||
| 4. Cholestatický | |||||||
| 4.1. Intrahepatálna (parenchýmová so syndrómom cholestázy) | Červenkasto-zelenkastá | Neustále mučivé | |||||
| 4.2. Subhepatálna (mechanická, obštrukčná) | Tmavo sivozelenkastá (zemitá) blednúca do čiernej | Neustále mučivé | |||||
Etapy hemolýzy hyperbilirubinémie
V počiatočnom štádiu hemolýzy nemusia byť žiadne príznaky hyperbilirubinémie, pretože pečeň je schopná metabolizovať a vylučovať bilirubín do žlče v množstve, ktoré je 3 až 4-krát väčšie ako jeho produkcia za fyziologických podmienok. Prehepatálna (hemolytická) hyperbilirubinémia sa vyvíja, keď je vyčerpaná rezervná kapacita pečene. Pri strednej hemolýze sú príznaky hyperbilirubinémie spôsobené hlavne nekonjugovaným bilirubínom a pri masívnej hemolýze - nekonjugovaným a konjugovaným bilirubínom. Ten môže spôsobiť príznaky hyperbilirubinúrie. Nekonjugovaný bilirubín neprechádza cez filter zdravých obličiek a neobjavuje sa v moči.
Hyperbilirubinémia spôsobená genetickými defektmi pečeňových enzýmov podieľajúcich sa na eliminácii z plazmy a glukuronidácii voľného bilirubínu sa nazýva enzymopatická (konštitučná). Väčšinou prebiehajú bez príznakov poškodenia pečene a hemolýzy, nie sú sprevádzané stratou schopnosti pracovať a pri adekvátnej liečbe nekončia smrťou.
Pre cenovú ponuku: Delyagin V.M., Urazbagambetov A.U. Lekárska podpora pre pacientov s familiárnou benígnou hyperbilirubinémiou // RMZh. 2008. Číslo 18. S. 1194
Úvod Familiárna benígna hyperbilirubinémia (idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémia, benígna hyperbilirubinémia, pigmentová hepatóza) je skupina ochorení bez výraznejších zmien v štruktúre a funkcii pečene a bez zjavných známok hemolýzy a cholestázy, spôsobená poruchou metabolizmu bilirubínu (E 80 podľa ICD-10), ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou alebo intermitentnou žltačkou. Idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémia predstavuje veľkú skupinu stavov, ktorých vývoj je spôsobený porušením intracelulárneho transportu bilirubínu. Neexistujú žiadne známky hemolýzy alebo ochorenia pečene. Väčšina z nich (najdôležitejšou výnimkou je Criglerov-Najjarov syndróm) je benígna. Tieto hyperbilirubinémie sa vyskytujú v dôsledku nepriameho aj priameho bilirubínu.
Familiárna benígna hyperbilirubinémia (idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémia, benígna hyperbilirubinémia, pigmentová hepatóza) je skupina ochorení bez výraznejších zmien v štruktúre a funkcii pečene a bez zjavných známok hemolýzy a cholestázy, spôsobená poruchou metabolizmu bilirubínu (E 80 podľa na ICD-10), ktorá sa prejavuje ako pretrvávajúca alebo intermitentná žltačka. Idiopatická nehemolytická hyperbilirubinémia predstavuje veľkú skupinu stavov, ktorých vývoj je spôsobený porušením intracelulárneho transportu bilirubínu. Neexistujú žiadne známky hemolýzy alebo ochorenia pečene. Väčšina z nich (najdôležitejšou výnimkou je Criglerov-Najjarov syndróm) je benígna. Tieto hyperbilirubinémie sa vyskytujú v dôsledku nepriameho aj priameho bilirubínu.
Nepriame (nekonjugované) hyperbilirubinémie zahŕňajú Gilbertov syndróm (E 80.4), Criglerov-Najjarov syndróm (E 80.5), Driscolov syndróm a primárnu familiárnu hyperbilirubinémiu. Priame (konjugované) hyperbilirubinémie zahŕňajú Dabin-Jonesov a Rotorov syndróm.
Najčastejším stavom v tejto skupine ochorení je Gilbertov syndróm (GS). GS sa pozoruje u 3 – 7 % Európanov, 3 % Ázijcov a 36 % Afričanov. Medzi nositeľmi vlastnosti je 2-7 krát viac mužov ako žien. Napriek rozšírenej prevalencii GS v populácii sa tento syndróm nie vždy berie do úvahy pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky (DD) žltačky a ak sa zistí, vyvstáva veľa otázok týkajúcich sa stanovenia lekárskej taktiky.
