ОБТУРАТОРЫ (лат. obturare запирать, закупоривать) - протезы, предназначенные для закрытия дефектов твердого и мягкого неба.
При наличии дефекта (сообщения) между полостью рта и полостью носа, к-рый может быть врожденным или приобретенным (см. Нёбо), нарушается дыхание, речь становится гнусавой, невнятной (см. Гнусавость), при жевании и глотании пищи язык не находит опоры на небном своде, содержимое полости рта проникает в носоглотку.
Дефекты неба устраняются оперативным или ортопедическим путем. Больные пользуются О. в случаях, когда оперативное вмешательство не показано или после операции не достигнут желаемый результат, а также между повторными операциями. Протезы-обтураторы могут служить не только для закрытия дефектов неба, но и для замещения верхней челюсти, частично или полностью резецированной по поводу новообразования, после огнестрельного ранения и других повреждений. О. при необходимости могут быть дополнены недостающими искусственными зубами (см. Зубные протезы). О. применяются также для закрытия врожденных расщелин неба у детей в дооперацион-ном периоде.
Применяемые в практике О. для твердого неба подобны базисным пластинкам съемных зубных протезов. Обычно они прикрепляются к зубам посредством кламмеров или других приспособлений и покрывают края дефекта. Носовая полость при этом остается свободной.
О. для мягкого неба имеют более сложное устройство, т. к. они должны закрывать дефект небной занавески и изменять свое положение при сокращении мышц мягкого неба, достигая при этом задней стенки глотки.
При изготовлении О. пользуются пластмассами и другими материалами, применяемыми в зубопротезной технике.
Сведения о первых протезах-обтураторах относятся к 16 в. В 1575 г. франц. хирург А. Паре предложил закрывать дефект твердого неба золотой пластинкой, соединенной с куском губки, проникающей в носовую полость, и назвал такой протез обтуратором. В 1728 г. П. Фошар усовершенствовал обтуратор Паре, заменив губку подвижными «отростками» из слоновой кости, соединяющимися с небной пластинкой. Отростки вводили в носовую полость вертикально и при помощи винта перемещали в горизонтальное положение, благодаря чему удерживалась небная пластинка. Бурде (Bourdet) в 1796 г. создал О., прикреплявшийся к зубам проволочной лигатурой. В 19 в. в связи с появлением материалов, более удобных для обработки (каучука, резины, гуттаперчи), значительно расширились возможности изготовления О., соответствующих форме неба и краев дефекта.
Первый О. для мягкого неба был сконструирован Делабарром (De-labarre) в 1820 г. Он состоял из двух частей: небной пластинки с двумя ленточными кламмерами, к-рые удерживали ее на зубах, и обтурирующей части из мягкого каучука, укрепленной на пластинке, к-рая соединялась с небной пластинкой при помощи шарнира (рис. 1). Предложение Де-лабарра сделало возможным протезирование при врожденных расщелинах мягкого неба.
О. для мягкого неба с подвижным соединением частей были предложены также Кингсли (N. W. Kingsley, 1864), а впоследствии Шильтским (О. Schiltsky, 1885) и др. Обтуратор Шильтского представлял собой небную пластинку с довольно длинной, находящейся на ее заднем крае пружиной, на свободном конце к-рой была укреплена обтурирующая часть из мягкого каучука. Пружина обеспечивала значительную подвижность обтурирующей части и уменьшала нагрузку, падающую на мышцы мягкого неба.
Широкого применения О. с подвижным соединением частей не нашли, т. к. движения обтурирующей части не соответствовали скорости сокращения мягкого неба, мышцы неба неплотно придавливали обтурирующую часть к стенке глотки, вследствие чего гнусавый оттенок речи не устранялся; тонкие детали (пружины, шарниры, кольца) были непрочны, а мягкий каучук со временем терял свою эластичность.