GS sa dedí autozomálne recesívnym (a/r) spôsobom a je charakterizovaný intermitentnou žltačkou bez známok hemolýzy alebo ochorenia pečene. Hyperbili-rubinémia je mierna (nie vyššia ako 6 mg%, vo väčšine - menej ako 3 mg%), mení sa podľa dňa v týždni, ročného obdobia, prítomnosti alebo neprítomnosti dehydratácie, hladovania, fyzickej aktivity, interkurentných ochorení, menštruácie. Často nie je možné nájsť vysvetlenie pre výskyt žltačky. Epizódy žltačky končia samy. Zvýšenie bilirubínu nie je pozorované u viac ako 1/3 génových nosičov.
Patogenéza
Nekonjugovaná hyperbilirubinémia pri GS je spôsobená znížením aktivity enzýmov systému bilirubín-uridíndifosfátglukoronyltransferázy (BUDGT). BUDGT sa nachádza v endoplazmatickom retikule hepatocytov a premieňa bilirubín na bilirubín monoglukuronid a diglukohydrid. BUDGT je len jednou z izoforiem uridín glukoronyl transferáz (UGT), zodpovedných za konjugáciu hormónov, neurotransmiterov, karcinogénov a mnohých ďalších zlúčenín.
Gén uridín glukoronyl transferázy sa nachádza na chromozóme 2 a obsahuje 5 exónov. Exóny 2–5 sú konštantnými zložkami všetkých izoforiem UGT. Exón 1 kóduje špecifické oblasti enzýmu a má bázu TATAA. Exóny 1a a 1d kódujú oblasti BUDGT 1A1 a BUDGT 1A2. BUDGT 1A1 je zodpovedný za úplnú konjugáciu bilirubínu. Metabolický význam BUDGT 1A2 je malý. Expresia BUDGT 1A1 závisí od promótora v polohe 5'. Narušenie glukuronidácie bilirubínu teda závisí od mutácie v exóne 1A, jeho promótore alebo v spoločnom exóne. Mutácia v exóne pozostáva z objavenia sa dvoch dodatočných báz (TA). Pridanie nových báz k predchádzajúcej TATAA narúša interakciu s transkripčným faktorom IID a expresia BUDGT klesá o 30 %. V homozygotných prípadoch prevažuje bilirubín monoglukuronid nad diglukoronidom v žlči.
Ďalšie mutácie boli opísané v oblasti promótora (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). U nosičov týchto mutácií koncentrácia bilirubínu v krvi výrazne prekračuje normálne hodnoty.
Stupeň hyperbilirubinémie a klinické prejavy GS závisia nielen od poklesu aktivity BUDGT, ale aj od pridružených faktorov: latentná hemolýza, porucha intrahepatálneho transportu. Napríklad veľa ľudí s defektom TATAA nemá nekonjugovanú hyperbilirubinémiu, rovnako ako pacienti s granulomatóznym ochorením pečene a zníženou aktivitou BUDGT.
Klinický obraz
Klinický obraz GS je variabilný. Syndróm je často spojený s generalizovanou dyspláziou spojivového tkaniva typu Marfanovho alebo Ehlersovho-Danlosovho syndrómu. U dojčiat, ktoré sú homozygotné pre GS a sú dojčené, je novorodenecká žltačka výraznejšia a trvá dlhšie ako u detí bez GS. Typicky sa GS deteguje počas puberty. Prejavujúci sa ikterus je zjavne vyvolaný ďalšou inhibíciou glukuronidácie bilirubínu pohlavnými hormónmi. Vo vyššom veku sa GS zisťuje v období interkurentných ochorení. V tomto prípade je potrebné vykonať DD s posthepatálnou hyperbilirubinémiou. Spýtať sa pacienta na žltačku u príbuzných môže pomôcť pri stanovení diagnózy.
Mnohí pacienti sú emocionálni a zaznamenávajú precitlivenosť kože. Počas vyšetrenia sa odhalí stredne závažná žltačka (zvyčajne ikterická skléra na pozadí matnej ikterickej kože, najmä tváre). Niekedy sa pozoruje čiastočné zafarbenie nasolabiálneho trojuholníka, dlaní, podpazušia a chodidiel. Žltačka sa zvyšuje s dehydratáciou, pôstom, infekciou (vrátane vírusovej), pitím alkoholu, ťažkou fyzickou a duševnou prácou a stresom. Popisujú plamenné a pigmentové névy, pigmentáciu viečok, astenický syndróm (depresia, neschopnosť sústrediť sa, zvýšená únava, slabosť, zlý spánok a pod.). Veľmi často sa pacienti sťažujú na bolesť brucha. Abdominálny syndróm je často multifaktoriálny a často sa spája s celkovou úzkosťou. Neexistuje žiadna korelácia medzi prítomnosťou alebo závažnosťou brušného syndrómu a stupňom hyperbilirubinémie. U 50 % pacientov je diagnostikovaná latentná hemolýza (riziková skupina pre cholelitiázu!) (obr. 1). Podľa našich skúseností sa u takýchto pacientov môžu žlčové kamene tvoriť veľmi rýchlo.
Veľkosti pečene a sleziny zostávajú spravidla normálne. Neexistuje žiadna bilirubinúria. Štúdium pečeňových enzýmov nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu, aj keď v zriedkavých prípadoch bolo opísané zvýšenie sérovej alkalickej fosfatázy. Podobne ako u iných typov benígnej hyperbilirubinémie je histologická štruktúra pečene blízka normálu. Príznaky dysproteinózy a nekrózy pečeňových buniek sa zvyčajne nezistia. Ale okolo terminálnych pečeňových venul sa deteguje nahromadenie pigmentu podobného lipofuscínu.
Laboratórna a diferenciálna diagnostika Gilbertovho syndrómu
Laboratórna diagnostika GS je založená na biochemických štúdiách. Genetické štúdie sú drahé a nie sú široko dostupné.
Test nalačno. Prudké obmedzenie energetickej hodnoty potravy na 48 hodín spôsobuje zvýšenie hladiny nekonjugovaného bilirubínu. Počas 48 hodín pacient prijíma potravu s energetickou hodnotou 400 kcal/deň. V deň začiatku testu, ráno nalačno a o dva dni neskôr, sa stanoví sérový bilirubín. Keď stúpne o 50-100%, test sa považuje za pozitívny. Do 24 hodín po obnovení normálnej výživy sa hladiny nekonjugovaného bilirubínu vrátia do normálu. Príčiny zvýšenia koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu počas hladovania ešte neboli stanovené. Koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu počas hladovania sa tiež zvyšuje u pacientov s hemolytickou anémiou alebo ochorením pečene, ale stupeň zvýšenia je oveľa menší. Zvýšenie koncentrácie bilirubínu sa pozoruje aj pri normálnej kalorickej strave, ale s obmedzeným množstvom tuku. Po užití tuku sa koncentrácia bilirubínu rýchlo vráti do normálu. V moderných podmienkach sa test nalačno používa len zriedka.
Kyselina nikotínová v dávke 50 mg pri intravenóznom podaní počas nasledujúcich 3 hodín vedie k 2-3-násobnému zvýšeniu koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu. Mechanizmus účinku je redukovaný na osmotickú deštrukciu erytrocytov, zvýšenú tvorbu bilirubínu v slezine, reverzibilnú inhibíciu BUDGT. Špecifickosť vzorky nie je dostatočne vysoká. Podobná reakcia sa môže vyskytnúť pri hemolytickej anémii a ochoreniach pečene.
Fenobarbital a iné induktory BUDGT normalizujú koncentrácie bilirubínu v plazme.
Tenkovrstvová chromatografia nám umožňuje zistiť zvýšenie koncentrácie monoglukuronidu bilirubínu v porovnaní s diglukoronidom, čo je charakteristické pre SG.
Klírens liečiv stanovený bromosulfoftaleínovým testom a indocyanínovej zelene je znížený.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými variantmi familiárnej hyperbilirubinémie (tabuľka 1).
Criglerov-Najjarov syndróm = familiárna nehemolytická žltačka novorodencov. Prvýkrát opísaný v roku 1952. Niektorí veria, že syndróm Krieg-le-ra-Nayar je variantom závažnejších mutácií v rovnakom segmente TATAA ako v SG. To vysvetľuje stredné koncentrácie bilirubínu u príbuzných pacientov s Crigler-Najjarovým syndrómom. Existujú dve geneticky heterogénne formy ochorenia.
Pri prvej forme sa syndróm dedí a/r. Vzhľadom na takmer úplnú absenciu BUDGT. Intenzívny, často kernikterus je spôsobený 20-30-násobným zvýšením nepriameho bilirubínu v krvnom sére. Rozvíja sa v prvých hodinách a dňoch života dieťaťa. Do popredia vystupujú príznaky poškodenia centrálneho nervového systému: svalová hypotónia, nystagmus, opistotonus, atetóza, tonické a klonické kŕče, retardácia fyzického a duševného vývoja. Hematologické parametre zostávajú v normálnych medziach. Neexistuje žiadna bi-rubinúria, počet urobilínových teliesok v moči a výkaloch je malý. S použitím fenobarbitalu alebo glutetimidu, induktorov mikrozomálnych enzýmov, nedochádza k úspechu. Pacienti zriedka prežívajú dlhšie ako 1,5 roka.