В 1867 г. Сюрсеном (F.-W. Suersen) был изготовлен неэластичный О. для мягкого неба, к-рый применялся в случаях, когда мышцы мягкого неба не функционировали (были рубцово изменены) или отсутствовали. Обтурирующая часть протеза заполняла носоглотку, оставляя узкий проход для воздуха при дыхании. При сокращении мышц глоточного кольца проход для воздушной струи закрывался за счет образующегося на задней стенке глотки так наз. мышечного валика Пассавана, что создавало удовлетворительные условия для глотания и произнесения звуков речи. В последующем И. И. Хрущов (1884) предложил два О. такого типа: один жесткий, а другой с пневматическим баллоном из мягкого каучука, проникающим в носовую полость. Недостатком этих О. является их громоздкость, чрезмерно большая поверхность соприкосновения со слизистой оболочкой носоглотки. Однако принцип фиксации О. за счет его плотного прилегания к мышечному кольцу, образованному краями расщелины мягкого неба и мышцами глотки, был удачно использован Кейзом (С. S. Case), предложившим в 1902 г. бескламмерный О., получивший название «плавающего» (рис. 2).
В СССР этот О. был внедрен в практику 3. И. Часовской (1957, 1972) после значительного упрощения и улучшения методики его изготовления. Этот О. применяют для постоянного пользования при врожденной расщелине неба у детей,начиная с первых дней жизни.
Л. В. Ильиной-Маркосян в 1951 г. был предложен детский О. для постоянного пользования с 2,5-3 лет, прикрепляемый при помощи кламмеров или других приспособлений к имеющимся зубам. Он представляет собой небную пластинку из твердой пластмассы с эластичной небной занавеской, к-рая состоит из двух листков, соединенных металлической кнопкой (рис. 3). Нижний листок является непосредственным продолжением небной пластинки и покрывает расщелину задней трети твердого неба. Верхний листок покрывает расщелину мягкого неба со стороны носовой полости и при сокращении мышц мягкого неба и глотки доходит до ее задней стенки.
Этот О. может служить одновременно ортодонтическим аппаратом: к небной пластинке (базису) можно добавить искусственные зубы, различные приспособления для ее фиксации и активные ортодонтические элементы - отталкивающие рычаги, протракционные (выдвигающие) или рукообразные пружины, ре тракционные дуги и др. (см. Ортодонтические методы лечения).
Описанные детские О. применяются в комплексном лечении детей с врожденной расщелиной неба до проведения им оперативного лечения. Раннее применение О. облегчает питание, нормализует дыхание, помогает овладеть речью, создавая условия для правильного произнесения звуков речи.
Были предложены пластинки-обтураторы для новорожденных с расщелиной неба, к-рые применяют только во время вскармливания ребенка. Варнекрозе (К. Warnekrose, 1895) предложил небную пластинку из мягкого каучука, укрепленную посредством металлического стержня на целлулоидном диске, к-рый надевали на бутылочку с соской (рис. 4). Мартен (К. Martin, 1905) приспособил такую пластинку для кормления ребенка грудью, дополнив ее двумя пружинящими рычагами с оливами из мягкого каучука на свободных концах. Оливы вводили в полость носа (через ноздри) с целью фиксации небной пластинки во время акта сосания.
П. С. Пергамент (1938) применял резиновую пластинку с пневматическим баллоном, заполняющим полость дефекта; этот О. прикреплялся к резиновому полушару с отверстием для соска матери. Л. В. Ильиной-Маркосян (1951) была предложена обтурирующая пластинка из эластичной пластмассы для закрытия дефекта твердого и мягкого неба, к-рая прикрепляется к бутылочке посредством шелковой нити.
Недостаток пластинок-обтураторов заключается в том, что вне периода кормления ребенок остается без О. и полости рта и носа сообщаются между собой; это неблагоприятно сказывается на общем развитии ребенка, формировании зубных рядов и овладении им разговорной речью.