Pri druhej forme sa syndróm dedí a/d. BUDGT je prítomný, hoci aktivita enzýmu je výrazne znížená. Intenzita žltačky je menej výrazná. Kernicterus sa nevyvíja. Účinok fototerapie a induktorov mikrozomálnych enzýmov je dobrý. Hladina nepriamej frakcie sérového bilirubínu sa zvyšuje 5-20 krát. Žlč je zafarbená a vo výkaloch sa zistí veľké množstvo urobilinogénu. Pacienti sa dožívajú až 50 rokov a viac, no z dlhodobého hľadiska, najmä pri neskorej liečbe, je častá hluchota, choreatetóza, neuromuskulárne a osobnostné abnormality a hypoplázia zubov.
Driscollov syndróm je familiárna forma prechodnej hyperbilirubinémie novorodencov v dôsledku steroidných teliesok v materskej plazme, ktoré blokujú konjugáciu bilirubínu. U niektorých dojčených detí je známy súvisiaci (ale nie rodinný) stav, ktorý môže obsahovať nešpecifikovaný faktor, ktorý interferuje s glukuronidáciou bilirubínu.
Dubinov-Johnsonov syndróm. Popísané v roku 1954. Prenáša a/r. Prejavuje sa ako chronická nehemolytická žltačka so zvýšením hladiny konjugovaného bilirubínu v krvnom sére. Často začína počas puberty, ale môže začať v akomkoľvek veku. Žltačka je chronická alebo intermitentná, obsah bilirubínu nepresahuje 0,06 g/l. Exacerbácia žltačky sa prejavuje bolesťou v pravom hypochondriu, všeobecnou slabosťou a pozoruje sa pri akumulácii infekcií. Počas remisie žltačka takmer úplne zmizne. Pečeň je stredne zväčšená a má hustú konzistenciu. V polovici všetkých prípadov je slezina hmatateľná. Aktivita sérových enzýmov a pečeňové testy zostávajú normálne. Žlčové pigmenty sa nachádzajú v moči. Neexistujú žiadne známky hemolýzy. Brómsulfaleínový test bol zmenený. Keď sa predpíše bromsulfaleín, jeho obsah v krvi rýchlo klesne, aby sa potom opäť zvýšil; v 90. a 120. minúte koncentrácia prevyšuje koncentráciu v 45. minúte, to znamená, že k normálnemu príjmu farbiva dochádza s ťažkosťami pri uvoľňovaní z pečeňových buniek. Definitívnu diagnózu možno stanoviť punkčnou biopsiou, ktorá odhalí ukladanie hrubozrnného pigmentu podobného melanínu tmavohnedej farby v pečeňových bunkách. Pri laparoskopii je pečeň zelenohnedá, žlčník je nezmenený.
Variantom Dubin-Johnsonovho syndrómu (alebo nezávislou entitou?) je Burkov syndróm. Odhalí aj lipochromickú hepatózu, ale BEZ žltačky, aj keď s výraznou hepatosplenomegáliou.
Rotorový syndróm bol popísaný v roku 1948. Prenáša ho a/r. Vyskytuje sa pri prevažujúcom zvýšení hladiny konjugovaného bilirubínu v krvnom sére s normálnym histologickým obrazom pečene. Ochorenie prebieha ako dlhotrvajúca žltačka s miernym zvýšením konjugovaného bilirubínu s normálnymi pečeňovými testami a dobrým kontrastom žlčníka pri cholecystografii. DD s Dubin-Johnsonovým syndrómom sa vykonáva na základe biopsie ihlou, pretože pri Rotorovom syndróme sa tmavý pigment nikdy nezistí v pečeňových bunkách.
Spolu s týmito syndrómami sa DD Gilles-bertovho syndrómu uskutočňuje so všeobecným syndrómom žltačky vrátane hemolýzy, hematómov, akútnych a chronických ochorení pečene, rabdomyolýzy, neúčinnej erytropoézy a vedľajších účinkov liekov.
Liečba Gilbertovho syndrómu
Pacient by mal byť informovaný, že GS je benígna hyperbilirubinémia, priemerná dĺžka života sa nelíši od bežnej populácie. Môže sa však vyskytnúť cholelitiáza alebo vyššie uvedené somatické a psychosomatické poruchy, čo si vyžaduje úpravu režimu a v niektorých prípadoch aj medikamentóznu intervenciu.
Hospitalizácia nie je potrebná pri nekomplikovaných prípadoch. Očkovací kalendár sa nemení. Fyzická aktivita by mala byť normálna. V jedení by ste si nemali robiť dlhé prestávky. Obmedzenie tekutín je nepriaznivé.
Fenobarbital alebo glutetemid indukujú aktivitu BUDGT a môžu byť použité v krátkych kurzoch v nepriaznivých situáciách.
Vzhľadom na to, že pri GS spolu s biochemickými poruchami trpí vychytávanie molekúl hepatocytmi a transport v bunke a existuje riziko cholelitiázy, použili sme liek LIV.52K u 15 našich pacientov.
LIV.52K je široko používaný v gastroenterológii a hepatológii, v pediatrii (u detí nad 2 roky 10-20 kvapiek 2-krát denne) pri chronickej a akútnej hepatitíde, dysfunkcii žlčových ciest a mnohých iných ochoreniach. LIV.52K je kombinovaný rastlinný prípravok. Liečivo je dostupné v tabletách a kvapkách, je ľahko tolerované deťmi, má hepatoprotektívne, antitoxické, protizápalové, choleretické, antioxidačné a antianorektické účinky. Hepatoprotektívny účinok LIV.52K je spôsobený antioxidačnými a membránovo stabilizačnými vlastnosťami jeho zložiek. LIV.52K stimuluje biosyntézu proteínov a fosfolipidov, podporuje obnovu hepatocytov, znižuje degeneratívne, tukové a fibrotické zmeny a zvyšuje intracelulárny metabolizmus. Liečivo reguluje hladinu plazmatických bielkovín v krvi, normalizuje pomer albumín/globulín. Poskytuje normalizáciu hladiny plazmatických transamináz, cholesterolu, triglyceridov, znižuje prejavy dyslipidémie. Znižuje hladiny bilirubínu a alkalickej fosfatázy. Zvyšuje schopnosť pečene ukladať glykogén. Je veľmi cenné, že liek zlepšuje koloidné vlastnosti žlče, zabraňuje tvorbe žlčových kameňov a pomáha normalizovať kontraktilnú funkciu žlčníka.
S užívaním lieku sa celkový stav detí zlepšil. Chuť do jedla sa normalizovala, hyperestézia kože zmizla. Počas obdobia vírusových infekcií neboli zaznamenané žiadne poruchy metabolizmu bilirubínu. Počas niekoľkých nasledujúcich dní po začatí užívania LIV.52K bolesť v pravom hypochondriu zmizla. Podľa ultrazvukových štúdií zmizol fenomén kalu v žlčníku.
Povinné štúdie pre hyperbilirubinémiu:
- Všeobecná analýza krvi
Všeobecný test moču (dodatočne urobilinogén, žlčové pigmenty)
Biochemický krvný test: celkový bilirubín s frakciami, AST, ALT, ALP, GGTP, LDH;
Markery vírusovej hepatitídy (HbsAg, anti HCV, anti HGV)
Test stolice na stercobilín;
Test nalačno a/alebo
Test s fenobarbitalom a/alebo
Sekvenčná aplikácia testu nalačno a fenobarbitalu a/alebo
Test s kyselinou nikotínovou a/alebo
Test s cordiamínom;
Test s brómsulfaleínom;
Ultrazvuk brušných orgánov;
Orálna cholecystografia alebo intravenózna cholegrafia.
Ďalšie testy na hyperbilirubinémiu:
- Krvné retikulocyty
proteinograma;
koagulogram;
Coombsov test;
Fekálny urobilinogén;
Test s bengálskou ružou 13IJ;
Endosonografické štúdie hepatopankreatobiliárnej zóny;
CT vyšetrenie hepatopankreatobiliárnej zóny;
Biopsia punkcie pečene s histologickým vyšetrením biopsie;
Molekulárna diagnostika: Analýza DNA génu UDFGT (TUGT 1A1). Konzultácie s odborníkmi na hyperbilirubinémiu:
- hematológ;
špecialista na infekčné choroby;
chirurg;
Klinický genetik.
Diferenciálna diagnostika funkčnej hyperbilirubinémie
Ak sa u opravára zistí hyperbilirubinémia, je potrebné podrobne preštudovať anamnézu pacienta, objasniť prítomnosť syndrómu žltačky u blízkych príbuzných (zaťažená dedičnosť), venovať pozornosť času prvej epizódy žltačky, ak k nej došlo skôr (po narodení, puberte alebo predchádzajúcich ochoreniach), určiť závažnosť ikterického syndrómu a porúch celkového zdravia. Zároveň sa špecifikujú prekonané alebo existujúce ochorenia hepatopankreatobiliárnej zóny (akútna alebo chronická hepatitída, akalkulózna alebo kalkulózna cholecystitída, cholangitída, pankreatitída), vrodená alebo získaná hemolytická anémia, kontakt s toxickými látkami, najmä hepatotropnými jedmi (karbotetrachlorid, žltý fosfor mitotoxín) a epidemiologickú anamnézu (malária) a zlé návyky pacienta (alkohol, drogy).