Правила пользования и ухода за обтуратором. После фиксации О. в полости рта наступает период адаптации, к-рый продолжается от нескольких часов до нескольких дней. В первое время О. вызывает повышенное слюноотделение, тошноту и другие неприятные ощущения; несмотря на это, следует пользоваться им постоянно, не снимая во время разговора и приема пищи. Постепенно неприятные явления проходят, заметно улучшается произношение, облегчается процесс жевания и глотания.
После еды О. надо промывать в чашке теплой водой с мылом, с помощью зубной щетки. На ночь его нужно снимать и хранить в закрытой чашке, предварительно промыв и вытерев насухо. Дети обязательно должны снимать О. на ночь. Если О. причиняет неудобства или боль, следует обратиться к врачу для коррекции О.
Библиография: Бетельман А. И. Ортопедическая стоматология, с. 381, М., 1965; Васильев М. Е. и др. Зубопротезная техника, с. 422, М., 1958; Иль и-на-Маркосян Л. В. Ортопедическое лечение детей при врожденных расщелинах неба, Стоматология, № 4, с. 61, 1958; Ч а с о в с к а я 3. И. Методика изготовления плавающего обтуратора, там же, № 2, с. 62, 1957; она же, Применение обтураторов при врожденных расщелинах неба, Д., 1972; D о г г а п- с e G. М. The operative story of cleft palate, Philadelphia, 1933.
Л. В. Ильина-Маркосян.
Недостатком большинства обтураторов с кламмерной фиксацией является перегрузка опорных зубов и задержка роста верхней челюсти, а недостатком обтураторов с присасывающей фиксацией – возникновение застойных явлений и гиперплазии слизистой оболочки, что может привести к озлокачествлению.
В1902 году американский зубной врачКез предложил конструкцию обтуратора, оригинальность которого заключалась в том, что он состоит только из обтурирующей части и не имеет фиксирующей. Он получил название плавающего обтуратора или «плавающего неба». Обтуратор удерживается благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. Второе его достоинство – легкость.
Обтуратор Кеза наиболее близок для достижения цели разобщения ротовой и носовой полостей, необходимого для создания в верхних дыхательных путях нормальных физиологических условий, способствующих развитию небно-глоточной мускулатуры. Несмотря на значительный положительный результат, обтуратор Кеза не получил широкого распространения по причине трудности получения оттиска. Методику получения оттиска пытались усовершенствовать множество специалистов (А.А.Лимберг, 1921; М.М.Ванкевич, 1923; Л.В..Ильина-Мяркосян, 1925,; Д.И. Центило, 1959 и д.р.). З.И.Часовская, предложила свою методику изготовления плавающего обтуратора при помощи S-образного шпателя и термопластического оттискного материала – стенс.
Для получения оттиска из стенса его размягчают в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик, приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение его проводят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их к свободному концу шпателя и ротовой части слепка. Извлекают слепок из расщелины смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника.
S
-образные
шпатели
и
полученные с их помощью слепки у больных
с врожденными расщелинами неба:
а – стандартный ротовой;
б – шпатель Файбушевича;
в – стенсовый валик на шпателе;
г – слепок для плавающего обтуратора при левосторонней расщелине.
Затем с оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют его в кювету. После затвердевания гипса размягчают оттискную массу и удаляют ее из кюветы. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают противоположную часть кюветы. После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят полимеризацию. Обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта. Края обтуратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья – тонкими. Края обтураторов уточняют с помощью парафина и пластмассы холодного отверждения.
а
-S-образная
металлическая пластинка с оттиском из
термопластической массы;
б, в, г – этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора
По данным З.И.Часовской, сроки замены обтураторов у детей могут значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку, часто достаточно подгонки и доформировки старого. К двухлетнему возрасту следует сделать обтуратор по новому оттиску, после двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует делать при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.
Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба
При наличии зубов на челюсти протезирование проводится съемным пластиночным протезом. Особенности протезирования больных этой группы определяются величиной дефекта. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в протезе. Можно воспользоваться телескопическими коронками, что значительно улуч-шает фиксацию протеза.
Если дефект образуется во время операции, то показано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет формировать протезное ложе и предупреждать образование рубцов по переходной складке. Для удержания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответственно которому в мягких тканях в последующем образуется борозда. Последняя и будет способствовать удержанию протеза.
Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяются малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или с
телескопическими коронками.
Большие боковые дефекты твердого неба сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. Для надежной фиксации протеза, нужно увеличивать количество спорно-удерживающих элементов.
Протезирование больных с дефектами мягкого неба
При дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими и спорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.
При дефектах мягкого неба, осложненных Рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской.
При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или спорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы (рис.13).
Рис.13. Обтуратор при дефекте мягкого неба
П часть
Способ изготовления обтуратора: с верхней челюсти снимают оттиск для изготовления фиксирующей части обтуратора. Она имеет пружинистый отросток, доходящий до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирующую часть, па отросток наслаивают отгаскную силиконовую массу высокой вязкости и фиксируют протез в полости рта на некоторое время. Затем корригируют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функционального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.
Протезирование больных с сочетанными дефектами твердого и
Мягкого неба
Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.
ВОПРОС 7
Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся отломках челюстей
Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.
При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфо-функциональные нарушения зубочелюстной системы определяются локализацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформации. Изменяется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, Напряжение мягких тканей приротовой области, асимметрия лица.
Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движения нижней чешости, соотношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.
Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нарушения. При вертикальном смещении отломков наблюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса. При горизонтальном смещении отломков образуется перекрестный прикус.
По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различают три группы больных:
1. Окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания.
2. Зубы смыкаются только боковыми поверхностями.
3. Полностью отсутствует смыкание зубов.
Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирур-гическими.
Наиболее целесообразным является хирургическое лечение путем открытой (кровавой) репозиции отломков с последующей их иммобилизацией. При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней применяются другие методы лечения.
В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида, профилактика ар-тро- и миопатий. Лечение пациентов с неправильно сросшимися переломами челюстей при полностью сохранившихся зубных рядах
При образовании переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида. Если межалъвеоляриая высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания зубов или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металло-керамическими или металлопластмассовыми протезами. У молодых пациентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов.
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемными протезами с двойным рядом зубов (рис.14). Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.
Лучше результаты дает применение цельнолитных дуговых или протезов
с литыми базисами.
Рис.14. Съемный протез с двойным рядом зубов
Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и
Частичной потерей зубов
Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитные мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовид-ными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном
направлении.
Перекрестный прикус устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми
Ответы на экзаменационные вопросы ______II часть____________
базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометрс. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.
6029 0
Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти заключается в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи, а также способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.
В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное (на операционном столе) и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.
В дальнейшем протезирование проводят после заживления раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным — через 3-4 мес и более после хирургического удаления опухоли. Проведения протезирования в отдаленные сроки без предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения, так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи лечения: разобщение раны от полости рта, создание условий для питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим психических переживаний больного. Аналогичные недостатки имеет 2 вариант лечения, если ему не предшествовало непосредственное протезирование.
Непосредственные протезы могут быть различными. В историческом плане их развитие происходило от сложного к более простому виду. Первая конструкция непосредственного резекционного протеза, предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединительными штифтами и общей системой ирригационных каналов для ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непосредственного восстановления анатомической формы удаленной части верхней челюсти такой протез оказался недостаточно пригодным для реализации на практике.
Попытка Д.А. Энтина решить эту задачу путем создания пневматического протеза также не увенчалась успехом. Практически пригодными оказались более простые конструкции, восстанавливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом степень подобия протеза анатомической форме лицевых костей достигается постепенно в процессе последующего протезирования. В день операции возможно использование нёбных пластинок с окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12-15 дней к нёбной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3-4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наиболее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для уменьшения массы протеза его изготавливают полым.