Nekonjugovaná hyperbilirubinémia môže byť spôsobené nadmernou produkciou a dodaním takého množstva bilirubínu do pečene, ktoré presahuje jej schopnosť prijať a konjugovať ho, napríklad hemolýzou, neúčinnou erytropoézou, resorpciou hematómov a prítomnosťou umelých srdcových chlopní. V prvom rade treba oddeliť funkčnú nekonjugovanú hyperbilirubinémiu od dedičných alebo získaných hemolytických anémií. Hlavnými nosnými bodmi diferenciálnej diagnostiky sú anémia, splenomegália, retikulocytóza, zníženie osmotickej a mechanickej odolnosti erytrocytov, zmena ich morfológie, zvýšenie exkrécie urobilinogénov v telách a skrátenie životnosti erytrocytov. , stanovené pomocou rádioaktívnej značky, akumulácia hemosiderínu v hepatocytoch - nie sú typické pre PC. Na diagnostiku autoimunitnej hemolytickej anémie je dôležité identifikovať pozitívny priamy Coombsov test. Na vylúčenie Zieveho syndrómu pomáhajú náznaky zneužívania alkoholu a typický obraz alkoholického ochorenia pečene.
Konjugovaná hyperbilirubinémia treba oddeliť od chronickej intrahepatálnej (cirhóza pečene, hepatitída, primárna biliárna cirhóza, liekmi vyvolaná hepatitída) a extrahepatálnej (obštrukcia žlčových ciest v dôsledku choledocholitiázy, benígne striktúry, atrézia žlčových ciest, novotvary tráviaceho systému, sklerotizujúca cholangitída) cholestatickej žltačky. Berie sa do úvahy, že spolu s prevládajúcim zvýšením viazaného bilirubínu v krvnom sére sú cholestatické ochorenia charakterizované klinickými a laboratórnymi príznakmi cholestázy: svrbenie kože, vysoká aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP, žlčové kyseliny, hypercholesterolémia, hyper- β-lipoproteinémia. Samozrejme, obštrukčná žltačka spôsobená choledocholitiázou je vylúčená, berúc do úvahy prítomnosť bolesti, cholestatické, dyspeptické syndrómy, významné zvýšenie hladiny konjugovaného bilirubínu, prítomnosť cholelitiázy, detekciu porúch prechodu žlče cez duktálny systém vo forme rozšírenia spoločného žlčovodu a/alebo intrahepatálnych žlčových ciest. Zriedkavo je potrebné odlíšiť konjugovanú FG od Caroliho syndrómu (na pozadí cystickej dilatácie intrahepatálnych žlčových ciest). Diferenciálna diagnostika FH a chronických difúznych ochorení pečene, ako je chronická hepatitída a cirhóza, zvyčajne nie je náročná. Toto zohľadňuje prítomnosť cytolytických, autoimunitných, cholestatických, hepatodepresívnych, edematózno-ascitických syndrómov a/alebo markerov vírusovej hepatitídy B, C, D, G.
V prípade izolovanej hyperbilirubinémie je jej povaha objasnená: prevaha nepriamej (nekonjugovanej, voľnej) frakcie bilirubínu môže naznačovať Gilbertov, Meulengrachtov, Calqueho syndróm. V praxi nevzniká potreba stanovenia diagnózy Criglerovho-Nayjarovho syndrómu typu I a II u vojenského personálu, pretože tieto choroby debutujú u novorodencov. Ak prevažuje priama (konjugovaná, viazaná) frakcia bilirubínu, diagnostické vyhľadávanie sa vykonáva v smere Dubin-Johnsonov syndróm, Rotor (tabuľka 1.6).
Overenie diagnózy Gilbertovho syndrómu
1. Ak je hladina nepriameho bilirubínu nižšia ako 30 µmol/l, je opodstatnené použitie testu nalačno s xantinolnikotinátom a kyselinou nikotínovou. Súčasne zvýšenie hladiny bilirubínu o viac ako 1,5-násobok, najmä v dôsledku nekonjugovanej frakcie, naznačuje Gilbertov syndróm. Nižšie zvýšenia možno pozorovať aj u zdravých jedincov.
2. Uskutočnenie testu s bengálskou ružou, označenou 13IJ, došlo u prakticky zdravých ľudí k predĺženiu polčasu klírensu na priemerne 28 minút o 13 minút a čas maximálnej absorpcie je 56 minút oproti 25 minútam. normálne, ako aj spomalenie expresie farbiva – 4,2 hodiny oproti 1,5 hodinám, resp. Brómsulfaleínový test na FG nie je veľmi informatívny; považované za pozitívne, keď sa uvoľňovanie brómsulfaleínu zníži o 20 %.
3. Pri hyperbilirubinémii nad 30 µmol/l je optimálne použitie testov s fenobarbitalom a kordiamínom. Významný pokles alebo normalizácia hladín bilirubínu v krvi svedčí v prospech PC. V tomto prípade test s fenobarbitalom pomáha znížiť hladinu bilirubínu na 23,6 µmol/l. Pri diagnostike Gilbertovho syndrómu u vojenského personálu je vhodné použiť test s cordiamínom kvôli dostatočnej citlivosti testu a prítomnosti cordiamínu v štádiách lekárskej podpory.
4. V poslednej dobe pri diagnostike FG vr. Gilbertovho syndrómu sa považuje za vhodné použiť dva testy za sebou, keď sa najprv vykoná test s nízkokalorickou diétou a potom sa predpíše fenobarbitalový test. Test sa považuje za pozitívny, keď hladina bilirubínu klesne viac ako 3-krát oproti hodnotám stanoveným po teste s nízkokalorickou diétou.
5. V zložitých diferenciálno-diagnostických prípadoch sa vykonáva dynamické pozorovanie, genetické poradenstvo a biopsia pečene, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie hepatobioptických vzoriek. Pri Gilbertovom syndróme sa hepatobioptické vzorky vyznačujú normálnou štruktúrou častíc, absenciou zápalových zmien a nekróz, absenciou známok vývoja spojivového tkaniva a fibrotizácie, akumuláciou jemného zlatého a žltohnedého pigmentu v pečeňových bunkách pozdĺž žlčových kapilár a zriedkavo aktivácia Kupfferových buniek.
Overenie diagnózy Meulengracht syndróm, Kalka
Na overenie ochorenia je indikovaný test s fenobarbitalom alebo sekvenčné použitie dvoch testov: test s nízkokalorickou diétou a fenobarbitalový test.
Overenie diagnózy Dubin-Johnsonovho syndrómu
1. Test s brómsulfaleínom. Neskoré opakované zvýšenie koncentrácie brómsulfaleínu v krvi 2 hodiny po začiatku pozorovania.
2. Testujte s bengálskou ružou, označenou 13IJ. Pozoruje sa predĺženie polčasu vylučovania na 7 hodín.
3. orálna cholecystografia alebo intravenózna cholegrafia. Nedostatok kontrastu alebo neskoré a slabé plnenie žlčníka a žlčových ciest.
4. Vyšetrenie biopsie pečene. Akumulácia pigmentu v hepatocytoch vo forme amorfných granúl s priemerom 0,5 až 4 mikróny s obsahom lipofuecínu.
Overenie diagnózy Rotorovho syndrómu
1. Test s brómsulfaleínom. Zvýšená retencia farbiva v krvi 45 minút po začiatku pozorovania.
2. Vzorka s bengálskou ružou, s označením 131J. Dochádza k miernemu poklesu absorpcie a uvoľňovania liečiva.
3. orálna cholecystografia alebo intravenózna cholegrafia. Plnenie žlčníka je dosť. Žlčové cesty sa po intravenóznom podaní kontrastnej látky nenaplnia.
4. Vyšetrenie biopsie pečene. Nedostatok akumulácie lipofuscínu v hepatocytoch.
Nápadné zožltnutie kože, slizníc a očných sklér upozorní každého. Koniec koncov, takmer každý vie, že takéto príznaky naznačujú poruchy v pečeni. Takéto ochorenia môžu byť spôsobené mnohými faktormi a ich liečba sa vykonáva výlučne pod dohľadom lekára. K samotnému zožltnutiu kože dochádza pri zvýšení množstva bilirubínu v krvnom sére, lekári tento stav klasifikujú ako hyperbilirubinémiu. Povedzme si trochu podrobnejšie, čo je benígna hyperbilirubinémia, príznaky, jej liečba a príčiny.
Bilirubín je v podstate žlčový pigment, ktorý má žlto-červenú farbu. Táto látka sa vyrába z hemoglobínu erytrocytov, ktoré sa rozpadajú v dôsledku involutívnych zmien vo vnútri buniek sleziny, pečene, kostnej drene, ako aj vo vnútri spojivových tkanív orgánov.
Čo je to benígna hyperbilirubinémia?
Tento patologický stav je nezávislé ochorenie, ktoré sa prejavuje neustálou alebo periodickou žltačkou, pričom štruktúra a funkcie pečene zostávajú normálne a nedochádza k zvýšeniu hemolýzy a cholestázy.
Prečo sa vyskytuje benígna hyperbilirubinémia, aké sú dôvody jej vzhľadu?
Ako ukazuje prax, benígna hyperbilirubinémia je vo väčšine prípadov rodinnej povahy - prenášaná dominantným typom.
Posthepatitídová hyperbilirubinémia sa vyskytuje aj ako výsledok akútnej vírusovej hepatitídy. Príčiny benígnej hyperbilirubinémie možno pripísať infekčnej mononukleóze, pretože niekedy sa po nej pozoruje podobný stav.
Pri benígnej hyperbilirubinémii má pacient poruchy metabolizmu bilirubínu. Zvýšenie tejto látky v sére môže byť teda vysvetlené porušením vychytávania alebo prenosu voľného bilirubínu z plazmy do pečeňových buniek.