Существует способ изготовления обтуратора резекционного протеза верхней челюсти с использованием кюветы, при котором снимают оттиск дефекта верхней челюсти, получают модель, моделируют восковой шаблон обтуратора и осуществляют паковку и полимеризацию пластмассы в вертикальном направлении. Согласно изобретению модель из оттиска получают в кювете при горизонтальном размещении оттиска и после моделирования воскового шаблона изготавливают псевдоштамп модели обтуратора, уменьшенный на толщину воскового шаблона. Паковку и полимеризацию пластмассы проводят одновременно в горизонтальном и вертикальном направлениях. В результате получают штамп из гипса с одетым на него обтуратором с заданной толщиной стенок. После удаления штампа из гипса получают готовый обтуратор, который в дальнейшем жестко фиксируют к базису протеза (Патент РФ № 2183438).
Однако, при изготовлении вышеописанного протеза необходимо использование специальной кюветы, а части протеза, обтуратор и зубной протез изготавливают отдельно и затем жестко фиксируют с помощью клея, что значительно снижает прочностные характеристики протеза и в результате ограничивает сроки его применения; места скрепления обтуратора с протезом путем склеивания не отвечает требованиям исследований об адгезии патогенных микроорганизмов полости рта к съемным ортопедическим конструкциям.
Для решения данной проблемы на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО была предложена следующая конструкция: зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. Способ изготовления данного протеза заключается в получении оттиска дефекта верхней челюсти и протезного ложа, изготовлении по нему гипсовой модели, моделированиия воскового шаблона обтуратора и зубного протеза, паковки и полимеризации пластмассы. Обтуратор моделируют непосредственно на модели по оттиску, полученному в полости рта пациента путем выстилки позитивного отображения дефекта нёба восковой пластиной, имеющей толщину, соответствующую толщине будущего обтуратора, и при одновременном моделировании резецированного альвеолярного гребня. Затем проводят горизонтальную гипсовку восковой композиции в кювету, моделируют трапециевидные хвостовики для замещения воска на жесткую пластмассу. Полученный обтуратор обрабатывают и размещают на исходной модели, поверх него моделируют зубной протез с механическими элементами фиксации и постановкой зубов, и с покрытием линии склеивания базисом протеза таким образом, чтобы участок сопряжения половинок полого обтуратора расположился в толще базиса зубочелюстного протеза на глубину не менее 2 мм. Изготовленная конструкция проходит клинический этап примерки и выведения окклюзионных контактов. После этого восковой протез с обтуратором возвращают в лабораторию, где проводят его паковку в кювету с последующим замещением воска на пластмассу по классической технологии, при которой поднутрения и места соединения полого обтуратора с базисом зубочелюстного протеза замещаются пластмассой монолитно, что обеспечивает наименьшую адгезию патогенных микроорганизмов в процессе пользования протезом. Предложенный нами способ является оптимальным.
А.С. Арутюнов, А.Н. Седракян, А.А. Макаревич, Д.В. Кравцов, В.В. Газазян, А.П. Малькова
ГОУ ВПО «МГМСУ»
Рисунок 2.
Рисунок 3. неподвижного куска твердого каучука, расположенного в носоглотке. Разобщение ротовой и носовой частей глотки достигается благодаря сокращению m. constrictor pha-ryngis sup. Работа мышц мягкого нёба не принимается во внимание. Этот О. теперь не применяется.-3. Обтуратор Ш и л ь т-с к о г о (Schiltsky) состоит из полого внутри куска Мягкого каучука, расположенного в носоглотке и укрепленного спиральной пружиной к опорной пластинке на твер- .дом нёбе (рис. 3). Применяется при недостаточном мягком нёбе после операций, не дающих удлинения : кёба
(напр. после операции Лангенбека*--4. Обтуратор Варнекроса (Warr# J k)s) является упрощенной модификацией 1 -" _" г
Сюрсена и состоит из пластинки твердого Шучука, заполняющей просвет, остающийся в момент наибольшего сокращения мышц глотки и мягкого нёба (рис. 4). Обтурирующая пластинка при 
Рисунок 4. Обтураторы Варнекроса: а-для нео-перированной расщелины; б-при недостаточном небе после операции.