Podobný stav môže nastať aj pri narušení procesov väzby bilirubínu s kyselinou glukuropovou, čo sa vysvetľuje dočasným alebo trvalým nedostatkom enzýmu glukuronyl trapsferázy. Podobný mechanizmus hyperbilirubinémie je charakteristický pre syndrómy Crigler-Najjar, Gilbert, ako aj pre hyperbilirubinémiu po hepatitíde.
Príznaky benígnej hyperbilirubinémie
Tento stav je vo väčšine prípadov diagnostikovaný v dospievaní a môže trvať mnoho rokov, vrátane celého života. Najčastejšie toto ochorenie postihuje mužov. Klasickým prejavom benígnej hyperbilirubinémie je zožltnutie skléry a zodpovedajúce sfarbenie kože sa pozoruje len v ojedinelých prípadoch.
Tento prejav ochorenia je väčšinou intermitentný a len v ojedinelých prípadoch je trvalý.
Výskyt alebo zosilnenie žltačky môže byť vyvolané silnou únavou (nervovou alebo fyzickou), exacerbáciou infekčných lézií žlčových ciest a neznášanlivosťou liekov. Žltnutie môže byť spôsobené aj prechladnutím, rôznymi chirurgickými zákrokmi, požívaním alkoholu atď.
Súbežne s farbením skléry (kože) v charakteristických žltkastých tónoch má veľa pacientov pocit ťažkosti v oblasti pravého hypochondria. Môže ich trápiť aj množstvo dyspeptických symptómov, reprezentovaných nevoľnosťou, vracaním, nechutenstvom, poruchami stolice a zvýšenou tvorbou plynov v črevách.
Hyperbilirubinémia vedie k výskytu niektorých astenovegetatívnych porúch, menovite depresie, únavy a slabosti.
Počas vyšetrenia lekári v prvom rade venujú pozornosť matnej žltej koži a výraznej žltosti skléry. Niekedy zostáva farba kože úplne normálna. Pečeň môže byť palpovaná na okrajoch rebrového oblúka alebo sa nemusí cítiť vôbec. Niekedy sa orgán mierne zväčšuje, zatiaľ čo má mäkkú konzistenciu a samotná palpácia je bezbolestná.
Slezina s benígnou hyperbilirubinémiou zostáva nezväčšená. Jeho veľkosť sa môže meniť iba u pacientov s posthepatitídou formou tejto poruchy.
Ako sa upravuje benígna hyperbilirubinémia a aká je jej účinná liečba?
Počas remisie benígnej hyperbilirubinémie pečene sa pacientom zvyčajne predpisuje diéta č. 15 a pri exacerbácii sa odporúča dodržiavať liečebnú tabuľku č. 5 (diéta 5 podľa Pevznera).
Pri takomto zdravotnom probléme nie sú pacienti indikovaní na žiadnu špeciálnu liečbu. Nepotrebujú špeciálnu „pečeňovú“ terapiu. Užívanie multivitamínov a choleretických liekov bude prospešné. Pokiaľ ide o liečbu sanatórium-rezort, nie je indikovaná. A vykonávanie tepelných a elektrických postupov v oblasti pečene môže byť škodlivé.
V prípade vrodenej formy ochorenia, ako aj počas exacerbácií môžu lekári predpísať použitie sorbentov, napríklad Sorbovit-K.
Pri benígnej forme hyperbilirubinémie je prognóza úplne priaznivá. Pri tejto poruche zostávajú pacienti schopní pracovať, ale dôrazne sa im odporúča obmedziť fyzický a nervový stres.
Ľudová liečba benígnej hyperbilirubinémie s ľudovými prostriedkami
Choleretické zlúčeniny sa môžu použiť ako ľudové lieky na benígnu hyperbilirubinémiu. O vhodnosti ich použitia by bolo dobré poradiť sa so svojím lekárom.
Takže ako dobrý choleretikum môžete použiť takú bežnú bylinu, ako je lipkavec (pokyny, použitie lieku pred použitím je potrebné si osobne preštudovať z oficiálnej anotácie, ktorá je súčasťou balenia!). Budete potrebovať korene tejto rastliny. Očistite ich, osušte a dobre nasekajte. Polievkovú lyžicu výslednej suroviny nalejte do pohára studenej, vopred prevarenej vody. Nádobu s týmto produktom vložte do vriaceho vodného kúpeľa a nechajte pol hodiny. Potom liek lúhujte pätnásť minút. Vezmite precedený vývar jednu polievkovú lyžicu trikrát alebo štyrikrát denne.
Pozoruhodný efekt má aj kukuričný hodváb (vlastnosti, ktoré majú, sú v tomto prípade veľmi užitočné). Uvarte lyžicu drvených surovín s pohárom vriacej vody. Liečivo lúhujte hodinu, potom sceďte a v intervale troch hodín užívajte polievkovú lyžicu.