Неоперированных расщелинах соединяется с опорной пластинкой неподвижно или с помощью шарнира; при недостаточном нёбе после операции она соединяется с опорной пластинкой тонким золотым стержнем.-5. Обтуратор К е з a (Case; 1904) применяется только для неоперированных расщелин мягкого и твердого нёба. Он состоит из очень тонкой и легкой пластинки из черного каучука с краями, точно обхватывающими края расщелины (рис.5). 
Рисунок 5.
РИС. 6. О.удерживается только на краях расщелины и легко двигается-«плавает»-между обеими половинками мягкого нёба. От западения назад О. удерживается верхне-передней поверхностью валика Пассавана. Обтуратор Кеза является одним из самых простых и дешевых по технике изготовления и вместе с тем отличным в фнкц. отношении. 6. Обтуратор Шалит-Фреше лье а (Schalit, Froschels; 1928), названный авторами меат-О., применим при всех видах недостаточности мягкого нёба. Он состоит из куска твердого каучука, закрывающего со стороны носоглотки отверстия хоан и благодаря этому ограничивающего выход воздуха через носовую полость (рис. 6). В середине О. имеется постоянный канал для дыхания. Авторы утверждают, что для устранения гнусавости нет необходимости достигнуть полного разобщения между ротовым и носовым отделами глотки, а достаточно огра-
Рисунок 7.
Ничить до известного предела выход воздуха в сторону носовой полости.-7. О.-р о ж о к Варнекроса для кормл" ния новорожденных с расщелинами нёба с стоит из пластинки мягкого каучука, покг зающей альвеолярный отрос к и расщелину твердого и ъ^гкого нёба и соединенной металлическим рычагом и целлюлоидным кольцом с резиновым рожком (рис. 7).-8. Обтуратор Б р о ф и (Brophy) для кормления грудью новорожденных, имеющих расщелины нёба, состоит из пластинки мягкого каучука, прикрепленной к внеротовой ручке, за к-рую мать удерживает О. на месте во время кормления. О. должен применяться с первых дней после рождения.-Кроме ■описанных О. существует много других предложений, напр. О. Мартена, Делера, Бруг-гера, Герини, Брандта, Пиккерила и др. (Martin, Delair, Brugger, Guerini, Brandt, Pickerill). Пиккерил фиксирует О. мягкого нёба на шарнире к опорной пластинке на твердом нёбе, а для большей подвижности О. зацепляет его крючком за петлю, созданную путем сшивания друг с другом двух половин язычка мягкого нёба. Брандт пользовался резиновым воздушным баллоном. Лит.: Г о ф у н г Е., Основы протезного зубоврачевания, М.-Л., 1929; Г у з и к о в А., Зубоврачебная протезная техника, М.-Л., 1930; Окунь Ф., Модификации обтуратора системы Schiltsky"oro, Одонт. истомат.,1927,№2; FroschelsE.u.SchalitH., Obturatoren zur Beseitigung der Rhinolalia aperta, Wien. med.Wochenschr.,1928,№78,p.840;HandbuchderZahn-beilkunde, hrsg. v. Cb. Bruhn, A. Kantorowlcz u. C. Partsch, B. Ill, Miinchen, 1926; Pickerill H., Facial surgery, N. Y., 1924; S с h a 1 i t A., Uber einen neuen Obturator (Meat Obturator) zur Bekampfung des offenen Naselns bei Wolfsrachen, Ztschr. f. Stomato-1., B. XXVІ, 1928.А. Лимберг.